Séance du mercredi 13 mai 2009

ALPES TRAUMA CENTRE - LE TRAUMACENTER DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE ET LE RESEAU NORD ALPIN DES URGENCES (RENAU).
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe Merloz, Catherine Arvieux

Résumé
Depuis 2007, le REseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) regroupe les services d’urgence et de réanimation, les services de chirurgie, les médecins urgentistes et les radiologues des départements de la Savoie, de la Haute Savoie et de l’Isère.
Ces services ont eu en commun la volonté d’élaborer une filière de soin pour les traumatisés graves. Le but est de constituer, comme dans de nombreux pays en Europe et Outre Atlantique, un véritable « trauma système » intégrant l’originalité française de la prise en charge pré-hospitalière avec les « S.A.M.U » et en faisant participer tous les acteurs des centres hospitaliers de l’Arc Alpin (Savoie, Haute Savoie, Isère).
L’idée du départ consistait à s’unir pour évaluer et améliorer la qualité des soins aux traumatisés graves en optimisant leur prise en charge par les SAMU, mais aussi au sein de chaque centre, notamment en utilisant les compétences des chirurgiens digestifs, des neurochirurgiens et des orthopédistes traumatologues et des radiologues.
Cette prise en charge systématique a abouti à la mise au point d’un certain nombre d’algorithmes décisionnels pour certains traumatismes graves, comme ceux du bassin, mais aussi ceux menaçant le système nerveux central ou la cavité abdominale.
François Xavier Ageron du centre hospitalier régional d’Annecy est le médecin référent du RENAU.
-Christophe Broux a pour mission d’optimiser la prise en charge chirurgicale intra-hospitalière des traumatisés graves (CHU de Grenoble).
-Le travail de Catherine Arvieux permet de décrire les pièges du traitement non opératoire des traumatismes de l’abdomen (CHU de Grenoble).
-Jean Guy Passagia (neurochirurgien CHU de Grenoble) a montré que le chirurgien non spécialiste peut être assisté à distance par le neurochirurgien pour exécuter le traitement chirurgical d’un hématome extradural.
-Jérôme Tonetti (CHU de Grenoble) a montré que les traumatismes graves du bassin peuvent être stabilisés dans un premier temps, pour être pris en charge chirurgicalement dans un deuxième temps avec beaucoup d’efficacité.
L’évaluation de ce trauma système va être réalisée grâce à un registre permanent (Trauma système du REseau Nord Alpin des Urgences ou TRENAU) qui est en place depuis le 1er janvier 2009. Les données recueillies dans ce registre (parcours des patients, niveau de gravité, circonstances du traumatisme, diagnostic, survie immédiate et à un an) seront analysées et permettront l’adaptation des procédures.

Résumé
De la stabilisation et l’orientation initiale par les urgentistes, suivie par la réanimation, la chirurgie et la radiologie interventionnelle jusqu’a la réhabilitation définitive, de nombreux intervenants jouent un rôle primordial dans la survie des traumatisés graves.
- Les pays anglo-saxons sont organisés en réseau au niveau régional (« Trauma system »), pour orienter les traumatisés graves dans des centres spécialisés (« Trauma center »). En France, les patients sont orientés sur le centre hospitalier le plus proche disposant du plateau technique nécessaire. Devant une technicité de plus en plus importante des soins aux traumatisés, le plateau technique de certains centres hospitaliers est souvent insuffisant, entraînant des délais importants pour l’orientation.
- La création de réseau de soins en traumatologie à une échelle régionale est essentielle pour permettre l’orientation initiale des blessés dans les meilleurs délais, ainsi que la mise en commun des compétences et des plateaux techniques. Le Réseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) a mis en place en 2008 un réseau de traumatologie comprenant les médecins urgentistes, anesthésiste-réanimateurs, radiologues et chirurgiens du nord des Alpes françaises (4 départements). Il s’agit du « Trauma System » du RENAU (TRENAU) centré autour du « Alpes Trauma Centre » du CHU de Grenoble. L’évaluation de cette expérience unique en France est assurée par un registre des traumatisés graves.
S’unir et s’évaluer est une réalité pour l’amélioration de la qualité des soins. Témoins de l’accident, centre de régulation des SAMU, urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, radiologues et chirurgiens constituent une véritable chaine de survie que nous devons construire.

Résumé
Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.

Résumé
Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.

Résumé
Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés.
La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.

Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.