Séance du mercredi 1 mars 2006

CHIRURGIE DE L’OBESITE MORBIDE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Paul TENIERE

Résumé
Introduction : L'obésité massive représente un problème majeur de santé publique. Elle est en progression annuelle moyenne de 5,5% depuis 1997 et 2003. Elle nécessite une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire, au sein de laquelle la chirurgie prend une place de plus en plus importante. Le nombre d'actes de chirurgie bariatrique pratiqué en France est passé d'environ 2000 en 1995, à 10 000 en 2000 et à plus de 15 000 en 2003 (sources PMSI). Les interventions les plus pratiquées en France ces dix dernières années sont la gastroplastie par anneau ajustable, la gastroplastie de Mason (ces deux procédés représentent 77% des interventions) et plus récemment le by-pass gastro-jéjunal. L'objectif de notre travail est d'analyser les résultats du cerclage gastrique (CB) et de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) sur la perte de poids et leur impact sur les comorbidités associées des patients présentant une obésité morbide. Méthodes : 332 femmes et 54 hommes, d'âge moyen 41 ans ont été opérés pour une obésité morbide. La moyenne des indices de masse corporelle de la population étudiée était de 48 (41.5-54.5) et l'excès pondéral moyen de 73.6 kg (53.5-93.7). La technique de CB a été appliquée à 219 patients et la GVC à 166 patients. Parmi ces patients, 73 étaient diabétiques (18.91%), 111 étaient hypertendus (28.76%), 122 présentaient un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) (31.61%), 208 souffraient d'arthrose (53.89%) et 271 étaient dyspnéiques (70.21%). Résultats : les complications post-opératoires du CB ont été des accidents de boîtiers et tubulures dans 19,1% des cas, et des dilatations et glissements dans 10.5% des cas. Les complications de la GVC ont été les éventrations dans 7% des cas et les sténoses dans 2,3%. La perte pondérale était significativement plus élevée chez les patients opérés par GVC que par CB. Le pourcentage de perte d'excès pondéral était respectivement à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans de 51.42%+/-3.01%, 58.14%+/-4.63% à 2 ans, 58.71%+/-6.91% à 3 ans, et 46.77% +/- 16.87% après GVC, versus 34.32% +/- 2.15%, 39.09% +/- 3.08%, 41.07% +/- 4.32% à 3 ans et 31.84% +/- 7.85% après GB. Concernant les comorbidités, la probabilité d'amélioration ou de disparition, calculée selon la méthode actuarielle, était de 33.3% à 12 mois et de 34.9% à 24 mois pour le diabète, de 36.7% à 12 mois et de 41.9% à 24 mois pour l'HTA, de 34.7% à 12 mois et de 39.4% à 24 mois pour le syndrome d'apnée du sommeil, de 31.8% à 12 mois et de 37.4% à 24 mois pour les problèmes articulaires et de 30.3% à 12 mois et de 36.3% à 24 mois pour la dyspnée. Conclusions : Notre étude confirme que le CB est beaucoup moins efficace que la GVC en termes de perte de poids. L'impact de la chirurgie sur les comorbidités est important puisque plus d'un tiers des patients ont présenté une amélioration ou une disparition de leur diabète, de l'HTA, d'un SAS, de problèmes articulaires ou de leur dyspnée. Ces résultats (le taux de complications : de boîtier et de glissement dans le CB, et le taux de sténose dans la GVC) nous amènent à reconsidérer nos indications chirurgicales dans le traitement de l'obésité morbide en privilégiant désormais la technique du by-pass gastro-jéjunal par rapport à l'anneau gastrique et à la gastroplastie de Mason.

Résumé
Patients et méthode: Nous avons étudié la qualité de vie (QoL) après chirurgie pour obésité massive de 203 patients (88% de femmes et 12% d’hommes) opérés au CHU de Rouen entre 1994 et 2003. La QoL et les données physiques ont été obtenues de façon rétrospective au moyen d’un questionnaire. Les techniques chirurgicales pratiquées correspondaient à la gastroplastie verticale calibrée de type Mason, la pose d’anneau gastrique et le bypass gastrique chez respectivement 60%, 38.5% et 1.5% des patients. Le but de l’étude était de comparer l'influence de ces procédures sur la perte pondérale et la QoL.
Résultats : Toutes techniques chirurgicales confondues, l'indice de la masse corporelle (IMC) moyen a diminué de 50 ± 8 kg/m² avant la chirurgie à 35.2 ± 7.3 kg/m² au moment du questionnaire. Le pourcentage du poids perdu était de 28.9 ± 12.3%. Dans le groupe traité par gastroplastie verticale calibrée, le poids initial moyen (p=0.003) et le pourcentage de poids perdu (p<0.001) étaient significativement plus élevés et la QoL meilleure (p=0.003) que dans le groupe traité par anneau gastrique. En analysant les données en fonction du temps écoulé depuis la chirurgie, une perte de poids régulière durant les 5 premières années post-opératoires et une réascension de la courbe pondérale au cours des 5 années suivantes ont été observées. De la même manière, le score total de QoL s’est amélioré graduellement pendant les 5 premières années pour se détériorer ensuite, sans toutefois être aussi mauvais qu’avant l’intervention. Une analyse en régression linéaire a montré une corrélation positive entre le pourcentage de poids perdu et le score de QoL (p<0.001). Conclusion : Cette étude suggère que la chirurgie bariatrique, en particulier la technique de gastroplastie verticale calibrée de type Mason, améliore la QoL des patients obèses morbides, au moins durant les 5 premières années suivant la chirurgie.

