Séance du mercredi 15 avril 2015

NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE VASCULAIRE séance commune avec la SCV
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Dominique MIDY (Bordeaux), Jean SABATIER (Rouen)

Résumé
Actuellement le nombre de malades insuffisants rénaux chroniques et dépendants de l'hémodialyse chronique ne cesse d'augmenter.
Grâce à l'amélioration de la dialyse, ces malades survivent plus longtemps malgré de nombreuses comorbidités, notamment les cardiopathies ischémiques, le diabète et parfois l'obésité. Contraints à être dialysés, la survie de ces malades est améliorée grâce à l'efficacité de leur épuration extra-rénale qui dépend directement de la qualité de leur abord vasculaire.
La sténose, complication fréquente et tardive des accès vasculaires, engendre un dysfonctionnement altérant la qualité de la dialyse. La sténose peut évoluer vers la thrombose, stade ultime du dysfonctionnement.
La prévention de ces sténoses est basée sur une politique de préservation du capital veineux d'une part, et d'autre part sur une réduction du stress hémodynamique en préférant les fistules natives aux prothèses, les fistules distales en s'astreignant à une technique chirurgicale soigneuse lors de la création.
Tous les segments de l'abord peuvent être intéressés par la sténose, de l'artère afférente à l'anastomose artério-veineuse, de la zone de ponction aux veines de drainage et aux gros troncs veineux centraux.
Afin d'optimiser la prise en charge de ces sténoses, les chirurgiens vasculaires peuvent utiliser de façon rationnelle et dans les limites techniques toutes les modalités de chirurgie conventionnelle et les procédures endovasculaires interventionnelles avec notamment l'utilisation de ballons et stents actifs.

Commentateur : Philippe CHATELARD

Résumé
Il est actuellement démontré que la fistule artérioveineuse native représente l'accès vasculaire idéal chez le patient hémodialysé.
La confection de la fistule est à l'origine de modifications hémodynamiques importantes au niveau du membre supérieur en raison d’un détournement de sang artériel, dans un système à résistances périphériques élevées, vers le réseau veineux à basses résistances.
La tolérance de ce détournement est habituellement excellente permettant la dialyse chez le plus grand nombre.
On peut néanmoins assister à une dysfonction de l'accès vasculaire par excès ou par défaut.
Notre propos a pour objet l'analyse hémodynamique du vol vasculaire, sa compréhension et sa correction permettant la prise en charge de l'éventuelle ischémie engendrée par la fistule.
La connaissance du mécanisme de cette ischémie doit également permettre d'optimiser la prévention de ce vol symptomatique, alors que l’on sait que le vol vasculaire symptomatique est d'autant plus fréquent chez la femme, chez les patients diabétiques, chez les patients ayant eu plusieurs abords vasculaires au niveau du membre considéré, et lors de la confection d’une fistule brachiale au pli du coude.
Nous aborderons également l'éventuel effet délétère d'une fistule artérioveineuse sur le flux d'un pontage mammaire interne homolatéral en définissant une conduite à tenir.

Commentateur : Lydie STEINMETZ

Résumé
La création des unités neuro-vasculaires (UNV) a permis l’amélioration de la prise en charge des AVC, en diminuant les délais d’accès à la fibrinolyse intraveineuse (IV). Le nombre de sténoses carotidiennes symptomatiques découvertes après une fibrinolyse IV est de ce fait croissant mais leur prise en charge chirurgicale précoce ne fait actuellement pas l’objet de recommandation de la part des sociétés savantes.
Nous avons revu dans cette étude nationale les résultats des endartériectomies carotidiennes (ECA) réalisées dans les 15 jours suivant une fibrinolyse IV pour un AVC carotidien dans 12 UNV.
Le critère de jugement principal était le taux cumulé d’AVC et de décès (TCMM) dans les 30 jours suivant la fibrinolyse. Le critère de jugement secondaire était représenté par toute complication hémorragique intracérébrale ou chirurgicale.
Résultats : De janvier 2010 à décembre 2013, 9954 patients ayant un AVC ischémique ont eu une fibrinolyse IV dans l’une des 12 UNV participant à l’étude. Parmi ces patients fibrinolysés, 165 patients (1.7 %) ont eu une revascularisation carotidienne dans les 15 jours qui suivaient la fibrinolyse réalisée dans les 4 heures suivant l’AVC initial. Le score NIHSS médian de ce groupe était de 12.5 à l’admission en UNV et de 4,2 le jour de la revascularisation carotidienne. Le délai opératoire médian était de 8 jours [2-45 jours]. L’existence d’un saignement intracérébral avait retardé la réalisation de la chirurgie au-delà de 15 jours chez 17 patients (10.3 %) dont la thrombose était étendue à l’artère cérébrale moyenne. Le degré de la sténose carotidienne responsable de l’AVC était compris entre 60 et 99 %. Un thrombus flottant résiduel dans la carotide interne avait été retrouvé après fibrinolyse chez 14 patients (8.5 %). Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt temporaire chez 112 patients (68 %) et une angiographie peropératoire de contrôle chez 163 patients (99 %). Trois patients étaient décédés dans les 30 jours postopératoires (1.8 %) et 3 autres patients avaient fait un nouvel AVC (1.8 %) au cours d’une poussée hypertensive postopératoire, soit un TCMM de 3,6 %. Par ailleurs 3 patients ont présenté une hémorragie cérébrale régressive (1,8 %) et 5 patients ont eu un hématome cervical (3 %). Ces données ont été complétées par une revue systématique de la littérature qui sera présentée.
Conclusions : Le TCMM observé dans cette étude (3.6 %) est comparable à celui observé chez les patients ayant une revascularisation carotidienne après un AVC ou un AIT régressif et montre l’intérêt potentiel de la revascularisation carotidienne précoce chez les patients ayant fait un AVC majeur partiellement récupéré après fibrinolyse IV.
Dans cette étude, le risque de transformation hémorragique d’un AVC ischémique fibrinolysé semble être corrélé à l’étendue de l’occlusion des artères intracérébrales. Le contrôle strict de la pression artérielle est un élément essentiel de la prévention des complications hémorragiques.

