Séance du mercredi 15 octobre 2014

SECTION HUMANITAIRE : Regards croisés sur la chirurgie humanitaire
17h00-19h00, Les Cordeliers
Modérateur : Claude Huguet (Paris)

Résumé
FFormer sur le terrain est la façon la plus « rentable » (et présentant le moins d'effets pervers) d'améliorer les compétences chirurgicales en pays en développement. Quel que soit son enjeu, chirurgie essentielle ou avancée, le seul mode de formation que peut développer une ONG étrangère sur le terrain est le compagnonnage :
- échange d'hommes à hommes dans une relation réciproque incontournable de motivation et de confiance, n'excluant pas l'indispensable contrat de départ ;
- adapté aux conditions locales : précarité, compétences, pathologies, culture… bref une formation « à ras des moyens » ;
- impliquant toujours les trois piliers d'une équipe chirurgicale : chirurgien, anesthésiste, infirmier de bloc opératoire ;
- axé sur trois volets : 1) Accompagnement pratique dans les tâches quotidiennes 2) Support théorique centré sur la pratique 3) Ateliers ;
- sans jamais perdre de vue l'objectif ultime : former des formateurs qui prendront la relève.

Commentateur : JP Lechaux (Paris)

Abstract
Training on the ground is the most efficient way to improve surgical skills in developing countries with minimal adverse effects. For a foreign NGO, whatever its field may be (basic or more advanced surgery) the only way of training on the ground is the « compagnonnage », that is:
- exchange between one human person and another in a climate of mutual trust and motivation, which doesn't rule out an initial collaboration agreement ;
- adapted to local conditions: material precariousness, levels of skills, specific pathologies, cultural factors… ;
- always adressing the three key pillars of a surgical team: the surgeon, the anaesthetist and the nurse (scrub, circulating or ward nurse) ;
- based on three modalities of training: practical mentoring in the performance of everyday activities, interactive theoretical support centred on practice, workshops… ;
- without ever losing sight of our ultimate goal: to train local trainers.

Résumé
La formation actuelle des chirurgiens et ses conséquences sur la chirurgie humanitaire.
L’évolution de la formation des chirurgiens en France, mais plus globalement dans tous les pays développés pour des raisons à la fois techniques mais aussi juridiques, a conduit à une hyperspécialisation incompatible avec la chirurgie de terrain des humanitaires.
Comme le montre une étude sur les 7 dernières années, avec plus de 150 000 interventions chirurgicales réalisées par les équipes MSF-France et au vu de la variété de ces interventions, seules aujourd’hui les « anciennes générations » de chirurgiens ont les connaissances de base pour traiter aussi bien la fracture ouverte, les brûlures sévères ou effectuer une laparotomie d’urgence pour péritonite ou césarienne.
En l’absence de création d’une formation généraliste universitaire, les ONG n’auront plus à court/moyen terme en Europe les ressources humaines chirurgicales indispensables.
Des formations chirurgicales complémentaires existent à différents niveaux : CICR, MSF, Armée Française, Royal College of Surgeons…. Ces formations sont soit trop théoriques soit minimalistes pour faire face aux carences en traumatologie des chirurgiens viscéraux et réciproquement. La dernière catastrophe à Haïti a été à cet égard particulièrement démonstrative.
Le besoin de la création d’une formation de chirurgie générale, au sens large du terme, cautionnée par une institution Académique est une vraie nécessité dont l’Académie de Chirurgie pourrait être l’instigateur.
Les accords que nous avons avec des CHU en Afrique, la télémédecine sont des exemples d’outils qui après une formation théorique en France permettraient à travers une forme de tutorat à de jeunes Chefs de Clinique qui le souhaitent d’obtenir ce type de qualification.

Commentateur: Pascal Gleyze (Colmar)

Résumé
Depuis plus d’un siècle le Service de Santé des Armées (SSA) apporte des soins aux populations locales dans certains pays où il est engagé : ces soins sont appelés Aide Médicale aux Populations.
On peut distinguer plusieurs cas : les opérations militaires où l’intensité des combats et l’absence de besoins des populations rendent impossibles ou inutiles l’AMP, les opérations exclusivement humanitaires où le SSA intervient au sein d’une assistance française et internationale, les opérations militaires dans des pays où les systèmes de santé sont très insuffisants où la question de l’AMP se pose au cas par cas. L’AMP est parfois mise en question : au plan militaire pour des raisons financières et de sécurité, au plan civil et humanitaire pour des raisons idéologiques ou de neutralité.
La chirurgie est souvent la composante la plus importante de cette AMP. Trois raisons plaident en sa faveur : éthique (peut-on refuser un patient en urgence ?), opérationnelle (une activité chirurgicale régulière maintient une équipe efficace et motivée), relationnelle.
L’activité chirurgicale de l’AMP répond à des principes stricts : ne pas compromettre la disponibilité pour les Forces ou la sécurité, aucune discrimination parmi les patients, évaluer les besoins en collaboration avec les structures et les praticiens locaux ou internationaux, éviter une « concurrence déloyale » envers les chirurgiens locaux, apporter des soins d’une qualité au moins égale à ceux existant localement, organiser la sortie et le suivi des patients. Les indications chirurgicales doivent être réfléchies en privilégiant les urgences. La chirurgie réglée, non systématique, doit privilégier les interventions utiles, rapides à suites simples prévisibles. Une collaboration et des actions de formation, avec les praticiens locaux et les ONG doivent être recherchées.
La formation des jeunes chirurgiens militaires à cette chirurgie très polyvalente est d’autant plus indispensable que la formation civile actuelle ne les y prépare pas. Cette formation se fait sous la forme d’un cours de 5 modules tournés vers la chirurgie d’urgence (Cachirmex) dont un module est plus spécifiquement dédié aux soins aux populations.

