Séances ordinaires

De janvier 1986 à décembre 1996, 84 résections hépatiques majeures ont été réalisées sans clampage vasculaire. Il s'agissait de 57 hommes et 27 femmes avec un âge moyen de 58,2 ans. Les indications de résection ont été essentiellement des lésions malignes avec 60,7 % de métastases, 14,3 % de carcinomes hépato-cellulaires et 5,9 % de cholangiocarcinomes. Les autres indications étaient représentées par la pathologie bénigne : 4,8 % d'adénomes, 11,9 % d'angiomes et 1,2 % d'hyperplasies nodulaires. La technique chirurgicale utilisée associe l'utilisation d'un dissecteur ultrasonique avec l'ultrasonographie peropératoire. Les résections se répartissent en 56 hépatectomies droites, 10 hépatectomies droites élargies, 17 hépatectomies gauches et 1 hépatectomie centrale. Le foie était normal sauf dans 3 cas où il était de type cirrhotique. En postopératoire, les auteurs notent 3,5 % de mortalité (3 patients) et une morbidité de 11,2 %. 54,8 % des patients n'ont reçu aucune transfusion per ou postopératoire. Pour les autres patients, la moyenne de transfusion était de 1,5 unité. La durée moyenne d'intervention était de 286,23 min avec une hospitalisation moyenne de 15,8 jours. L'analyse de la fonction hépatique montre un retour à la normale de l'ensemble des fonctions à une semaine. Les auteurs concluent que les résections hépatiques majeures ne nécessitent pas obligatoirement un clampage vasculaire qui risque d'altérer l'avenir du parenchyme hépatique restant, surtout s'il s1agit d'un patient ayant reçu antérieurement une chimiothérapie.

L’anastomose œsophagienne au niveau du cou est grevée de deux principales complications, la sténose et la fistule, aux répercussions de gravité différente. Deux moyens de suture sont disponibles : l’anastomose manuelle ou mécanique. Le but de ce travail a été, à partir d’une étude rétrospective et d’une revue de la littérature, de comparer les résultats de ces deux techniques en d’en dégager les intérêts respectifs. Une étude rétrospective des anastomoses cervicales œsophagiennes par viscéro-synthèse dans le service a permis de colliger 104 patients. Il s’agissait de 88 hommes et 16 femmes d’âge moyen 58,6 ans (44 à 89). Cinq (4,8%) fistules ont été trouvées. Le traitement a été médical dans 3 cas et chirurgical dans 2 cas. La mortalité due à ces fistules a été de 2 cas . Douze (11,5%) sténoses ont été observées. Le calibre de la pince à anastomose était une PCEEA25 dans 9 cas (11,2%) et PCEEA28 dans 3 cas (13%). Le délai de survenue de la sténose a été de 218 jours (30j à 3 ans). Le traitement a été réalisé par dilatation avec un nombre moyen de séances de 2,4. Le laser n’a été utilisé qu’une seule fois. Ces résultats sont tout à fait comparables à ceux rapportés dans les autres séries de viscérosynthèse œsophagienne. Les sténoses ont été plus fréquentes après anastomose mécanique qu’après anastomose manuelle, le calibre de la pince à anastomose n’entrant pas en compte. Les fistules ont été plus fréquentes après anastomose manuelle en entraînant une lourde morbidité et mortalité. Au prix d’un risque augmenté de sténose anastomotique, la viscérosynthèse pour les anastomoses cervicales œsophagiennes permettrait de diminuer la fréquence des fistules anastomotiques.

