Séance du mercredi 19 juin 2013

FORMATION INITIALE : « Le parcours qualifiant du chirurgien » en 6 questions
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj Gandjbakhch (Paris), Jacques Baulieux (Lyon)

Résumé
Un groupe de travail mixte, issu de l'Académie nationale de Médecine (ANM) et de l'Académie nationale de Chirurgie (ANC) a étudié ce sujet, après avoir auditionné 20 personnalités qualifiées, venues d'horizons professionnels universitaires et non universitaires.
- Les études médicales actuelles ne sont pas parfaitement adaptées à la formation initiale des futurs chirurgiens. Une modification des études médicales entre P2 et D4 est proposée, comportant 20 % du temps pour un enseignement optionnel à la chirurgie. Les stages en chirurgie et l'accès au bloc opératoire deviennent obligatoires. L'examen classant national (ECN) comprendra plus de questions concernant la chirurgie et des coefficients incitatifs en fonction des trois disciplines (médecine, chirurgie, biologie) pourraient être institués. Les études d'une durée de sept ans, sont jugées trop longues et on propose de les réduire de un an ou deux ans.
- La formation initiale des chirurgiens pendant les D.E.S. et D.E.S.C. évoluera vers un enseignement théorique de plus en plus interactif. La formation pratique est indispensable, assurée avant tout par le compagnonnage. Celui-ci devient cependant de plus en plus difficile dans les services hyperspécialisés et la place des écoles de chirurgie, véritables laboratoires d'entraînement, intégrés dans les universités tend à se généraliser sur le territoire français. Elles permettront d'utiliser la simulation, les gestes sur les gros animaux et les rongeurs, le cadavre humain, éventuellement la robotique.
Il est proposé une formation pratique de trois ans avec attestation et validation finale.
L'enseignement doit aussi réserver une place importante à l'attitude comportementale, à la communication, à l'information et à la formation juridique et économique.
- À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité ». L'hyperspécialisation éventuelle ne doit intervenir que dans la période de post-internat.
- L'internat doit être identique, au moins dans les deux premières années, pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalo-universitaire, et ceux qui n'ont pas de vocation à l'enseignement et à la recherche. Cependant la formation basique à la recherche et à l'enseignement apparaît nécessaire pour tous, mais une orientation vers des formations plus pratiques, éventuellement « extra-muros » doit être possible pour les internes qui ne souhaitent pas s'astreindre au cursus long et exigeant de la carrière hospitalo-universitaire.
- La formation se fait dans les services hospitalo-universitaires, les hôpitaux généraux, et les hôpitaux privés « à but non lucratif » agréés. Désormais elle devient possible dans les cliniques privées « à but lucratif » avec une prise en charge financière par celles-ci, si elles sont agréées et se soumettent régulièrement à une évaluation de la qualité de la formation.
- L'évaluation devrait concerner les formateurs et les chirurgiens en cours de formation. Elle peut se faire à quatre stades :
1) Evaluation annuelle régulière par le coordonnateur avec avis du maître de stage ;
2) Evaluation en fin de troisième semestre, permettant la poursuite du cursus en chirurgie ou une réorientation ;
3) Evaluation pratique sur les carnets de stage et dans les laboratoires d'entraînement en fin de troisième année ;
4) Evaluation finale en fin de cursus.
- Dans un avenir proche, il faudra envisager l'institution d'une autorisation d'exercer la chirurgie, à durée limitée (5 à 10 ans), avec une possibilité de reconversion (« passerelle ») dans une autre spécialité, tenant compte de la formation et de l'activité dans la spécialité initiale (acquit professionnel) et de la formation complémentaire dans la deuxième spécialité. Cela devrait permettre un possible changement de spécialité au cours du trajet professionnel.

