Séance du mercredi 12 janvier 2011

CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Marc Ancel et Phuc Le Hoang

Résumé
L’exemple choisi est celui d’une famille, celle des Gaignault, qui donna, au cours de la période étudiée, six de ses membres à la profession chirurgicale et deux à celle des médecins.
L’examen des documents à notre disposition, permet de suivre, la formation des chirurgiens, la situation sociale de ces praticiens, la façon dont ils pouvaient évoluer dans la société. On y voit même poindre le principe, encore embryonnaire, de ce que l’on appellerait aujourd’hui l’« expertise », pratiquée par le lieutenant des Maîtres-Chirurgiens.
A la lumière des ouvrages de cette période, la pratique chirurgicale sera abordée : les interventions, les instruments et le recours aux plantes médicinales.
Une iconographie constituée de statues, écrits anciens, arbres généalogiques, tableaux, instruments chirurgicaux, médailles et jetons, sera présentée à partir notamment, des collections du musée de l’Hôtel-Dieu d’Issoudun, des Archives Départementales de l’Indre, d’archives familiales.

Résumé
Si les progrès les plus significatifs en matière de chirurgie de la cataracte ne sont plus récents et remontent à la fin des années 80 avec l’apparition de la phako-émulsification qui permet l’ablation du cristallin opacifié à l’aide des ultrasons et ce, au travers d’une très petite incision, autorisant une récupération rapide , il est apparu de nouveaux progrès qui permettent non seulement d’enlever la cataracte mais aussi de corriger les défauts visuels associés tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.
Ainsi la chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive à part entière (chirurgie des troubles de la réfraction) qui ne doit plus se contenter d’une simple récupération visuelle mais d’une récupération visuelle sans correction optique.
Les progrès ont été apportés principalement par l’émergence de nouvelles générations de cristallins artificiels ou implants, qui peuvent ainsi corriger les défauts visuels préexistants. En modulant la puissance des implants, il était déjà possible de corriger myopie et hypermétropie, mais l’arrivée de ces nouveaux implants autorise aussi la correction de l’astigmatisme et de la presbytie.
Enfin, de nouvelles techniques d’ablation du cristallin opacifié se profilent. Elles font appel au laser Femtoseconde, qui permettrait, sans entrer dans l’œil, de pulvériser le cristallin dans son enveloppe et ainsi d’obtenir des incisions cornéennes encore plus petites pour une récupération encore plus rapide.

Résumé
1/ Le mécanisme de la vision démarre dans l'œil par la photo transduction avec stimulation rétinienne photonique puis transmission du message à travers photorécepteurs (110 millions de bâtonnets, 6 millions de cônes), cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et leurs axones (1,5 million : nerf optique).
2/ Historique:
-Foerster, en 1929, réalise une stimulation électrique du cortex occipital.
-Brindley et Lewin en 1968: implantation chronique de 80 électrodes à la surface du cortex visuel.
-Potts en 1968: production de phosphènes chez patients aveugles par stimulations électriques de la rétine.
-Humayun en 1999: stimulation « per-opératoire » de la surface rétinienne.
3/ Les dégénérescences des photorécepteurs:
a) La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : première cause de cécité dans les pays industrialisés, véritable préoccupation de santé publique. En France cela représente 1.250.000 patients soit 2% de la population.
b) Les dégénérescences des photorécepteurs: les rétinites pigmentaires (RP).- Incidence: 1/4000 naissances. - Forme la plus habituelle : évolution bâtonnets vers cônes.
c) Constatations au cours des analyses morphologiques post-mortem :
- Stades avancés de DMLA (DMLA atrophique ): il n'y a pas de différences significatives entre le groupe DMLA et le groupe contrôle pour la couche nucléaire interne (cellules bipolaires).
- DMLA exsudative: 93% des cellules ganglionnaires sont conservées.
- Analyse morphologique post-mortem de stades avancés de RP : photorécepteurs: 4,9%, cellules bipolaires: 78,4%, cellules ganglionnaires: 29,7%.
4) Justification des projets actuels: lorsque les photorécepteurs dégénèrent, les autres cellules rétiniennes persistent : intérêt de l'amplification du signal ?

