Séance du mercredi 19 novembre 2014

THÉRAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES HORS CANCEROLOGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Iradj GANDJBAKHCH (Paris) et Gérard MORVAN (Paris)

Résumé
La radiologie interventionnelle musculosquelettique est actuellement composée de trois grands ensembles :
• Les gestes sur les parties molles, de plus en plus réalisés sous guidage échographique, qui connaissent une croissance exponentielle en pratique quotidienne.
• Les injections spinales (épidurales, foraminales, zygapophysaires, C1-C2, intradiscales), y compris les injections de ciment intracorporéales pour tassements vertébraux. Ces gestes, pour certains déjà anciens, sont effectués sous guidage radiographique ou scannographique. La survenue de complications exceptionnelles, mais graves, a été à l’origine d’un encadrement de plus en plus strict de ces techniques.
• Les gestes lourds, plus rares, en règle réservés à quelques équipes spécialisées : destruction de tumeurs bénignes, traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale, arthrodèse percutanée : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale…

1. Les gestes sur les parties molles
Auparavant réalisés à l’aide de repères cliniques ou, pour certains, radiographiques ces gestes s’effectuent de plus en plus sous guidage échographique grâce à des avancées importantes dans trois domaines : les sondes échographiques, les techniques de ponction et la possibilité de travailler de manière aseptique. Le guidage échographique en temps réel a considérablement accru la précision et la tolérance de ces gestes. Devenus multiples, ils sont réalisés actuellement non seulement par les radiologues, mais également par de nombreuses autres spécialités médicales :
• Ponctions, injections diverses, évacuations, drainages : ponction-infiltration de bursites, de kystes para-tendineux ou para-articulaires, injection de sérum enrichi en plaquettes (PRP), évacuation d’hématomes, drainage d’abcès (en particulier au voisinage de matériel de synthèse), infiltrations de gaines tendineuses, de poulies digitales, ponctions-infiltrations intra-articulaires, y compris sur prothèses…
• Echographie interventionnelle des nerfs périphériques : blocs tronculaires, traitement de syndromes canalaires, de névrome de Morton, de névrome sur moignon d’amputation…
• ponction-biopsies de masses des parties molles, biopsie synoviale, musculaire, repérage préopératoire d’une masse par harpon…
• gestes plus élaborés : ponction-évacuation de calcifications, en général de la coiffe des rotateurs, section percutanée de poulie digitale, section percutanée du fascia palmaire dans le cadre de la maladie de Dupuytren…
2. Les injections spinales
Effectuées sous guidage radiographique ou scannographique, elles tendent peu à peu à remplacer les traditionnelles infiltrations sous repères cliniques. Des complications rares mais graves, allant jusqu’au décès, en particulier à la suite d’injections foraminales cervicales ou lombaires ont conduit à une modification récente des techniques et des indications.
Les injections de ciment pour tassements vertébraux douloureux (traumatiques ou porotiques) sont du domaine de quelques équipes spécialisées.
3. Certains gestes lourds concurrencent directement des procédures chirurgicales classiques : destruction percutanée, par différents moyens physiques, de tumeurs bénignes (ostéomes ostéoïdes), traitement percutané de kystes, injection de ciment intra-tumorale… Ils sont et doivent rester du domaine de quelques équipes entrainées, disposant de plateaux techniques complets (guidage mixte scannographique et radiographique). Il en est de même de certaines arthrodèses percutanées : vissage sacro-iliaque, arthrodèse spinale… A ce niveau, les spécialités se mêlent : l’ostéosynthèse d’une fracture par enclouage fasciculé est-elle de la radiologie interventionnelle ou de l’orthopédie ?
En conclusion : l’explosion actuelle de la radiologie interventionnelle musculosquelettique, du geste le plus simple au plus compliqué, ne concerne plus seulement les radiologues. Comme on le constate dans d’autres domaines (radiologie digestive, cardiovasculaire, neuroradiologie…) elle est en passe de modifier en profondeur d’autres spécialités, notamment l’orthopédie.

Commentateur : Jean DUBOUSSET (Paris)

