Séance du mercredi 15 mai 2013

GREFFES ABDOMINALES MULTIVISCERALES et TRANSPLANTATION HEPATIQUE ASSOCIEE A UNE TRANSPLANTATION RENALE ?
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Belghiti (Paris), Chritian Ducerf (Lyon)

Résumé
La transplantation abdominale multiviscérale est une intervention rarement pratiquée en France, qui peut être indiquée en cas d’insuffisance intestinale associée à l’insuffisance d’au moins un autre organe abdominal. Cette technique peut permettre, chez des patients sélectionnés, une survie prolongée à long terme et une amélioration fonctionnelle importante. Nous rapportons le premier cas français adulte d’une patiente à plus de cinq ans de survie d’une transplantation multiviscérale abdominale et nous discutons à propos de ce cas les principaux points techniques et les complications pouvant survenir dans les suites post-opératoires.

Abstract
A multivisceral abdominal transplantation could be required in case of intestinal insufficiency associated with another abdominal organ insufficiency, especially the liver. This procedure can improve the survival and the quality of life in selected patients. We report the case of an adult patient with a survival exceeding 5 years after multivisceral transplantation. We focused the discussion on the main technical points and the postoperative complications, especially intestinal acute rejection which represents a life-threatening complication.

Résumé
La transplantation multiviscérale (TMV), réalisée la première fois avec succès en 1989 par Thomas Starzl, est une greffe monobloc incluant l’intestin, le duodénum, l’estomac, le pancréas et le plus souvent le foie. La conservation de la rate native et l’inclusion du foie sont recommandées pour des raisons immunologiques ; celle du colon est optionnelle. Les principales indications de la TMV sont : 1) l’insuffisance intestinale avec échec ou complications de la nutrition parentérale chez des patients incapables de s’alimenter oralement (troubles diffus de la motricité, syndrome de grêle court, insuffisance artérielle coelio-mésentérique complexe), 2) une cirrhose décompensée avec thrombose mésentérico-porte complète symptomatique, empêchant la transplantation hépatique sans l’adjonction de l’intestin grêle et du bloc duodéno-gastro-pancréatique, 3) certaines tumeurs à croissance lente non résécables envahissant les axes vasculaires et le bloc duodéno-pancréatique (syndrome de Gardner, tumeurs desmoïdes, tumeurs endocrines), 4) les abdomens indissécables et les états de catastrophe abdominale. Les difficultés techniques de la TMV résident dans le risque hémorragique, les difficultés de dissection (patients multi opérés, tumeurs, abdomen gelé) et l’impossibilité de fermeture pariétale. Les complications post-opératoires immédiates les plus fréquentes sont les infections, les thromboses artérielles ou veineuses et les fistules anastomotiques. La survie après TMV dans les centres dont l’expérience est la plus forte est d’environ 80% et 70% à 1 et 3 ans, respectivement. Le risque de rejet intestinal paraît diminué dans la TMV, en comparaison à la transplantation intestinale isolée ou associée au foie. En conclusion la TVM est une option qui doit pouvoir être proposée et réalisée en centres experts chez des patients hautement sélectionnés dont la survie est engagée en raison d’une insuffisance digestive ou vasculaire diffuses.

Résumé
La nutrition parentérale à domicile (NAPD) reste aujourd’hui le « traitement de référence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible. Une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le pré-requis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médico-chirurgicales à la NPAD, i.e., les facteurs trophiques intestinaux, la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale anti-péristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale. La transplantation intestinale est maintenant une thérapie mature avec une indication formelle en particulier en cas d’échec de la nutrition parentérale à domicile notamment en cas d’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale qui peut conduire à une insuffisance hépatique en l’absence de transplantation combinée foie-grêle. Pour les patients à haut risque de décès, l’indication dite préemptive avec une transplantation intestinale isolée du grêle pourra être discutée avant que les complications de nutrition parentérale à domicile se produisent. Parmi la population adulte des malades en nutrition parentérale à domicile, la prévalence des candidats potentiels à une greffe intestinale a été estimée à environ 20% soit environ 30 adultes par an.