Abstract
A Bi-Academic working group, issued from the National Academy of Medicine and the National French Academy of Surgery, studied the subject of “Qualifying training course for surgeons” after hearing 20 qualified individuals, specialists coming from universities and non-universities backgrounds.
- The current medical studies courses do not perfectly well match with the initial training needs of future surgeons. A change in medical education between P2 and D4 is proposed, with 20% of time for an optional surgical teaching. Surgical departments, internship and access to operating rooms become mandatory items. Examining national ranking (ECN) should include more questions about surgery and incentive coefficients in 3 channels (Medicine, Surgery and Biology) could be established. The study for a period of 7 years is considered too long and it was proposed to reduce them of 1 or 2 years.
- The initial training of surgeons during D.E.S and D.E.S.C will evolve to a more and more interactive theoretical teaching. Practical training is essential, ensured before any point by the companionship. However, companionship becomes increasingly more difficult in the hyper-specialized departments. It is replaced, with a tendency to generalize on the French territory, by practical training in the Surgery Labs or True Drive Genuine Laboratories integrated into Universities. They will use simulation, procedures on large animals and rodents, the human cadaver, and robotics eventually. The commission proposes a practical training of 3 years with certification and final validation. Education must also reserve an important place to the behavioral attitude, communication, information, as well as legal and economic formation.
- At the end of the residency period, the resident must be “generalist in his specialty”. The prospective hyper-specialization must be placed only in the post-residency period.
- Residency must be identical, at least in the 2 first years, for those who intend to pursue a hospital-teaching career and those who have no vocation for teaching and research. However, basic research and teaching training is necessary for all, but more practical training have been recommended, possibly “extra-muros” should be possible for interns who do not wish to subject themselves to a long and demanding curriculum university hospital career.
- Training is done in the university hospital departments, general hospitals, private non-profit hospitals approved. Now it is possible in the private clinics, with a proper financial support, if they are approved and regularly submitted to an evaluation of training quality.
- Assessment should involve trainers as well as surgeons training.
It can be done at 4 stages:
1) Regular annual assessment by the coordinator with the supervisor opinion;
2) Evaluation at the end of the third semester, for further surgery or curriculum shift point;
3) Practical assessment on the training books and in the “training laboratories” at the end of the third year;
4) Final assessment at the end of curriculum.
- In the near future, consideration should be given the status of a license to practice surgery a limited time (5 to 10 years), with an option to transfer to another specialty, considering the initial training courses and activities in the initial specialty. It should allow a possible change of specialty during professional life.

Résumé
Pendant les études

La sélection à l'entrée des études de médecine (P1) ne sera pas abordée dans ce rapport.

Un socle commun de connaissances est indispensable par l'acquisition large d’une culture générale médicale :
Le chirurgien est un médecin qui opère.

En fin de D4, les connaissances acquises par les étudiants sont insuffisantes pour débuter la carrière chirurgicale. Ils ont oublié l'anatomie enseignée en P1 et P2, la physiologie etc.... Ils n'ont pas de notion de biomécanique, ni de connaissances concernant l'étude des biomatériaux. Ils n'ont pas de formation à l’éthique, ni à la communication chirurgicale et à l’annonce d’un diagnostic (cancer).

Nous proposons une modification des études médicales pendant la période P2 à D4 : consacrer 20 % du temps à l’enseignement optionnel, dont le tiers réservé à des matières intéressant la chirurgie (anatomie, physiologie, imagerie, biomatériaux etc.). Les 2 dernières années de 2ème cycle étant plus propices pour cet enseignement optionnel.

Rendre obligatoire les stages en chirurgie pendant le 2ème cycle et faciliter l’accès au bloc opératoire des étudiants (30 % seulement des étudiants passent au bloc opératoire actuellement)

Enseigner aux étudiants les gestes chirurgicaux de base, soit dans les services, soit dans les laboratoires d'entraînement (notamment en utilisant la simulation). Cette période permettrait de repérer ceux qui ont les qualités nécessaire à la pratique de la chirurgie et les encourager à s'orienter vers cette discipline.

Les critères étant :

Habileté et rapidité
Résistance au stress
Pragmatisme et efficacité
Capacité au commandement
Intégrité et honnêteté
Aptitude à se mettre en cause et à apprendre d'autres techniques
Capacité de résilience, par rapport aux malades et aux contraintes économiques
Empathie et humanité

Pour l'Examen Classant National (ECN)

Les questions chirurgicales sont très peu nombreuses. En particulier les questions de chirurgie, susceptibles de concerner tous les médecins : Il n'y a aucune question sur les complications des interventions chirurgicales (alors que 14 questions concernent les effets indésirables des médicaments), sur les indications chirurgicales, sur les résultats de la chirurgie et les alternatives thérapeutiques.