Résumé
Le strabisme est une affection fréquente et grave car non traitée elle aboutit dans la majorité des cas à la perte fonctionnelle de l’œil dévié. Il touche essentiellement l’enfant dans les premières années de vie (prévalence 5%). Le strabisme peut se présenter sous plusieurs formes cliniques : précoce, tardif-accommodatif, aigu, secondaire. La prise en charge chirurgicale est une étape du traitement. C’est une microchirurgie qui permet une dissection fine des structures conjonctivo-ténoniennes, une épargne vasculaire, un geste musculaire précis et le plus atraumatique possible. Parmi les techniques utilisées seront abordées la chirurgie oculomotrice classique, l’injection musculaire de toxine botulique et la combinaison des deux. La chirurgie oculomotrice classique a un effet anatomique, les muscles oculomoteurs sont soit déplacés pour être affaiblis (recul), soit raccourcis (résection ou plicature) pour être renforcés, soit sanglés pour être affaiblis (opération du fil de Cüppers). Ces actions laissent des cicatrices plus ou moins importantes qui modifient l’élasticité musculaire et les tissus conjonctico-ténonniens rendant plus aléatoires le gain chirurgical lors de ré interventions. A l'inverse, l'injection de toxine botulique a un effet dynamique puisqu'elle entraîne une paralysie flasque transitoire du muscle oculomoteur sans provoquer de dommage. L’utilisation de cette technique avant l’âge de 12 ans n’est pas spécifiée dans l’autorisation de mise sur le marché, mais les résultats ont fait l’objet de nombreuses communications scientifiques attestant de son efficacité et de son innocuité sur le plan général particulièrement chez le très jeune enfant : elle constitue désormais une arme supplémentaire incontournable dans le traitement du strabisme précoce.

Résumé
Introduction : Le corps vitré est une substance de consistance gélatineuse, transparente et avasculaire remplissant un espace compris entre le cristallin en avant et la rétine en arrière. Il contribue en partie au maintien de la tonicité et de la forme de l’œil. Son intégrité participe à la qualité de la vision.
Son abord chirurgical permet :
1/ soit une d’ablation partielle (vitrectomie). Différentes applications sont actuellement proposées. Il peut s’agir :
- d’une vitrectomie à visée optique lorsque le corps vitré s’opacifie (hémorragie intra- vitréenne par exemple).
- d’une vitrectomie permettant une restitution anatomique et fonctionnelle de la rétine (chirurgie vitréo-rétinienne pour traiter un décollement de rétine, une rétinopathie diabétique ou une membrane épi-rétinienne).
- d’une vitrectomie à visée diagnostique pour rechercher la cause d’un trouble vitréen pathologique en particulier d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Dans ce cas, elle peut parfois être associée à une biopsie rétino-choroïdienne.
2/ soit l’administration d’agents pharmacologiques.
La cavité vitréenne peut être actuellement utilisée comme réceptacle d’agents médicamenteux (injections intra-vitréennes d’anticorps anti VEGF au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’agents anti-infectieux au cours de rétinites virales cécitantes ou d’endophtalmies infectieuses postopératoires, pose de réservoirs d’agents antiviraux au cours des rétinites à cytomégalovirus ou de glucocorticoïdes au cours des inflammations intraoculaires d’origine immunitaire)
But de l’étude : Evaluer l’intérêt d’une vitrectomie diagnostique au cours des uvéites sévères sans étiologies retrouvées et résistantes au traitement conventionnel chez des patients VIH négatifs.
Méthodes : 96 patients présentant un tableau d’uvéite chronique sévère dont le bilan étiologique extensif est resté négatif à plusieurs reprises.
La technique utilisée comporte trois voies d’abord (infusion, illumination, vitréotome avec coupe et aspiration).
Les prélèvements vitréens ont été analysés en microscopie optique, en immunohistochimie, en culture à la recherche d’agents microbiens, en PCR pour les virus du groupe herpes et la toxoplasmose, avec dosage du taux d’interleukine-10.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 59,9 ans et le suivi moyen de 21 mois.
La vitrectomie diagnostique a été pratiquée après une durée d’évolution moyenne de l’uvéite de 13,8 mois. L’analyse du vitré a permis de porter un diagnostic étiologique dans 63,5% des cas : lymphome non Hodgkinien (31,2%), maladie de Whipple (7,3%), infection à candida albicans (4,2%), infection à aspergillus (2%), amyloïdose (2%), toxoplasmose (4,2%), métastases intravitréennes d’un mélanome malin (2%), rétinites virales à CMV ou VZV (2%), tuberculose (2%), causes plus rares dans 4,2% des cas (toxocara canis, maladie de Waldenström, leucémies, infection à propioni bacterium acnes).
Des complications postopératoires sont survenues dans 10,6% des cas incluant des décollements de rétine (5), des hémorragies intravitréennes (2), des hémorragies suprachoroïdiennes (1), un traumatisme cristallinien (1), une endophtalmie (1).
Conclusion : La vitrectomie peut permettre un diagnostic étiologique et l’initiation d’un traitement spécifique. Elle doit être proposée dans des cas sélectionnés d’uvéites indéterminées et résistantes au traitement conventionnel et menaçant gravement la vision.