Résumé
Des avancées considérables ont été réalisées ces dernières années dans la compréhension du fonctionnement du système immunitaire. Les multiples intervenants et les processus complexes de leur collaboration aboutissant à l’élaboration des réponses immunes responsables des rejets sont désormais connus.

Ces progrès théoriques se sont accompagnés de la multiplication des traitements immunosuppresseurs, qui conjugués aux avancées chirurgicales, ont rendus possible la réalisation chez les patients de transplantations jadis expérimentales, telle que greffes multi viscérales.

Dans cet exposé, nous présenterons d’abord brièvement les étapes initiant la réponse alloimmune. Nous verrons que les immunosuppresseurs peuvent être classés en fonction du processus avec lequel ils interfèrent. Nous utiliserons ces notions pour analyser les stratégies immunosuppressives actuellement utilisées en transplantation multi viscérale et nous discuterons leurs singularités.

Résumé
Les doubles transplantations rénales et hépatiques ont des indications consensuelles dans des situations cliniques aux cours desquelles les deux organes à transplanter sont en situation d’insuffisance fonctionnelle terminale ou préterminale : patients greffés hépatiques en situation d’attente d’une deuxième transplantation hépatique et ayant développés une insuffisance rénale chronique avancée, cirrhoses décompensées chez les patients hémodialysés chroniques ou ayant une insuffisance rénale organique avancée, polykystose hépatorénale avec foie volumineux compromettant le pronostic vital, maladies métaboliques impliquant le foie et le rein telles que l’hyperoxalurie primitive ou l’amylose portugaise.

Beaucoup plus difficile est l’indication d’une greffe rénale associée à une transplantation hépatique chez les patients présentant une cirrhose décompensée et une insuffisance rénale. Le syndrome hépatorénal entraine une insuffisance rénale aigue fonctionnelle parfois sévère, en principe réversible après la transplantation hépatique, qui ne devrait pas représenter une transplantation rénale.

Cependant, les résultats des doubles greffes rein foie semblent supérieurs à ceux de transplantation hépatique seule dans cette population particulière.

Il est donc crucial de pouvoir évaluer la part organique et irréversible de l’insuffisance rénale du patient ayant une cirrhose décompensée. Malheureusement, la mesure de la fonction rénale chez le patient cirrhotique est imprécise, liée à la faible valeur de la créatininémie et des formules estimant la filtration glomérulaire dans cette population.

Nous rapporterons au cours de l’exposé notre expérience préliminaire sur une nouvelle technique visant à déterminer la part fonctionnelle de l’insuffisance rénale chez le patient cirrhotique décompensée et discuterons de son utilisation à plus large échelle.

Résumé
L’insuffisance rénale est fréquente au cours de la cirrhose et elle a un impact délétère sur les résultats de la transplantation hépatique. La créatinine et les formules basées sur la créatinine tendent à surestimer la fonction rénale des cirrhotiques. Cependant, la créatininémie fait partie du score MELD sur lequel est basée l’attribution des donneurs. Au cours des dernières années, le nombre de candidats à la transplantation hépatique ayant une insuffisance rénale a donc augmenté tout comme le nombre de transplantations hépatiques et rénales. Cette tendance, dans un contexte de pénurie d’organes, pose la question de la justification des greffes combinées. Chez les candidats à la transplantation hépatique qui ont une insuffisance rénale chronique en dialyse, la double transplantation est la meilleure option, à condition que les comorbidités ne représentent pas un risque trop important. Chez les malades qui ne sont pas en dialyse, la décision de double transplantation doit reposer sur un débit de filtration glomérulaire mesuré inférieur à 30 mL/min avec des signes objectifs d’atteinte parenchymateuse rénale chronique. En principe, le syndrome hépatorénal n’est pas une indication de double transplantation toutefois, la réversibilité de l’insuffisance rénale avec la transplantation hépatique seule peut être incomplète. Chez les candidats à une transplantation rénale, l’existence d’une cirrhose compensée n’est pas nécessairement une indication à une double transplantation. En cas de très volumineuse hépatomégalie et d’insuffisance rénale terminale, la polykystose est une bonne indication de transplantation combinée.