Il faut donc augmenter le nombre des questions chirurgicales à l’ECN.

Pour l’ECN, on pourrait éventuellement proposer une filiarisation en trois parties (médecine, biologie, chirurgie). Si cela n'est pas possible, ce qui est probable, il faut instituer des coefficients incitatifs à l'examen classant national en fonction de ces trois disciplines.

Résumé
Constat actuel

- La formation académique théorique au cours des D.E.S., D.E.S.C, est faite correctement dans les inter-régions, bien qu’inégale selon les spécialités. La part réservée aux cours magistraux est en diminution, au bénéfice d'un enseignement interactif facilitant le contact plus direct « enseignant-enseigné ».

- La formation pratique indispensable est assurée par le compagnonnage qui est une des spécificités de la chirurgie « à la française », alors que dans d’autres pays, les futurs chirurgiens rentrent beaucoup plus tardivement au bloc opératoire.

Ce Compagnonnage, souhaité par les internes, présente de plus en plus de difficultés car :

- Le nombre des enseignants n'a pas été modifié depuis 12 ans, alors que le numerus clausus a été multiplié par deux…

- Les Services de chirurgie, dans les CHU, deviennent de plus en plus hyperspécialisés. L'interne ne trouve pas toujours sa place et l'apprentissage des gestes simples devient plus aléatoire. Le rôle et la place effective des internes et des chefs de clinique, ne sont pas toujours bien précisés. L’utilisation du carnet de stage reste assez aléatoire : le minimum d'interventions à pratiquer, pour devenir chirurgien, est mal précisé.

- L'enseignement des aspects juridiques, assuranciel et sociétaux est actuellement insuffisant.

Propositions :

- Mieux définir le contenu et les objectifs des cours théoriques interactifs

- Le Compagnonnage demeure essentiel, cependant il faut préciser :

• les gestes essentiels à acquérir.

• les interventions qui doivent être effectuées et maîtrisées.

• la place du maître de stage dont le rôle doit être clairement défini et reconnu par l’Université.

• Le maître de stage doit aider, guider et orienter le futur chirurgien. Il doit détecter les difficultés techniques ou psychologiques.

Ce « tutorat » est actuellement très demandé par les plus jeunes.

- Les Laboratoires d'entraînement (ancienne Ecole de chirurgie) prennent un rôle prépondérant dans la formation des chirurgiens. On constate que leur nombre augmente dans les CHU français, mais qu’ils ne fonctionnent pas tous avec les mêmes moyens et les mêmes pratiques. L’harmonisation de leur fonctionnement est souhaitable.

Ces laboratoires d'entraînement devraient, dans l’idéal, disposer de possibilités :

• d’utiliser la simulation

• de réaliser des gestes sur les animaux (gros mammifères et petits rongeurs pour la microchirurgie) NB. Dans certaines villes universitaires, l’INRA ou les Ecoles vétérinaires offrent des possibilités intéressantes, assez facilement utilisables.

• de disposer de cadavres (voies d'abord, gestes d’orthopédie : synthèses etc…)

• d'utiliser les robots dont l'acquisition se fait progressivement.

Ces laboratoires d'entraînement doivent avoir des possibilités techniques larges allant des gestes les plus simples, aux gestes les plus compliqués :

• apprentissage des gestes de base « réalisation des nœuds, sutures, ligatures etc. »

• apprentissage des gestes complexes, sur l'animal et les simulateurs

• apprentissage des voies « ouvertes », des techniques « mini-invasives » (cœlioscopie, thoracoscopie, arthroscopie, etc…) voire du robot.

Ces laboratoires, doivent permettre l'évaluation, l'apprentissage et la maîtrise :

• de toutes les techniques, en particulier les techniques d’usage rare et les techniques spécialisées.

• d'un savoir-faire non cognitif, comportemental.

