Séance du mercredi 10 décembre 2014

CANCER DU RECTUM : LES NOUVELLES STRATÉGIES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Eric RULLIER (Bordeaux)

Résumé
L’exérèse rectale avec exérèse du mésorectum (TME) est le traitement de référence du cancer du rectum mais reste associée à des résultats opératoires non négligeables avec une mortalité de 5%, une morbidité de 30% et un risque de séquelles fonctionnelles digestives.
L’exérèse locale par voie transanale constitue une alternative en associant des résultats opératoires excellents avec le double avantage de conservation rectale et sphinctérienne.
La place de la chirurgie locale dans le traitement des petits cancers du rectum reste à définir du fait de l’impasse ganglionnaire induite, exposant au risque de récidive. Ainsi, il faut impérativement rechercher sur la pièce opératoire les critères histopronostiques défavorables : infiltration profonde de la sous muqueuse (T1sm3), marges envahies, emboles. Une proctectomie complémentaire doit être alors proposée.
Par rapport à la chirurgie transanale conventionnelle, la microchirurgie endoscopique (TEM) permet l’exérèse locale de tumeurs du moyen et haut rectum, inaccessibles par voie transanale conventionnelle avec une meilleure qualité d’exérèse chirurgicale.
La TEM décrite par Buess présente de nombreux avantages : Elle permet l’exérèse de tumeurs haut situées (> 7 cm de la marge anale) qui sont inaccessibles par voie locale conventionnelle avec une limite supérieure par rapport à la marge anale de 12 cm pour des lésions antérieures et de 20 cm pour celles postérieures ; Grâce à la distension continue du rectum par l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire avec une vue magnifiée notamment pour la limite supérieure et profonde de l’exérèse et permet de respecter parfaitement les critères techniques recommandés à savoir excision complète, « fullthickness » et monobloc de la tumeur avec une marge satisfaisante de 10 mm.
Moore et al ont comparé la chirurgie locale conventionnelle à la TEM et montraient qu’il n’existait pas de différence significative en terme de complications (17% vs 15% ; P=0,69), mais la durée de séjour étaient significativement plus longue après exérèse conventionnelle que par TEM (1,5 vs 0,6 ; P=0,007). De plus, le risque de fragmentation et de résection R1 étaient significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle, 31% vs 6% ; P<0,001 et 29% vs 10% ; P=0,00. Enfin, le taux de récidive locale était significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle qu’en cas de TEM (27% vs 5% ; P=0,01).
Commentateur : Eddy COTTE

Résumé
Le traitement des cancers du rectum localement évolué pose une double question du contrôle oncologique locorégional et de la morbidité thérapeutique. Les stratégies thérapeutiques du futur doivent désormais s’orienter vers un meilleur contrôle des évolutions métastatiques, observées chez 30 % des patients, sans obérer les résultats fonctionnels, ni augmenter le taux de complications post-opératoires. Pour optimiser les différentes options thérapeutiques, l’étude GRECCAR 4 a évalué l’apport de l’IRM, pour sélectionner les patients et pour évaluer la réponse tumorale à un traitement préopératoire intensifié. L’intérêt d’une chimiothérapie d’induction est d’améliorer le profil de tolérance avec une meilleure compliance au traitement médical par rapport aux séquences adjuvantes. Dans GRECCAR 4, le protocole FOLFIRINOX a précédé une évaluation par IRM avec lecture centralisée permettant d’intensifier la radiothérapie pour les non-répondeurs (une randomisation entre 2 niveaux de doses 50 et 60 Gy a été proposée) comparé à une désescalade de dose pour les patients bons répondeurs. Après l’inclusion de 197 patients au 1er octobre 2014, la tolérance au FOLFIRINOX est satisfaisante. La tolérance de la radio-chimiothérapie, chez les patients ayant reçu 60 Gy comparée aux patients ayant reçu 50 Gy est identique. L’analyse définitive des résultats à long terme, en terme de contrôle local et d’impact sur la maladie métastatique permettra de valider ces approches des maladies rectales localement avancées.

Abstract
Treatment of locally advanced rectal cancer rises to main questions regarding loco regional control and induced morbidity. Future therapeutics options will still obtain a better control of metastatic outcome, observed in 30% of the patients without jeopardizing functional results, nor increasing the rate of post-operative complications. In order to optimize the different therapeutic options, GRECCAR4 study has evaluated the contribution of MRI to select patients amenable to a new strategy and for evaluating the tumoral response to pre-operative intensifyied treatment. Induction chemotherapy is aiming to improve the tolerance and the compliance to the medical treatment as compared with the adjuvant setting. In GRECCAR 4, the FOLFIRINOX protocol was delivered before centralized evaluations with MRI of the tumoral response aiming to intensify radiation therapy for non-responders (testing 50 to 60 Gy in two arms) compared to the standard dose delivered for a good responders. Preliminary evaluations for 197 patients in October 2014 demonstrated that the tolerance to FOLFIRINOX is satisfactory. The tolerance of combined modality treatment with chemo-radiation receiving 60 Gy as compared with patients receiving 50 Gy is not different. A definitive analysis of long term results, in term of local control and impact on the metastatic disease is warranted to validate these approaches for locally advanced rectal cancers.

