Séance du mercredi 4 avril 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE : LES NOUVELLES TECHNOLOGIES EN CHIRURGIE VASCULAIRE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Baptiste Ricco

Résumé
PRE-OPERATOIRE : Définir les longueurs et les diamètres pour la conception d’une endoprothèse standard est une procédure relativement simple. La conception d’un dispositif qui doit prendre en compte les branches collatérales de l’aorte est plus complexe (endoprothèses fenêtrées et multibranches). La perfusion des viscères dépend du flux sanguin à travers les fenêtres ou les branches de l’endoprothèse. Une parfaite orientation des branches collatérales et/ou des fenêtres est donc indispensable pour le succès de la restauration endovasculaire. Les informations essentielles, nécessaires à cette évaluation pré opératoire, sont la morphologie de l’anévrysme et de ses branches, l’étendue de la lésion anévrismale, la présence de branches aortiques surnuméraires ou aberrantes, et la présence ou non d’une artériopathie occlusive iliaque. L’utilisation d’une TDM spiralée de haute résolution avec des coupes de 0,75 mm et l’accès à une station de travail 3D sont indispensables pour concevoir ces endoprothèses aortiques complexes. La pathologie anévrysmale est généralement évidente sur les coupes natives, mais les reconstructions angiographiques sont indispensables pour identifier plus précisément les anomalies vasculaires. Les stations 3D permettent différentes techniques de reconstructions : les reconstructions multi-planaires (axial, sagittal et coronal) (MPR) ; les reconstructions curvilignes (CPR) ; les reconstructions en maximum d’intensité (MIP), et les reconstructions en volume 3D (VR).
Une étude globale de la morphologie aortique est réalisée dans un premier temps sur une reconstruction 3D (VR). Les reconstructions multi-planaires sont ensuite réalisées pour définir les zones d’ancrage proximal et distal. Les reconstructions de type MPR et MIP sont également réalisées pour identifier entre autre la localisation des artères intercostales. Les reconstructions curvilignes (CPR) sont nécessaires pour mesurer les diamètres perpendiculairement à l’axe de la lumière aortique et pour mesurer de manière précise les longueurs, surtout en cas d’aorte tortueuse. Ce type de reconstruction en CPR est réalisé par identification d’une ligne virtuelle au centre de la lumière artérielle entre deux points qui sont positionnés en amont et en aval de l’anévrysme.
PER OPERATOIRE : Les salles hybrides au bloc opératoire permettent d’avoir accès à toutes les nouvelles techniques d’imagerie parmi lesquelles le « Dyna CT » et la fusion. Le Dyna-CT permet d’effectuer une acquisition de type « scanner » par une rotation du tube autour du patient. Les reconstructions effectuées à partir de cette acquisition, notamment en cas d’injection de produit de contraste, vont permettre par exemple de générer une cartographie 3D de l’aorte et de ses branches. Le chirurgien pourra donc se servir de ce masque pour positionner son endoprothèse avec précision. Afin de limiter les radiations et les injections de produit de contraste, la technique de la fusion consiste à intégrer les images de l’angioscanner pré opératoire sur l’image de fluoroscopie en se calant sur des repères anatomiques tels que les calcifications aortiques et les apophyses vertébrales.
Intervenant : Alain Pavie

Résumé
Avec leur introduction dans les années 1950, les substituts vasculaires ont inauguré la période moderne de la chirurgie vasculaire. De nombreux substituts vasculaires ont été développés pour répondre aux besoins des chirurgiens, principalement pour le traitement des pathologies athéromateuses occlusives et anévrysmales, avec des résultats variables.
Actuellement le chirurgien vasculaire dispose de deux types de substituts vasculaires : les substituts synthétiques et les substituts biologiques. Les substituts vasculaires synthétiques se déclinent en de nombreux modèles aux caractéristiques structurales variées, offrant un vaste choix pour le remplacement artériel prothétique. Ils sont principalement construits à partir de deux biomatériaux : le polytetrafluoroéthylène sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile. Les substituts synthétiques sont performants pour les revascularisations des artères de moyen et gros calibre mais offrent encore des résultats médiocres pour les revascularisations des artères de petit calibre. A l’heure actuelle, la greffe autologue en veine saphène reste le substitut vasculaire de choix pour les revascularisations des artères de petit calibre et est indispensable pour la réalisation de pontages sur les artères jambières.
Les voies de recherche et de développement des substituts vasculaires sont en pleine effervescence depuis une dizaine d’année. Elles concernent d’une part l’amélioration des produits actuellement disponibles, mais aussi la conception des substituts vasculaires de nouvelle génération structurellement aptes à remplacer les artères de petit calibre. Les moyens pour y arriver utilisent diverses techniques de pointe, comme les traitements de surface qui permettent le greffage de substances actives ou le recours à la bio ingénierie tissulaire afin de synthétiser des néo vaisseaux à partir d’éléments cellulaires humains.