La formation de trois ans comporte : La première année «Socle de Base (Basic skill) », la deuxième année : «Socle de Base Supérieur (advanced skill) », la troisième année « les gestes de spécialité ».

Cette formation de 3 ans est sanctionnée par une évaluation et une attestation de pratique, délivrée par l’Université.

Il est souhaitable que ces Laboratoires d'entraînement soient rattachés à l'Université, qui utilisera tous les moyens réglementaires afin d'en assurer le financement et le fonctionnement. Dans l’éventualité où un Laboratoire, dépendant d’une Institution publique, voir indépendante, a joué et joue encore un rôle déterminant dans la formation des chirurgiens, il conviendrait qu’un contrat soit passé avec l’Université à laquelle il serait rattaché, dans les conditions établies par les deux parties.

Il est possible d'envisager des formations croisées avec d’autres spécialités (anesthésie-réanimation, radiologie, techniques interventionnelles, etc.) permettant des échanges pluridisciplinaires enrichissants.

-L'enseignement de la chirurgie doit réserver une part importante au comportement éthique, à la gestion du stress, au relationnel avec l'équipe, les malades et les autres intervenants de santé. Il faut un apprentissage spécifique à la communication et à l'information des patients et de leur famille. Elle doit être complétée par une formation juridique et économique.

La formation ne peut se limiter au « savoir-faire ». Elle doit donner aussi une large part au « savoir être ».

Résumé
La chirurgie générale a disparu (sauf peut-être pour la chirurgie de guerre). Cependant il faut conserver un tronc commun minimum dont la longueur doit être d’un à deux ans.

À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité »

(ne serait-ce que pour la sécurité des gardes). Il faut éviter une hyperspécialisation trop précoce (dite aussi « sous-spécialité »). L' hyperspécialisation interviendra durant la période du post - internat.

Les responsabilités sont différentes, pendant l'internat et le post-internat.

La durée optimale de l'internat de chirurgie est de quatre ans, suivi d’un post-internat minimum et obligatoire, de deux ans.

Pendant cette période de post-internat, le chirurgien exerce en pleine responsabilité.

Chacune de ces étapes, depuis le début de la formation, donne lieu à l’acquisition de points. Un seuil minimum de points (à fixer) est nécessaire, pour l’obtention de l’autorisation d’exercer.

Résumé
Pourquoi cette question se pose-t-elle ?

On peut estimer que seuls 10% des chirurgiens en formation accèderont à une carrière hospitalo-universitaire. Il existe une quasi-obligation de passer par l'article 1 pour y accéder, ce qui oblige à un parcours long et exigeant (thèses de sciences, habilitation à diriger la recherche, mobilité).

Doit-on imposer le même parcours à tous les chirurgiens, en particulier pour ceux qui désirent s’orienter vers des formations spécifiques, plus utiles à leurs pratiques ultérieures non-universitaires ?

La réalisation de publications, la formation à la pédagogie et à la recherche sont utiles pour tous les chirurgiens. Néanmoins il faut déceler ceux qui souhaitent s'orienter vers une carrière hospitalo-universitaire et les encourager à s’investir plus avant pour la recherche et l’enseignement.

La difficulté vient du fait que « l'année recherche » impose le temps plein pour libérer le jeune chirurgien de ses contraintes hospitalières. Par ailleurs en France, il n'existe que très peu de centres de recherche dévolus à la recherche chirurgicale. Cette année de recherche doit être anticipée et planifiée pour définir le sujet et optimiser les conditions matérielles de sa réalisation.

La formation à la pédagogie est peu valorisée en France. Il existe pourtant des diplômes universitaires spécifiques, souvent mal pris en compte par les CNU.

Propositions :

Il faut envisager un socle commun de formation, pendant lequel les bases fondamentales de formation seraient communes à tous les internes (Bases de la pédagogie et de la recherche clinique – écriture de 1 ou 2 articles).

Puis orientation le plus rapidement possible, de ceux qui se dirigeront vers une carrière hospitalo-universitaire, avec acquisition des prérequis nécessaires.

