Séance du mercredi 15 février 2012

COMMUNICATIONS LIBRES
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Introduction L’accréditation est née de deux crises, d’une part, les accidents sériels survenus à la clinique du sport en 1993 à Paris, avec une contamination par le bacille Xenopi ceci ayant entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens, et d’autre part les attentats des tours jumelles à New York, le 11 septembre 2001, qui ont entraîné une crise assurantielle, ces accidents ayant été potentialisé par l’arrêt Perruche du 28 novembre 2001 et la loi Kouchner concernant le droit des patients du 4 mars 2002.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens que nous sommes, avec en 2002-2003, une réflexion générée par un groupe de médecins libéraux regroupés dans les unions régionales de médecins libéraux (URML) de quatre régions par le syndicat national des chirurgiens orthopédistes (SNCO), des gynécologues accoucheurs (SYNOF) et des anesthésistes.
Naissance du projet ASIRISQ : Les quatre URLM, le SNCO, le SYNOF et les anesthésistes ont demandés à l’ANAES précurseur de L’HAS et à l’IRDQ, Institut de Recherche et de Développement de la Qualité, de coordonner la conception d’un dispositif national de disposition des risques, dispositif qui a été finalisé en 2004. Dans ce contexte, le SNCO a créé en 2004 ORTHORISQ et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts approuvés ont été déposé le 8 octobre 2005 et à la suite de la loi portant réforme de l’assurance maladie en 2004 et des différents décrets d’application promulgués par Xavier BERTRAND en 2006, l’accréditation des professions à risque a pu être mise en place avec le concours de la Haute Autorité de Santé et grâce au financement des caisses d’assurance maladie, qui remboursaient un pourcentage important de l’assurance en responsabilité civile professionnelle des chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes libéraux. En janvier 2007, ORTHORIQ organise 1er organisme agréé des risques des chirurgiens orthopédistes à vu le jour, avec son agreement par l’HAS, avec un premier médecin engagé dés 2007 de même que le premier médecin accrédité à ORTHORIQ en 2008.
EN QUOI CONSISTE L’ACCREDITATION ? D’une part, le programme d’accréditation et les conditions d’engagement nécessitent des pré requis afin que le praticien engagé ait la pleine connaissance d’une part de son activité et d’autre part de l’activité de son établissement. Les pré requis de l‘accréditation devant déboucher sur le programme d’accréditation de la spécialité. En 2012, c’est à dire cinq ans après la mise en place de cette accréditation, ont été agréé un organisme par spécialité (17 OA le 18ème prévu étant l’ophtalmologie interventionnelle en ville) toutes les spécialités à risque étant représentées hormis la pneumologie interventionnelle. 354 experts ont été formés par l’HAS pour les différentes spécialités, 7211 médecins ont été accrédités à fin décembre 2011, 10384 étant engagés sur les 35000 médecins ciblés. Ceux ci on déclaré 41183 événements porteurs de risque, (EPR) 39232 étant analysés. Le retour d’expérience sur ces déclarations est important puisque 6 alertes dont 2 ont été diligenté par l'AFSSAPS sur l’utilisation du matériel à usage unique et les bracelets d’identification. 24 nouvelles situations à risque, notamment en chirurgie (dont le problème des boites mouillées) ont été mise en évidence et ceci a permis de faire 15 nouvelles recommandations notamment de nouvelles procédures dites de récupération pour gérer les situations de crise.
Procédure de récupération : Ces procédures de récupération sont primordiales puisqu’elles permettent un rapport risque/bénéfice très important pour le patient notamment en orthopédie par exemple la chute du greffon de ligament croisé antérieur par terre ou la découverte de boites humides une fois l’incision réalisée, le malade étant bien évidement endormi. Ceci a permis de mettre en place, outre des solutions lors de difficultés 1er opératoire, une prévention grâce à une coopération avec d’autres sociétés savantes notamment la Société Française d’Hygiène Hospitalière et la Société Française d’Anesthésie Réanimation (nouveau protocole d’antibio prophilaxie ). Enfin la check-list a été mise en place dés septembre 2009 avec une obligation pour les médecins de l’utiliser dans la procédure d’accréditation, ainsi qu’une nouvelle procédure labélisée intitulée NO GO en cas de difficultés majeures.
Conclusion: Le pari que nous avions fait, à savoir que les chirurgiens déclarent plus facilement leurs événements à leurs pairs est en passe d’être réalisé. Il est remarquable de constater qu’en moins de 10 ans nous sommes passés d’un concept à une réalisation pratique, dont le succès ne peut plus être démenti. L’accréditation cinq ans après est une véritable révolution culturelle et même si le risque zéro n’existe pas, les chirurgiens aujourd’hui sont dans le même état d’esprit que l’équipage d’un avion prêt à décoller. On ne peut plus, de nos jours exercer la chirurgie comme nous le faisions il y a dix ans. L’accréditation a été un pari sur l’avenir. Il s’agit aujourd’hui d’un accord gagnant/gagnant pour les chirurgiens, pour les patients, pour la collectivité et pour l’état.