Commentateur : Dominique MIDY

Résumé
Pathologie rare, de 0,7 à 3 % des patients opérés, le taux de mortalité des infections prothétiques est majeur : 30 % de mortalité péri opératoire et 50 % à cinq ans. Le taux d’amputation est aux alentours de 30 %. Le diagnostic, en-dehors de la clinique, est porté sur l’angioscanner, la scintigraphie aux leucocytes marqués et le Petscan qui sont actuellement les examens complémentaires indispensables. La flore microbienne est dominée par le staphylococus aureus et l’escherichia-coli.
Le traitement médical n’a pas de consensus et est souvent probabiliste, devant associer de manière systématique un anti fungique. Dans la majeure partie des cas la dépose de la prothèse est indispensable, avec une reconstruction extra-anatomique ou in situ par veine fémorale, prothèse imbibée d’antibiotique ou allogreffe.
Le but de l’étude, portant sur 62 patients, est de comparer la morbidité et la mortalité de la prise en charge dans notre service entre deux périodes : première période de 2004 à 2011 et la deuxième période de 2011 à 2014 ; durant cette deuxième période l’explantation de l’ensemble des prothèses a été systématique et les décisions de stratégie médicale prises en réunion multi disciplinaire avec les collègues anesthésistes – réanimateurs et infectiologues.
Les résultats montrent que cette nouvelle stratégie a permis de diminuer significativement le risque de réinfection après chirurgie, sans majorer la mortalité péri opératoire, bien que cette intervention soit notablement plus lourde.

Commentateur : Jean-Baptiste RICCO

Résumé
En 1952, Charles Dubost réalise en France la première cure d’anévrysme aortique par homogreffe. C’est le début « des 50 glorieuses » pour la chirurgie : les résultats sont stables sur le long terme. En 1990, Parodi puis Volodos tentent l’impensable : un traitement par voie endovasculaire. Le défi technologique est tel que le matériel au début ne peut satisfaire les exigences de sécurité à court terme : les endoprothèses ne sont pas stables, les complications nombreuses. Alors que la chirurgie ouverte met un point final à la pathologie dans la majorité des cas, la mise en place d’une endoprothèse est le départ d’une nouvelle pathologie. L’AFSSAPS d’abord puis l’HAS ensuite (2001) encadrent sévèrement les indications et imposent un suivi drastique. L’amélioration du matériel et les études DREAM et EVAR montrent leur faisabilité avec une mortalité moindre au départ, mais un bénéfice en matière de survie identique à la chirurgie. L’HAS en 2009, accepte les indications de routine moyennant le respect de critères essentiellement anatomiques. L’enthousiasme est général sous la poussée de l’industrie. La surveillance post opératoire et les reprises fréquentes constituent un marché juteux. Le poids financier qui en découle s’alourdit. De plus, l’étude française ACE relance l’intérêt de la chirurgie par ses meilleurs résultats à moyen terme. Enfin, des études récentes montrent clairement une dégradation des résultats endovasculaires à partir de 5-7ans des prothèses de génération intermédiaire. Après 2009, l’HAS sera-elle amenée à reformuler ses recommandations avec de nouveau un infléchissement vers la chirurgie ?

Commentateur : Jean SABATIER

Résumé
Le traitement chirurgical de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a considérablement évolué au cours des dix dernières années. Le pontage ou l’endartériectomie représentaient le gold standard. L’étude Basil (Lancet 2005, JVS 2010) montrait que le traitement endovasculaire était comparable à la chirurgie en termes de sauvetage de membre et de mortalité. Le traitement endovasculaire a débuté par les lésions iliaques puis les lésions fémoro-poplités. L’innovation technologique avec la diminution de taille des ballons d’angioplasties et des stents a permis de traiter également les lésions artérielles jambières, notamment chez le diabétique qui a souvent des lésions distales avec un axe fémoro-poplité perméable. Les cathéters de recanalisations permettent de reperméabiliser les occlusions artérielles. L’étude DEBATE-BTK (Circulation 2013) montrait l’intérêt des ballons actifs dans le traitement de l’ischémie critique chez le patient diabétique. Le traitement de l’AOMI est désormais le plus souvent endovasculaire en première intention.
Les autres innovations concernent d’une part l’imagerie avec le développement des salles dites « hybride » permettant d’importer la technologie radiologique dans une salle d’opération où peuvent être faites des procédures chirurgicales et endovasculaires avec une imagerie de grande qualité, et d’autre part dans la prise en charge des patients avec le développement de la chirurgie artérielle ambulatoire pour certaines interventions artérielles périphériques endovasculaires.

Commentateur : Patrick MOREAU