Les autres auront alors tout le temps voulu pour l’acquisition de formations spécifiques souhaitées pour leur pratique ultérieure (DU – formation extra-muros- et autres…)

Résumé
La loi HPST autorise la formation en dehors des Centres hospitalo-universitaires. Les ARS y sont favorables, car cela permet un élargissement de l'éventail des possibilités des choix de postes d’internes.

Le constat actuel - les stages sont autorisés dans :

• les CHU
• les hôpitaux généraux, dans leurs services agréés
• les « hôpitaux privés à but non lucratif » agréés

NB : L’accréditation des Services agrées ne doit pas être systématique. Elle doit faire l’objet d’une réflexion au niveau des Universités et des Collèges sur la base de critères soigneusement évalués.

La question se pose pour les « cliniques privées à but lucratif »

L'agrément ne peut être accordé que sous des conditions strictes :

• existence d'une activité chirurgicale qui le justifie.
• prise en charge financière par l’Etablissement privé.
• agrément par la Faculté (le Doyen, le rôle éventuel du Collège…).
• évaluations régulières de la formation, en particulier en vue du renouvellement de l'agrément.

Résumé
Le constat :

L'évaluation de la formation théorique existe. Elle doit être plus stricte et uniformisée entre les divers CHU.

La validation finale des D.E.S. et des D.E.S.C est organisée par un contrôle écrit et oral. Dans certains CHU, on demande en complément, un mémoire ou un article, complété par un cas clinique.

- L'évaluation pratique est rudimentaire, voire absente, sauf chez les militaires. Il faut l’instituer, bien qu'elle soit souvent subjective et forcément évolutive.

- L'évaluation du comportement n'existe pas. Rien n'est prévu sur ce plan.

- L'évaluation des maîtres et des enseignants n'est pas pratiquée.

Propositions :

1. La validation continue théorique et pratique doit être annuelle, placée sous l’autorité du Coordonnateur. Elle doit utiliser le carnet de stage de l'interne, établi selon les dispositions énoncées plus haut. C'est à ce stade qu'il est intéressant de préciser le rôle d'un tuteur, qui doit suivre l'interne, tout au long de son cursus (à titre de guide, de conseil, de contrôle). Il doit donner son avis au moment de la validation.

2. L'autorisation de continuer le cursus en chirurgie doit intervenir en fin de deuxième année, reposant sur la capacité de l’étudiant, son comportement et sa motivation. À ce stade, il n'est pas trop tard pour envisager une orientation vers une autre spécialité médicale.

3. Une évaluation pratique doit être instaurée au Laboratoire d'entraînement, après la troisième année, selon les modalités énoncées plus haut.

4. La validation finale, ouvrant droit à la pratique définitive et autonome de la chirurgie, doit intervenir en fin de cursus, une fois le seuil de points requis, atteint.

NB : L'écueil principal à éviter, serait d'entrer dans un formalisme administratif trop ambitieux, et impossible à appliquer…

Résumé
1- La durée de l’exercice ?

2- La possibilité de changement de spécialité, au cours de la carrière, doit être désormais envisagée, devant la rapidité d’évolution et les progrès de la médecine ?

Il est probable qu’on ne pourra plus concevoir dans un avenir proche, un permis d’exercer durant toute la vie professionnelle. Il faut envisager l’institution d’une autorisation d’exercer à durée limitée (10 ans est une proposition acceptable). NB : Cette période est de 5ans dans les pays anglo-saxons.

Cette notion impose donc un renouvellement, qui exige « la formation médicale continue », appelé actuellement « développement professionnel continu – DPC » avec :

• Possibilité d’évaluation dans un Laboratoire d'entraînement.
• Bilan par l’intéressé de son activité avec les preuves d’une évaluation de cette activité.
• Participation active à des réunions scientifiques, des congrès…

Les connaissances acquises dans la spécialité initiale donneraient lieu à un certain nombre de points (acquis professionnel) qui serait complété par l’acquisition de points complémentaires, spécifiques à la deuxième spécialité, pour atteindre le seuil exigé.

Ainsi, cela permettrait de changer de spécialité, au cours du parcours professionnel.