Résumé
La médecine factuelle en 2014 montre que les traitements néoadjuvants, en particuliers la radiochimiothérapie, sont utiles dans le traitement des cancers du rectum car ils diminuent de moitié le taux de récidive pelvienne après exérèse rectale. Aucune preuve n’existe sur la possibilité de modifier le type de chirurgie. Des travaux récents montrent cependant la possibilité de changer radicalement le type d’opération en tenant compte de la réponse au traitement. On peut ainsi proposer une conservation sphinctérienne au lieu d’une amputation, ou bien envisager une simple tumorectomie au lieu de l’exérèse rectale. Ces progrès sont dus aux nouveaux concepts de management de la réponse tumorale qui est désormais posible grâce à l’amélioration de l’imagerie, en particulier l’imagerie par résonance magnétique. Une étude bordelaise incluant 50 patients porteurs d’un cancer du bas rectum à moins de 1 cm du sphincter anal, a montré que la marge de résection chirurgicale à l’IRM après radiochimiothérapie était plus souvent libre (> 1 mm) des releveurs (86% vs 26%), des sphincters interne et externe (74% vs 34%) et augmentait de 8 mm pour la marge distale. Cette bonne réponse au traitement observée chez 86% des patients (43/50) était associée à une modification de la stratégie opératoire dans 90% des cas (45/50), ce qui avait permis 90% de conservation sphinctérienne avec 6% de récidive locale et une survie à 5 ans de 82%. Ces résultats issus d’une équipe spécialisée dans le traitement des cancers du rectum nécessitent d’être confirmés en multicentrique afin de montrer leur reproductibilité, laquelle dépend désormais principalement de la qualité de l’imagerie et de l’objectif attendu du traitement néoadjuvant, à savoir dans ce cas obtenir une marge radiologique libre par rapport à l’appareil sphinctérien. La deuxième opportunité du traitement néoadjuvant est d’aller plus loin en évitant la chirurgie d’exérèse rectale. Un essai français multicentrique randomisé GRECCAR 2 a comparé la tumorectomie à l’exérèse rectale chez les patients bons répondeurs après radiochimiothérapie pour T2T3 du bas rectum. Seuls les résultats préliminaires ont été rapportés. Ils sont très encourageants car ils montrent qu’en irradiant des petites tumeurs T2T3< 4 cm on obtient 75% de réponse clinique (résidu < 2 cm), lequel est associé à 61% de bonne réponse pathologique (ypT0-1), lequel est associé à l’absence de métastase dans le mésorectum (100% ypN0). Cet essai vient donc de définir la stratégie en 3 étapes qui permet d’obtenir 46% (0.75 x 0.61 x 1) de préservation d’organe en toute sécurité oncologique. Les résultats définitifs à paraitre en 2015 viendront confirmer l’efficacité de la stratégie qui changera complètement l’horizon du traitement des cancers du rectum. En conclusion, c’est l’apport de l’imagerie moderne dans un contexte de recherche d’une meilleure qualité de vie sans compromettre la survie qui bouleversent avec des preuves à l’appui les concepts thérapeutiques des cancers du rectum, avec la possibilité de modifier la chirurgie après une bonne réponse aux traitements néoadjuvants.
Commentateur : Henri JUDET

Résumé
Récemment, l’abord transanal a permis la réalisation d’exérèse du rectum du bas vers le haut. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue sous l’appellation NOTES, est en plein développement et devrait permettre une chirurgie sans cicatrices. Ce concept a été appliqué récemment à la chirurgie du rectum. Ces interventions ont été réalisées sur cadavres (1), sur modèle porcin (2) et encore plus récemment chez l’homme (3,4).
Depuis Février 2010, nous avons au sein du CHU de Rouen développé cette technique, devenant l’une des équipes pionnières dans ce domaine.
La technique actuelle consiste en un abord transanal premier avec dissection du rectum, du bas vers le haut jusqu’à entrer dans la cavité abdominale, la procédure est alors poursuivie avec une assistance cœlioscopique. Cette approche permet de disséquer le rectum de manière extrafasciale en respectant les principes de la chirurgie oncologique. Une étude récente sur une large série de cadavres a permis de montrer que le tout « NOTES » pour la résection rectale n’était pas encore possible en raison du fort taux de perforation colique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche (5).
L’avantage de cet abord est d’être fait à l’endroit où va être réalisée la future anastomose coloanale sans abimer un organe sain (estomac, vagin…), comme cela est le cas dans les autres abords du NOTES. Il existe encore beaucoup d’obstacles, tout d’abord anatomique (concavité sacrée et angle du promontoire) mais également liés au manque d’instruments spécifiques (instruments et optiques flexibles) qui ne permettent pas une dissection intraabdominale.
Notre expérience (Rouen, Pitié Salpétriére, IPC Marseille) de 56 cas, nous a permis d’établir que cette intervention était réalisable chez tous les patients nécessitant une anastomose coloanale mais qu’elle était particulièrement utile chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et pour les volumineuses tumeurs.
Sur le plan oncologique, cette technique est trop jeune pour avoir des résultats de survie mais le mésorectum était intact chez tous les patients reflétant la bonne qualité de son exérèse.
Dans l’avenir le travail en équipe multidisciplinaire permettra l’aboutissement de cette nouvelle approche moins invasive, Les instruments flexibles requièrent un gastroentérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures nécessiteront les compétences du chirurgien.
Nous avons appelé cette technique ETAP pour Endoscopic Transanal Endoscopic Proctectomy mais également pour « étape » vers la chirurgie totalement par NOTES.
Le but de ces stratégies novatrices est de réduire les séquelles fonctionnelles et l’altération de la qualité de vie qui en est la conséquence tout en maintenant ou en optimisant le résultat oncologique afin de traiter de façon optimale la maladie et le patient.
Commentateur : Eric RULLIER