Résumé
Le ballon intra gastrique (BIG) est une méthode bariatrique qui aide au changement du comportement alimentaire. Il agit comme une béquille pour une rééducation alimentaire, à la base de tout amaigrissement durable. Il joue le rôle d’un repas permanent permettant une satiété diurne et nocturne ; l’effet coupe-faim non médicamenteux facilite les prescriptions psycho comportementales et nutritionnelles. Matériel et méthode : Il s’agit d’une prothèse en silicone introduite par la bouche, et descendue dans l’estomac, sous anesthésie ou non, avec ou sans endoscopie, remplie de sérum physiologique (environ 600cc) coloré par du bleu de méthylène, et dont la mise en place, très facile, se fait en ambulatoire ou en externe. La dépose du ballon au 6°-8° mois est techniquement plus difficile. Indications et résultats : Les indications sont les mêmes que celles de la chirurgie, c’est-à-dire les IMC supérieures à 40 (ou 35 avec comorbidités) mais aussi les contre indications provisoires ou définitives à la chirurgie et/ou à l’anesthésie générale pour des causes mécaniques ou médicales. Dans ces cas, outre le fait que le BIG soit une méthode bariatrique pouvant aussi être préférée à la chirurgie, l’amaigrissement obtenu requalifie le patient(e) pour une anesthésie générale et permet une chirurgie bariatrique ou de dérivation, après l’ablation du BIG, immédiatement dans la même séance, ou à distance. Le BIG est aussi indiqué pour les IMC entre 30 et 35, en distinguant les aspects médicaux de prévention de l’obésité morbide des aspects purement esthétiques. Les résultats, en termes de réduction de l’excès de poids et d’amélioration des comorbidités sont les mêmes que ceux de la chirurgie, à condition de considérer une durée de traitement identique et les mêmes suivis psycho nutritionnels sur des malades comparables. Nos résultats présenteront : - une étude du groupe des gastroentérologues SOFCO sur 250 patients ;- une étude personnelle sur 65 patients bien suivis pendant 12 mois (dont 4 ayant permis une chirurgie après perte de poids autorisant une anesthésie générale et une chirurgie) ; -une étude italienne sur 1007 patients (Prague-2004)

Résumé
Le bypass gastrique a montré son efficacité dans le traitement de l’obésité morbide, permettant une perte de poids importante et une correction des comorbidités associées. Il s’agit cependant d’une intervention réputée difficile sous laparoscopie. Nous rapportons notre expérience des 100 premiers patients opérés selon cette technique. Sur une période de 3 ans, 100 patients souffrant d’obésité morbide ont été opérés d’un bypass gastrique sous laparoscopie. Il s’agissait de 24 H et 76 F, d’un âge moyen de 40 ans (18-68). Le poids moyen était de 135 kg (88-223) avec un BMI moyen de 49,3 (32-92). L’excès de poids moyen était de 79 kgs. Une ou plusieurs comorbidités étaient trouvées chez 86 patients : Il s’agissait de problèmes rhumatologiques dans 56 cas, d’un syndrome d’apnée du sommeil dans 54 cas, d’une HTA dans 50 cas, d’un diabète dans 39 cas, d’une dyslipidémie dans 36 cas, divers dans 30 cas. Vingt et un patients avaient déjà été opérés au moins une fois pour chirurgie bariatrique (16 gastroplasties par anneau, 5 gastroplasties verticales calibrées). L’intervention menée avec 7 trocarts a compris la réalisation d’une anse en Y de 100 ou 150 cms, la partition de l’estomac par agrafage linéaire mécanique puis la réalisation d’une anastomose gastrojéjunale mécanique (89 fois) ou manuelle (11 fois). Une cholécystectomie a été réalisée dans le même temps chez 26 patients. Deux patients ont nécessité une conversion en laparotomie pour difficultés techniques (2%). La durée opératoire moyenne a été de 207 mn (120-540) passant de 240 mn pour les 50 premiers à 180 mn pour les 50 derniers. Quinze patients ont présenté des complications post-opératoires (9 chez les 50 premiers patients, 6 ensuite) : occlusions postopératoires (n=4), hémorragie digestive (n=3), hémorragie intra-abdominale (n=2), fistules anastomotiques (n=4), divers (n=2). Neuf patients ont été réopérés (7 parmi les 50 premiers patients, 2 ensuite). Un patient est décédé à J6 d’une péritonite par fuite au niveau de la ligne d’agrafes sur l’estomac distal. A distance, 3 patients ont développé une sténose anastomotique traitée par dilatation endoscopique. Le suivi pondéral montre une perte de poids de 25 Kg à 3 mois, 36 kg à 6 mois, 46 kgs à 1 an, 56 kgs à 2 ans. Le pourcentage de perte de l’excès de poids est respectivement de 32%, 45%, 56%, 66% avec un BMI moyen atteignant 35 à la 2ème année. Le syndrome d’apnée du sommeil, l’HTA et le diabète sont guéris ou améliorés chez plus de 90% des patients. Le bypass gastrique est réalisable sous laparoscopie. La perte de poids qu’il induit permet une amélioration considérable des comorbidités en rapport avec la surcharge pondérale, faisant de cette opération un « gold standard » en chirurgie bariatrique. Il s’agit cependant d’une intervention complexe avec une courbe d’apprentissage difficile et dangereuse.