Résumé
Introduction : La courbe exponentielle du nombre d’implantation des robots chirurgicaux Da Vinci qu’ont connue les Etats Unis s’exporte en Europe et en France, posant comme toutes les nouvelles technologies la question de l’apprentissage et de l’évaluation des compétences.
Le compagnonnage au bloc opératoire expose les patients aux aléas de la courbe d’apprentissage, ce d’autant que sa forme traditionnelle halstedienne, à deux chirurgiens autour d’un patient, n’est pas possible ; l’entrainement sur modèle animal est coûteux. Les simulateurs sont des outils de formation reconnus pour la laparoscopie et en cours de développement pour la robotique.
Objectif : Déterminer la place du simulateur dV-Trainer (MIMIC®) dans un programme d’entraînement et dans l’évaluation des compétences en chirurgie robotique.
Matériel et méthode : La courbe d’apprentissage de 75 sujets répartis en 5 groupes de compétences différentes a été évaluée sur 3 dV-Trainer installés à l’Ecole de Chirurgie de Nancy lors d’une étude prospective, de décembre 2009 à avril 2010. L’impact de la formation a été évalué sur les deux sous-groupes de chirurgiens novices : groupe A (n=11), formation sur simulateur uniquement ; groupe B (n= 10), formation multimodale utilisant le simulateur puis le robot Da Vinci S.
Résultats : Les scores initiaux pour l’ensemble des sujets testés étaient indépendants de l’âge, du sexe, de la latéralisation, de l’expérience en laparoscopie, mais liés à une expérience préalable en microchirurgie et en jeux vidéo (p=0.05).
Pour les sous-groupes A et B, âge, expérience en cœlioscopie, en jeux vidéo, nombre d’heures global de formation sur simulateur étaient comparables (p=0.39), de même que les scores avant formation : 60,2% versus 57,8 % (p = 0,67).
En fin de formation, le groupe B obtenait des scores supérieurs 81,3 % versus 74,1 % (p=0.05). 90% des chirurgiens du groupe B obtenaient en fin de formation des résultats supérieurs au niveau expert pour ces exercices de base alors que ceux du groupe A n’atteignaient pas ce niveau.
Conclusion: Le simulateur de chirurgie robotique dV-Trainer® permet un apprentissage réaliste, à moindre coût, des gestes de base en chirurgie robotique mais ne peut, à l’heure actuelle, constituer à lui seul un programme complet de formation.
Il peut être la première étape d’une formation complétée par de la pratique du robot sur modèles inanimés puis sur l’animal, et en parallèle le visionnage de techniques chirurgicales avant de passer à une chirurgie humaine sous contrôle d’un expert.
La simulation est probablement l’avenir de la formation en chirurgie robotique ; son utilisation pour une future certification doit également être évaluée.

Résumé
L’École de chirurgie de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris a été créée en 1832. C’est une structure moderne offrant tous les supports pour la formation pratique à la chirurgie et la recherche chirurgicale : supports secs, simulateurs, sujets anatomiques, animaux. L’École accueille 5 000 participants par an venant de France et de l’étranger. Elle a aussi un département de microchirurgie. Nous présentons, dans ce texte, l’activité de l’École, et nous proposons un projet ambitieux pour l’avenir, dans un lieu unique.