Résumé
L’actualité concerne les indications et surtout la technique
Indications : La sphinctérotomie endoscopique (SE) se discute devant une suspicion de lithiase cholédocienne en fonction des éléments suivants.
1- antécédents de cholécystectomie
Tableau clinicobiologique évident : la CPRE et éventuellement la SE, s'imposent.
Tableau incomplet : une échoendoscopie et/ou une bili-IRM doivent être réalisés auparavant.
2- vésicule en place (VEP), risque chirurgical transitoire
angiocholite sévère: La SE est réalisée en première intention. Une cholécystectomie est pratiquée après résolution du sepsis. Une prothèse ou un drain nasobiliaire sans SE est une alternative.
pancréatite aiguë : Si signes d’obstruction biliaire, la SE est indiquée. Si la pancréatite est grave, une SE dans les moins de 24 heures suivant l’admission, est aussi indiquée. La cholécystectomie est retardée.
3- vésicule en place , risque chirurgical définitif
La SE seule expose à un risque de cholécystectomie nécessaire secondairement de 12%. Il est donc indispensable d’évaluer le risque chirurgical (anesthésiste, chirurgien) et la place de la SE seule est limitée.
4- vésicule en place, absence de risque chirurgical.
2 approches sont possibles :
a) SE puis cholécystectomie laparoscopique.
b) traitement chirurgical laparoscopique seul et SE si échec d’extraction.
Plusieurs études ont comparé a) et b) : Le succès d’extraction et la morbidité sont les mêmes. Mais la durée d’hospitalisation est réduite avec b). La méthode chirurgicale exclusive est privilégiée car en plus elle ne nécessite qu’une seule anesthésie. C’est avant tout l’expérience relative de chacun des opérateurs qui doit conduire à choisir une SE d’abord ou une laparoscopie d’abord.
Techniques : Il y a beaucoup d’avancées technique récentes
Prévention de la pancréatite aiguë : elle est systématique par diclofenac ou indomethacine en y associant une prothèse pancréatique provisoire en cas de difficultés particulières
Cathétérisme de la voie biliaire en utilisant d’emblée un sphinctérotome préparé avec un fil-guide.
Technique du fil-guide court qui permet à l’opérateur de manipuler le fil-guide lui-même.
En cas d’échec du cathétérisme, précoupe par infundibulotomie plutôt que par papillotomie. Le cathétérisme avec un fil guide du canal pancréatique pour l’ « obturer » provisoirement est actuellement une alternative intéressante à la précoupe.
En cas de calculs difficiles à enlever, la technique de la dilatation complémentaire de l’orifice de sphicntérotomie a demontré son intérêt et est actuellement très utilisé. En alternative, la choledocoscopie, soit à l’aide d’un endoscope fin en direct, soit à l’aide d’un « babyendoscope » à usage unique, permet de résoudre toutes les situations difficiles.

Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris)

Résumé
La neuroradiologie interventionnelle regroupe l’ensemble des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés par voie endovasculaire ou percutanée sous contrôle radiologique. La neuroradiologie interventionnelle endovasculaire prend en charge en particulier la pathologie anévrismale, les malformations vasculaires de type malformation artérioveineuse cérébrale ou fistule durale, et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe.
1°- Les anévrismes intra-crâniens : Les résultats de l’étude ISAT publiés en 2002 ont montré la supériorité du traitement endovasculaire des anévrismes intra-crâniens rompus par rapport à la chirurgie en termes d’évolution clinique favorable à 3 mois. A la suite de la publication de ces résultats, le traitement par coïls des anévrismes est devenu la première ligne de traitement que ce soit pour les anévrismes rompus ou non rompus. Cependant certaines limites sont rapidement apparues notamment certaines formes d’anévrisme intracrânien apparaissent difficiles à traiter à l’aide de coïls, en particulier les anévrismes fusiformes ou les anévrismes à collet large. Une autre limitation du traitement par coïls des anévrismes intra-crâniens a été mise en évidence par le suivi prospectif des malades traités avec l’apparition dans un certain nombre de cas d’une recanalisation anévrismale. Les difficultés du traitement de certaines formes anévrismales et la recanalisation ont conduit au développement de nouvelles techniques endovasculaires en particulier la technique de remodeling, l’utilisation de stent, Flow Diverter et Flow Disrupter. Les indications respectives et les résultats de ces différentes techniques sont présentés.
2°- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe et thrombectomie mécanique : Les accidents ischémiques cérébraux résultent de l’occlusion d’un vaisseau intracrânien (artère cérébrale moyenne, artère carotide interne, artère cérébrale antérieure, tronc basilaire, …) à la suite soit d’une migration embolique d’origine cardiaque ou d’origine cervicale soit par un phénomène de thrombose locale. Le traitement de référence des accidents ischémiques à la phase aigüe est l’administration intraveineuse de fibrinolytique en particulier l’Actilyse (rt-PA). Ce traitement a fait la preuve de son efficacité en particulier dans les embols distaux mais a un bénéfice relativement limité dans les occlusions les plus proximales. Il a également de nombreuses contre-indications. Les techniques endovasculaires de traitement de l’accident vasculaire cérébral se sont progressivement développées allant de l’administration intra-artérielle de fibrinolytique jusqu’à l’utilisation de stents Retriever qui à la fois rétablissent de façon immédiate le flux au sein du vaisseau et assure le retrait du caillot. Ces dispositifs ont complètement révolutionné la prise en charge endovasculaire des accidents vasculaires ischémiques cérébraux à la phase aiguë. Après la publication d’études négatives (IMS 3 ET SYNTHESIS) la récente présentation des résultats positifs de l’étude MR CLEAN indique que la prise en charge à la phase aigüe des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sera de plus en plus assurée par les techniques endovasculaires. Le développement de nouvelles techniques endovasculaires de traitements des anévrismes intra-crâniens et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe permet d’envisager des indications et une place de plus en plus large de ce type de traitement dans la prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. Leur évaluation notamment à travers les études randomisées montre la grande efficacité de ces nouveaux traitements notamment dans l’accident vasculaire cérébral ischémique.

Commentateurs : Jacques PHILIPPON (Paris)

Résumé
L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens
Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique
La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).

Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris) et Brice GAYET (Paris)