Résumé
Le cancer colorectal est le deuxième cancer par ordre de fréquence avec en France 38000 nouveaux cas par an. Un tiers de ces cancers colorectaux sont des cancers du rectum et 14 à 18 % d’entre eux se présentent avec des métastases synchrones. Malgré la relative fréquence de cette situation, il n’y a aucune recommandation thérapeutique pour ces cancers du rectum avec métastases synchrones. Les situations sont en effets multiples et rendent impossible la standardisation du traitement. Le primitif rectal peut-être localement avancé (T3-T4 et/ou N+) nécessitant en théorie une radiochimiothérapie ou T1-T2 N0 sans indication de radiochimiothérapie. Les métastases hépatiques peuvent être résécables d’emblée et limitées (résécabilité de classe I), résécables d’emblée mais nécessitant une hépatectomie majeure voire une hépatectomie en deux temps (classe II) ou non résécable (classe III). Schématiquement deux situations se distinguent. La première est la situation curative où la lésion primitive et les métastases sont résécables. La stratégie thérapeutique devra comporter au minimum la résection du primitif et des métastases et une chimiothérapie systémique de type métastatique. Ces thérapies peuvent être combinées sans qu’une chronologie optimale ne puisse être déterminée (chimiothérapie première ? Chirurgie rectale première ou stratégie inversée avec chirurgie hépatique première ? Chirurgie combinée). L’indication et le type de radiothérapie sera également discuté en fonction de la situation initiale (pas de radiothérapie, radiothérapie courte, radiochimiothérapie longue, adjonction d’oxaliplatine,…). Enfin, en cas de métastase non résécable, la résection du primitif rectal est actuellement discutée et fait l’objet d’une étude randomisée (étude GRECCAR 8).
Commentateur : Daniel JAECK

Résumé
Le cancer colorectal (CCR) est le quatrième cancer le plus fréquent en Chine. Pour des raisons économiques, un registre national du cancer colorectal n’a pas été mis en place et un programme de dépistage à grande échelle n’a encore été mis en œuvre. Par conséquent, les données statistiques exactes concernant l’incidence du CCR couvrant l’ensemble du pays ne peuvent être fournies.
En Chine la plupart des hôpitaux des grandes villes ainsi que les hôpitaux provinciaux sont en mesure de prendre en charge les patients atteints de CCR. Mais, en raison des disparités économiques, des conditions médicales et des niveaux de compétences, il y a une grande variation dans les traitements. La plupart des oncologues prennent leurs décisions thérapeutiques en se basant sur les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bien que certaines recommandations nationales soient maintenant possibles.
Le 11 octobre 2011, le ministre chinois de la santé a publié un guide national des recommandations des bonnes pratiques cliniques du traitement du CCR. Ceci devrait permettre une certaine conformité dans le traitement du CCR à l’échelon national et permettre que des soins de meilleure qualité soient délivrés en particulier en zone rurale.
En raison des problèmes de langues, la recherche concernant le CCR en Chine a un impact limité dans la littérature international et des difficultés de compréhensions de la situation actuelle du pays. Les chirurgiens chinois urgentistes spécialistes du CCR ont besoin d’échanger leurs connaissances avec leurs collègues internationaux. Dans cette présentation la situation actuelle concernant le traitement du cancer du rectum sera abordé.

Abstract
Colorectal cancer (CRC) is the fourth most common carcinoma in China. For economic reasons, a national colorectal cancer registry system has not been established and a large scale screening program has not yet been implemented. Therefore, accurate statistical data concerning the incidence of colorectal cancer covering the whole country cannot be obtained. In China, the majority of hospitals in central cities and even in county hospitals are able to provide medical care for CRC patients. Due to socioeconomic disparities, medical conditions and skill levels, there is a wide variation in the treatment. Most oncologists make their clinical decisions based on the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines although some domestic guidelines are now available. In October 11, 2011, the China Ministry of Health released the National Guideline of colorectal cancer treatment. This will give a degree of standardization of the treatment of CRC nationwide and will ensure that higher quality care will be available, especially in rural areas. Owing to language difficulties, research on CRC in China has only had a limited exposure in the international literature, due in some part to lack of understanding of the current position in the country. Chinese colorectal surgeons urgently need to exchange their knowledge and experience with international colleagues. In this article, the current situation regarding surgical treatment of rectal cancer in China is summarized.