Abstract
The center for surgical training of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris has been created in 1832. It is now a modern facility providing all supports for surgical research and training: a dry lab, simulators, cadavers, animals. The center welcomes 5000 participants per year from France and foreign countries. It includes also a department of microsurgery. Our study discusses the future of the center.

Résumé
L’arthrose du poignet est dans 90 % des cas post-traumatique. Le poignet travaille le plus souvent en distraction. Il faut souligner l’importance des ligaments dans la cohérence du carpe. Les étiologies de l’arthrose sont l’instabilité du carpe scapholunaire, la pseudarthrose du scaphoïde, les séquelles des fractures articulaires de radius. Elles touchent des sujets jeunes, souvent travailleurs manuels ou sportifs. D’autres étiologies plus rares existent. Des schémas évolutifs constants de cette arthrose ont été identifiés selon l’étiologie : ce sont le SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) et SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse). Certaines articulations intracarpiennes restent intactes au cours de l’évolution de l’arthrose, et le but du traitement est de reconstruire un poignet simplifié autour de cet interligne pour conserver une certaine mobilité. L’arthrodèse totale du poignet doit être évitée. La radiographie et l’arthroscanner sont indispensables. La stratégie consiste en une excision des os arthrosiques et une stabilisation du carpe par des arthrodèses partielles. L’intervention la plus connue est la scaphoïdectomie et l’arthrodèse des 4 os internes du carpe. La résection de la première rangée des os du carpe est une autre modalité fréquemment utilisée. Des prothèses partielles sont aussi apparues pour des arthroses localisées du carpe : arthrose Scapho-trapèzo-trapèzoïdienne, prothèse de la tête du grand os (RCPI). Quand aux prothèses totales, elles sont peu employées et leur taux de complications est encore important.
Les 10 % d’arthrose non post-traumatiques sont des arthroses de précipitation : chondrocalcinose ou pseudo-goutte qui atteignent des sujets plus âgés de 60 à 80 ans ; elles sont très fréquentes. Elles entraînent des destructions étendues du poignet. Le traitement est ici le plus souvent médical, mais rarement chirurgical.

Abstract
Wrist osteoarthritis is in post-traumatic in 90 % of the cases; the wrist is mainly used in distraction and cartilage wear is slowly evolving. Carpal ligaments are of the utmost importance in wrist biomechanics. Causes of wrist osteoarthritis are usually scapholunate instability, scaphoid non-union and intra-articular distal radius malunion. Young manual workers and sportsmen are the most concerned by these traumas. Other causes may also be found. X-rays and arthroCTscans are mandatory; some authors use wrist arthroscopy to assess the distribution of cartilage wear. Evolution of each type of cause has been identified depending on the etiology: SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) and SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) are well described: in the course of each type of injury, some joints are destroyed and others preserved. This allows the production of a new simplified joint by rebuilding a wrist around the preserved joint to regain a certain amount of motion. Total wrist arthrodesis is avoided and should not be a frequent treatment. Usual treatment consists in excision of the bone deprived of cartilage and limited arthrodesis to stabilize the remaining carpus. The most used is scaphoidectomy and four-corner arthrodesis; proximal row carpectomy is also a used procedure. Total wrist prostheses exist but present a very significant rate of complications (until 50% in some reports) for post-traumatic osteoarthritis. Small implants, frequently made of pyrocarbone, may be inserted for localized arthritis: scapho-trapezio-trapezoidal arthritis or scaphoid proximal pole osteonecrosis.
In about 10% of the cases, the disease is not post-traumatic and consists in a precipitation osteoarthritis: chondrocalcinosis or pseudo-gout where Calcium Pyrophosphate Dihydrate (C.P.D.D) crystals are included in the bone and cartilages. It is a frequent disease affecting elderly patients around 60 to 80 years of age. It results in large destructions of the bones and joints. Treatment is more often possible without surgery.