Résumé
Des recommandations en néphrologie et en anesthésie justifient l’utilisation de l’échographie-doppler (ED) pour la mise en place de voies centrales. Ces recommandations s’imposent aux établissements de soins, en particulier dans le système public et permettent aux praticiens d’obtenir cette technologie. Il n’existe aucune recommandation concernant l’échographie-doppler dans la pratique de la chirurgie vasculaire. Les chirurgiens exerçant dans le secteur privé peuvent acheter un ED. Dans le secteur public, l’obtention de l’échographe est plus difficile en l’absence de recommandations officielles.
La chirurgie artérielle est devenue endovasculaire et percutanée. Contrairement à d’autres pays d’Europe, les chirurgiens vasculaires français se sont approprié ces techniques. La ponction artérielle est facilitée si elle est réalisée sous ED avec une diminution de certaines complications et un gain de temps. Pour certaines localisations, artères du pied pour recanalisation rétrograde, ponction fémorale superficielle, humérale ou radiale, l’ED est primordial. Outre les ponctions artérielles, il existe d’autres applications à l’ED au bloc opératoire : vérification de l’application d’un système de fermeture percutanée, contrôle d’une endartériectomie carotidienne ou d’un pontage distal, réalisation des angioplasties de fistule artério-veineuses, ponction veineuse pour la réalisation de radiofréquence ou de laser dans la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle. En remplacement de l’artériographie, l’ED limite notamment l’exposition aux radiations et les conséquences des produits de contraste iodé.
Le but de cet article a été de démontrer l’intérêt de l’ED au bloc opératoire et la nécessité d’émettre des recommandations qui s’imposeront aux administrations et permettront en particulier aux CHU d’utiliser et d’enseigner cette technique indispensable à la pratique de la chirurgie vasculaire moderne.

Abstract
Recommendations by nephrologic and anesthetic societies justify use of ultrasound guidance for central venous catheter placement. These recommendations, imposed to health care facilities, permit to obtain this material. In vascular surgery, there is no recommendation to define the use of ultrasound and in the public sector, it’s difficult to find money for an ultrasound system.
Arterial surgery is very frequently endovascular and percutaneous and, contrary to others European countries, french vascular surgeons are those who practice these techniques. Arterial puncture is easier if it is guided by ultrasound with less complications and time saving. In certain localizations as pedal artery for retrograde recanalization, puncture of superficial femoral or brachial artery, ultrasounds are essential. Others use exist in vascular operating room: checking deployment of vascular closure device, intraoperative control of carotid endarterectomy or peripheral bypass, realization of angioplasty of autogenous arteriovenous fistulas, venous puncture for endovenous obliteration for primary venous insufficiency. In substitution of arteriography, ultrasounds limit radiations exposure and consequences of iodinated contrast agents.
The aim of this article was to demonstrate interest of ultrasounds for vascular surgeons in the operating room and necessity of recommendations imposed to health care facilities to allow to use and to teach this useful technique.

Résumé
But de l’étude : Décrire et expliquer les systèmes d’information et leur fonctionnement à partir de l’expérience acquise en 5 ans de direction éditoriale du journal Européen de Chirurgie Vasculaire (European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Oxford).
Méthodes : Pour saisir les aspects principaux de l’information scientifique en chirurgie vasculaire, trois aspects seront détaillés : (1) La stratégie économique des industriels (Publishers) avant et après le développement d’Internet et des plateformes mobiles (IPAD), (2) le travail de l’équipe éditoriale et sa stratégie guidée par « l’impact factor » du journal et l’éthique scientifique, incluant l’absence de conflits d’intérêts et la recherche des fraudes scientifiques (3) l’utilisateur final, avec le cheminement d’un article scientifique soumis par un auteur francophone.
Résultats : Nous avons montré dans cette étude que l’édition scientifique médicale est une entreprise industrielle très rentable mais en mutation avec le développement d’Internet et des plateformes mobiles (IPAD) qui ont rendu le modèle économique actuel très instable.
La situation des rédacteurs scientifiques est délicate entre des maisons d’édition internationales cotées en bourse, l’éthique scientifique des sociétés savantes et « l’impact factor ».
Pour les auteurs, la soumission des articles scientifiques a été simplifiée avec des systèmes en ligne très performants. Le manuscrit doit être original et novateur et écrit en Anglais correct. Le taux de rejet des manuscrits soumis au journal Européen est de 56 %. Les lecteurs bénéficient de la création de bibliothèques virtuelles (Science Direct, Elsevier) accessibles à partir de n’importe quel ordinateur ou plateforme mobile (IPAD) connectés à Internet et accessibles gratuitement dans les pays en voie de développement.
Conclusions : La publication scientifique connaît actuellement la même évolution que celle de l’industrie avec une baisse des coûts de production et une compétitivité accrue. Mais cette activité repose sur quelques acteurs principaux (rédacteurs en chef, équipe éditoriale et auteurs) non rémunérés, ce qui est unique dans l’industrie. Il est possible que la diffusion de plus en plus large des manuscrits sur Internet fasse évoluer le modèle économique actuel au profit de certaines sociétés savantes internationales bien organisées ou d’universités qui pourraient reprendre à leur compte la publication scientifique.
Intervenant : Bernard Andreassian