La tomographie d’émission à positons (TEP) apparaît aujourd’hui comme une technique incontournable en oncologie. Associée aux autres techniques d’imagerie elle permet des bilans très précis dans la stadification initiale et dans les récurrences, mais aussi comme contrôle de l’efficacité des traitements. La détection peropératoire de tumeur, récidive ou ganglions a été jusqu’à présent utilisée en chirurgie thyroïdienne avec l’131I, en chirurgie osseuse avec des traceurs technéciés ou pour la recherche de ganglions sentinelles. Le but de ce travail est de montrer à partir de 2 cas cliniques que la détection peropératoire de tissus tumoraux est possible avec le fluor 18 (18FDG). Ces 2 interventions ont consisté à rechercher au cours d’une laparotomie "radio-guidée", une heure après injection de 150MBq, une récidive tumorale ou une tumeur primitive chez des patients multi-opérés. Une TEP préalable avait localisé les tumeurs dans la cavité abdomino-pelvienne. La nature de la tumeur primitive était un adénocarcinome de l’ovaire dans un cas et une tumeur carcinoïde digestive dans l’autre cas. La sonde ayant un système de spectrométrie réglable a été couplée avec un détecteur collimaté pour les hautes, moyennes et basses énergies. Dans les deux cas l’usage de la sonde au cours de la laparotomie a permis de détecter la zone tumorale et d’en réaliser l’exérèse complète. La localisation tumorale peropératoire est possible avec le 18FDG. Elle ouvre de nouvelles perspectives en chirurgie carcinologique, notamment dans les récurrences, et permet de vérifier que les exérèses sont complètes.

La rupture spontanée d'un carcinome hépatocellulaire (C.H.C) est un accident grave entraînant un hémopéritoine abondant mettant en jeu le pronostic vital. Le but de ce travail était de rapporter une série rétrospective de 22 cas observés dans le même centre. De 1978 à 1998, 22 patients (18 hommes et 4 femmes, âge moyen : 63 ans, extrêmes : 18 à 83 ans) ont été traités pour un CHC rompu sur foie cirrhotique dans 17 cas, et sur foie sain dans 5 cas. Dans 14 cas, le diagnostic d'hémopéritoine aigu à conduit à une laparotomie en urgence. Le siège de la rupture prédominait au niveau du lobe gauche (8 cas). L'opération réalisée a consisté en une lobectomie gauche (n=7), une hépatectomie droite (n=2), une exérèse tumorale (n=4), une ligature de l'artère hépatique (n=5), et une hémostase directe (n=4). La mortalité postopératoire globale a été de 45,5% (n=10). Sur les 12 survivants, 9 sont décédés dans un délai de 6 à 29 mois. Trois patients étaient vivants au moment de la réalisation de ce travail avec un recul de 32, 40 et 66 mois. La rupture aiguë d'un C.H.C impose le plus souvent une intervention en urgence avec une mortalité élevée. La résection tumorale est le procédé le plus efficace mais n'est pas toujours réalisable en urgence. La ligature de l'artère hépatique permet d' obtenir une hémostase immédiate. La fissuration permet de réaliser des examens complémentaires et une éventuelle embolisation artérielle préopératoire avec des résultats immédiats meilleurs.

Depuis leur introduction sur le marché, l'utilisation de jet-skis s'est rapidement répandue à travers le monde avec pour corollaire l'augmentation du nombre d'accidents et de traumatismes du périnée. La méconnaissance du mécanisme de ce type d'accident est malheureusement à l'origine d'erreurs diagnostiques et de mauvaise prise en charge des lésions, engageant le pronostic vital du patient. Le phénomène d'hyperpression hydrostatique est largement admis comme mécanisme de survenue de ces lésions. Les auteurs rapportent un cas de traumatisme rectal secondaire à un accident de jet ski ayant entraîné le décès du patient. Ils insistent sur l'intérêt de la prévention par le port de vêtements adaptés, sur la nécessité d'un bilan lésionnel exhaustif et discutent le traitement chirurgical.

Les principales complications liées à la chirurgie du foie sont les hémorragies et les fuites biliaires. Y-a-t-il une différence sur la prévention de ces complications parmi les instruments utilisés pour la section parenchymateuse hépatique ? But : Comparer les différents moyens modernes de section du parenchyme hépatique. Moyens : Revue de la littérature et travaux personnels. Résultats : il n'existe que très peu d'études de haut niveau de preuve. La trans-section parenchymateuse est assurée par les moyens suivants : la digitoclasie, la kellyclasie, le clamp, de dissecteur à ultrasons, le dissecteur à jet d'eau, le dissecteur harmonique, le dissecteur à radiofréquence, le dissecteur à fusion thermique. Conclusion : les études ne montrent pas de différences hautement significatives.