Séance du mercredi 9 février 2011

CHIRURGIE AMBULATOIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Triboulet

Résumé
La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient et appliqué à des actes de chirurgie programmés, réalisés dans des conditions techniques nécessitant la sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie variable, et permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Les pré-requis ou fondamentaux de la chirurgie ambulatoire concernent la structure, l’organisation, les actes, les acteurs et le patient. L’unité de chirurgie ambulatoire comporte des locaux dédiés (accueil, secrétariat, salle de repos) et des locaux susceptibles d’être partagés (blocs opératoires, salles de soins post interventionnels). L’organisation, caractérisée par la gestion des flux et la gestion des risques, imposent une coordination sans faille. Cette organisation, évaluée, évolutive et innovante, s’appuie sur une fluidité et une cohérence de la communication entre acteurs ;les avantages de la chirurgie ambulatoire doivent faciliter son développement : qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients et du personnel, économie de santé ,efficience des organisations, organisations sanitaires optimisées, image de marque améliorée, part de marché augmentée, dynamisme des équipes médicales, décloisonnement ville / hôpital. Il s’agit d’une évolution majeure pour une grande partie de la chirurgie, toutes disciplines confondues. Elle impose, là où elle est le moins développée, une adaptation des mentalités et des pratiques pour aboutir à une véritable culture ambulatoire. Elle doit être enseignée à tous les niveaux. La chirurgie ambulatoire est un modèle organisationnel et économique qui va attirer les autres modes d’hospitalisation vers l’excellence.

Résumé
Le retard persistant de la France en chirurgie ambulatoire (seulement 35% des patients opérés en France en 2009 ont été pris en charge en chirurgie ambulatoire, au dernier rang des pays de l’OCDE) traduit une non-optimisation des prises en charge chirurgicale et donc un manque d’efficience de son système de soins.
Demain 80% des interventions chirurgicales seront réalisées en chirurgie ambulatoire (soit un potentiel de substitution français de 2 millions d’interventions), ce qui induira un véritable changement de paradigme. L’hospitalisation ambulatoire deviendra, de fait, la référence, l’hospitalisation traditionnelle sera réservée aux seuls cas de contre-indication expresse (comorbidités du patient, situation psycho-sociale difficile…).

Résumé
Dans un contexte d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, la Sfar a considéré qu’il était souhaitable et nécessaire de mettre à jour les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire qui avaient été édictées par la Sfar dès 1990.
A l’époque de la médecine évaluée, cette RFE a posé les bases d’une approche organisationnelle : pas de « dogme » qui soit applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas qui se fonde sur la professionnalisation dont les principes prennent en considération le triptyque acte/patient/structure. Ce concept est le point clef du processus décisionnel qui s’impose à chaque étape de la prise en charge et doit conduire les acteurs à l’analyse du bénéfice-risque pour le patient, à la prévisibilité de la prise en charge et de l’organisation mise en place.
Il n’y a donc pas de spécificité de la pratique anesthésique ou chirurgicale mais une attention soutenue à une organisation fiable qui repose sur l’ harmonisation des procédures, l’évaluation des pratiques et l’analyse des points critiques pour une meilleure gestion des flux. Une prise en charge sécurisée par gestion concertée de l’information : information - éducation du patient acteur et responsable de sa prise en charge, transmission des informations entre les acteurs au sein de la structure ambulatoire et avec les acteur de la médecine de ville, éléments fondamentaux de la sécurité et la permanence des soins.
Cette recommandation formalisée d’expert est donc une avancée qui doit permettre de clarifier certaines interprétations de la réglementation et soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire. Enfin, il faut noter que le cadre général de la pratique et de l’organisation qu’elle énonce permet l’expression des exigences complémentaires liées à la prise en charge spécifique d’une spécialité chirurgicale donnée. Car l’organisation ambulatoire ne peut être que le fruit d’une dynamique collective issue d’une réflexion concertée avec l’ensemble des acteurs concernés.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire a concerné surtout et initialement, la prise en charge d’actes chirurgicaux mineurs comme en témoigne 17 gestes marqueurs choisis et suivis encore actuellement par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour évaluer son développement. Pour la chirurgie générale et digestive, parmi ces « actes marqueurs », seuls figurent la cure de hernie inguinale et des actes de proctologie.
Mais ces dix dernières années : 1- l’évolution des techniques chirurgicales, comme la laparoscopie, et toutes les techniques chirurgicales mini invasives, en qui diminuent les douleurs postopératoires et simplifient les suites opératoires ; 2-l’évolution des techniques anesthésiques permettant la maîtrise des douleurs, des nausées et des vomissements postopératoires ; 3- l’essor des méthodes de réhabilitation rapide (le Fast Track) qui diminuent la durée d’hospitalisation ; 4- les nouvelles méthodes d’organisation centrées sur le patient (le chemin clinique), font que les frontières de la chirurgie ambulatoires peuvent être repoussées. Des actes de chirurgie dits «lourds » peuvent être réalisées en ambulatoire. Ainsi, en chirurgie digestive et générale, la cholécystectomie par laparoscopie, la cure de reflux gastro-œsophagien, la pose d’anneau de gastroplastie ont été réalisés en ambulatoire. D’autres actes de chirurgie dits «lourds », font l’objet actuellement d’évaluation. Ceci nécessite un accord entre chirurgiens et anesthésistes de la structure ambulatoire, avec une évaluation du bénéfice risque, une maîtrise des risque et des suites opératoires. L’étude des causes des admissions non programmées pour chacune de ces interventions permet d’en définir les modalités

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire pose la question de la conception de l’Hôpital de demain. Il ne devrait plus être pensé d’abord comme un lieu d’hébergement, mais il serait fondé sur une double exigence: assurer un niveau d’environnement nécessaire pour une parfaite maîtrise des différents risques dans une logique d’amélioration du bénéfice/risque et optimiser la gestion des flux autour de trois pôles : un plateau technique interventionnel spécialisé, un plateau de consultations et un plateau d’urgences.
Cette évolution inéluctable des pratiques professionnelles nécessitera de s’interroger sur le dimensionnement hospitalier optimal et sur son impact financier. Ce sont, à terme, plus de 48 000 lits de chirurgie excédentaires en France dont la reconversion générerait des marges de manœuvre considérables. Ces marges financières pourraient contribuer à l’efficience du système et par conséquent à la réduction de ses déficits.