Commentateur : Catherine Arvieux (Grenoble)

Résumé
Quels enjeux ?
Dans un monde multipolaire et hyper-médiatisé les enjeux de l’action humanitaire dans les pays en développement (PED) ont été bouleversés depuis ces dernières années.
Les enjeux sécuritaires sont passés au premier plan avec une prévalence des incidents qui a doublé depuis 10 ans, rétrécissant beaucoup l’espace humanitaire.
L’image renvoyée par les organismes d’assistance humanitaire vers les pays du Sud conditionne pour beaucoup la sécurité des équipes et doit conduire à nous distancier des amalgames humanitaro-militaires et à réaffirmer sans cesse notre indépendance vis à vis des états, des grandes institutions internationales, des médias : nous coordonner sans nous subordonner.
Les enjeux opérationnels : mettre en place un programme chirurgical en milieu précaire représente un challenge, notamment dans les urgences.
Les enjeux financiers : les programmes chirurgicaux sont chers mais sont sources de financements privés et publiques.
Les enjeux éthiques : trouver un équilibre entre la qualité des soins et un standard minimum pour diminuer la mortalité dans les PED.
Les enjeux RH : une vraie difficulté à recruter des chirurgiens généralistes.
Quelles perspectives ?
Assumer des risques sécuritaires.
Cibler les programmes dans l’action et la durée.
Encadrer des chirurgiens juniors par des seniors.
Pérenniser des programmes en faisant de la formation nord-sud qui deviendra sud-sud.
Développer des partenariats avec d’autres ONG du Nord, avec les autorités locales, les sociétés civiles et les Universités pour unir nos forces, faire du chirurgico-social et témoigner.

Commentateur: Franck-Emmanuel Roux (Toulouse)

Résumé
Nous allons soigner des patients - des enfants en ce qui me concerne - et enseigner notre médecine, dans l'idée généreuse d’apporter une guérison bienfaisante selon notre système de référence culturelle, sans nous enquérir auparavant de la représentation de la maladie, des traumatismes et des malformations des populations que nous pensons aider. Une bonne compréhension du regard que les autres sociétés portent sur la maladie et la mort est indispensable pour aider les patients et éviter des erreurs.
La médecine occidentale a d’abord été une médecine de la fatalité. Il faut attendre Jean Fernel (1567) pour distinguer l’affection « maladie » de l’affection « symptôme » et que la maladie commence à ne plus être considérée comme une punition divine. Elle devient l’expression d’un désordre du corps que le médecin tente de réparer. Cependant parallèlement aux progrès de cette médecine, on assiste à un recours grandissant aux médecines alternatives.

Dans les sociétés animistes, le patient a toujours une part de responsabilité dans ce qui l’affecte: soit il n’a pas identifié celui qu’il a offensé et ne peut donc combattre sa maladie, soit il s’adresse à une instance de guérison moins puissante que celle qui agit contre lui. La médecine n’est qu’un maillon de la chaîne de guérison.

Il en va de même des malformations qui peuvent être bénéfiques dans un autre référentiel culturel. Il est important pour cela de connaitre les cosmogonies locales : le panthéon de l’Afrique sub-tropicale est très proche du panthéon grec : les mêmes dieux avec les mêmes symboles. Certains enfants porteurs de malformations sont les messagers des dieux comme le sont Hermès ou Isis. On interprète le message, le délivre à la société et décide du sort de l’enfant malformé. Ainsi le Dieu Tohossou, « Le Roi des eaux », envoie aux hommes des enfants malformés avec des polydactylies. Chaque roi d'Abomey a eu un ou plusieurs de ces messagers pour lesquels on a construit des temples. Kpélou, fils du roi Agadja avait vingt doigts et prédisait l'avenir. Imaginez le gâchis si un chirurgien venait et décidait de réséquer les doigts surnuméraires !!
La hernie ombilicale est beaucoup plus fréquente en Afrique qu’en Europe. Il n’y a qu’à voir la statuaire africaine. Elle est considérée comme un signe de fertilité (« le troisième sexe »). Faire une cure d’hernie ombilicale dans certaines sociétés équivaut à une castration !! Mieux vaut le savoir.
Il faut également porter un regard critique sur ce que l’on enseigne : on trouve sur les marchés africains des « poires ». Peu d’occidentaux savent les reconnaître. Ce sont des poires à lavement très rudimentaires, mais très efficaces. Le lavement des petits enfants est pratiqué par toutes les mères. Aller expliquer comment on fait un lavement à un enfant porteur de maladie de Hirschsprung fait bien rire les mamans. Elles savent faire cela mieux que nous et que les mamans européennes.
Ces quelques exemples ont pour but de nous convaincre de l’intérêt qu’il y a à s’enquérir du mode de pensée et du regard que les autres cultures portent sur les maladies et les malformations. J’ai vu trop d’occidentaux imbus de notre connaissance médicale, inconscients du savoir et des cultures locales, commettre des erreurs et ne pas se rendre compte qu’ils étaient la risée des locaux. Leurs messages – par ailleurs excellents - n’étaient de ce fait pas crédibles. Il me semble donc souhaitable de se pencher avec humilité sur les croyances et les cultures des régions que nous visitons, car leurs attentes ne sont pas forcément les nôtres.

Commentateur : Claude Huguet (Paris)