Séance du mercredi 18 novembre 2015

REHABILITATION RAPIDE POSTOPERATOIRE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE : Quelles similitudes ? Quelles différences ?
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Corinne VONS et Jean-Pierre TRIBOULET

Résumé
La principale similitude entre la réhabilitation rapide postopératoire et la chirurgie ambulatoire réside dans l’objectif commun de favoriser le retour le plus rapide possible des critères d’autonomie que sont la capacité de déambuler et celle de s’alimenter. Pour l’anesthésie cela se traduit par la recherche permanente d’obtenir chez le patient une analgésie efficace à mobilisation et d’éviter les effets secondaires de l’anesthésie comme la somnolence ou les nausées et vomissements. En pratique, cela consiste à employer des agents anesthésiques de courte durée d’action, à utiliser des techniques d’épargne morphinique et à prévenir systématiquement les nausées et vomissements.
Les différences sont nombreuses. La réhabilitation rapide s’adresse à tous les patients alors que la chirurgie ambulatoire est toujours associée à une sélection des chirurgies ou des patients. Une autre différence réside dans la durée d’hospitalisation. En chirurgie ambulatoire, elle est fixée à un maximum de 12 heures : elle va imposer des choix techniques et médicaux et une gestion des flux rigoureuse. A l’opposé, c’est des choix médicaux faits par un groupe multidisciplinaire et multi-professionnelle qui vont déterminer la prise en charge des patients, accélérer la convalescence et autoriser le retour rapide des patients à leur domicile. Une dernière différence relève de la sécurité des patients qui doit être garantie de la même manière que la chirurgie soit pratiquée en ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle. La balance bénéfice/risque en chirurgie ambulatoire doit être précisément appréciée lorsqu’un risque vital peut exister dans les heures qui suivent l’intervention

Résumé
Actuellement en France, seuls 10% des cancers du sein ( chiffres UNICANCER 2013 ) sont pris en charge en ambulatoire, avec une très grande disparité inter hospitalière (de 0% à plus de 50%). La prise en charge en ambulatoire du cancer du sein est réalisable, depuis la chirurgie conservatrice jusqu’à la mastectomie. L’information et l’éducation du malade en amont de l’acte chirurgical, dans le cadre du parcours de soins rigoureux, a permis de faciliter la réhabilitation précoce et l’organisation du retour à domicile à J0. L’harmonisation des pratiques, la recherche des dysfonctionnements et des « effets attendus précoces post opératoires » ont permis d’y remédier. Dans le cadre de la cancérologie mammaire, 3 principales causes de conversion : l’anxiété, les nausées vomissements, la douleur post opératoire. Les efforts de la réhabilitation précoce doivent s’orienter vers ses problèmes pour les anticiper et les solutionner, afin d’augmenter le taux de chirurgie ambulatoire. Par contre la réhabilitation précoce seule est insuffisante pour la chirurgie ambulatoire, car nous devons gérer tout un autre pan qu’est la gestion des risques à domicile. L’anticipation et l’organisation en est un élément clé .Il en est de la responsabilité de l’équipe médico-chirurgicale. La philosophie de la réhabilitation précoce dans un cadre de parcours de soins adapté a permis de développer l’ambulatoire mais aussi de réduire notablement la durée moyenne de séjour pour les patients hospitalisés en chirurgie conventionnelle.

Résumé
Chirurgie ambulatoire et réhabilitation précoce, quelles similitudes, quelles différences en Urologie ?
Notre propre expérience va conditionner notre point de vue. Persuadé depuis mon externat que l’hopital est dangereux, j’ai découvert avec enthousiasme la chirurgie ambulatoire, plus récemment la réhabilitation précoce.
Madame Rose m’a définitivement convaincu de l’intérêt de la réhabilitation précoce entre la poire et le fromage le lendemain de sa cystectomie bricker.

La réhabilitation précoce
Quelles peuvent être nos références, essayons de la définir.
Elle repose sur 2 piliers : diminuer le stress et favoriser la convalescence.
Diminuer le stress en limitant le jeûne, la prémédication, les morphiniques ; en ajustant la perfusion de fluides ; en rendant le patient acteur de sa prise en charge, en prévenant au mieux les douleurs nausées vomissements et l’hypothermie ; par un geste chirurgical miniinvasif (voie d’abord , drains et cathéters)
Favoriser la convalescence avec un patient toujours acteur de sa prise en charge, en aidant à la reprise d’un transit rapide avec réalimentation ou à défaut chew gum le jour même. La verticalisation et la déambulation est également importante.

La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge en hospitalisation
C’est un parcours qui inclut une réhabilitation précoce qui se poursuit au retour à domicile avec une gestion appropriées des risques dans le cadre d’un séjour de moins de 12 heures sans nuitée dans une unité dédiée avec une organisation particulière.

Elles ont en commun une diminution du temps de séjour, la dimension de l’avant-séjour, le recentrage sur le patient, la dimension pluriprofessionnelle, l’écriture d’un chemin clinique, d’être source de progrès pour les patients, les chirurgiens, les anesthésistes et les organisations

A contrario, on peut définir une chirurgie non ambulatoire ; mais existe-t-il une réhabilitation tardive ou lente ?
La réhabilitation « précoce ou rapide » ne va-t-elle pas se fondre avec les habitudes du service ?

Nous pourrions conclure en disant que la réhabilitation précoce va perdre rapidement son adjectif……..

Résumé
La réhabilitation améliorée est une modalité de prise en charge en pleine essor. Elle a pour avantage de pouvoir s’appliquer à la majorité des patients avant une chirurgie digestive programmée.
En matière de chirurgie bariatrique, plusieurs études récentes montre une applicabilité aux alentours de 80%, le seul élément du protocole de réhabilitation programmée étant peu respecté est la solution glucosée préopératoire, expliqué par la haute prévalence du reflux gastro-œsophagien chez le patient obèse.
Quelques études récentes s’intéresse à la chirurgie bariatrique dans le cadre d’une prise en charge en ambulatoire. Ces études montrent que ce type de prise en charge est faisable sans pour autant augmenter la morbidité à condition d’une sélection préalable des patients.
Les éléments du protocole de réhabilitation améliorée et de la chirurgie ambulatoire sont assez similaires, la principale différence étant le type de patients pour lesquels la chirurgie ambulatoire est réalisée tandis que la réhabilitation améliorée est applicable à tous les patients avant chirurgie bariatrique.

Résumé
Ce n’est pas la chirurgie qui est ambulatoire, ni l’anesthésie, mais la prise en charge du patient lors de son hospitalisation. La chirurgie reste globalement inchangée.
Les techniques dites de Récupération Rapide Après Chirurgie, ou RRAC, sont un ensemble de moyens permettant l’amélioration de la qualité de la prise en charge péri-opératoire du patient, et la diminution de la durée de son séjour en établissement hospitalier. L’aboutissement de la RRAC (et le but ?), étant une prise en charge ambulatoire du patient.
La RRAC est adaptable à toutes les chirurgies et tous les patients. L’ambulatoire nécessite par contre de sélectionner les patients sur des critères médicaux, mais surtout matériels ou sociaux.
En chirurgie orthopédique, des études scandinaves montrent une diminution de 30% de la mortalité dans les 2 ans post-opératoires lorsqu’on utilise des techniques RRAC, alors qu’il s’agit d’interventions purement fonctionnelles.
La mise en place de la RRAC passe par un changement de culture. Il faut recentrer la prise en charge sur le patient, moins sur le chirurgien.
Ceci implique un travail en équipe, conduite par le couple anesthésiste/chirurgien, mais impliquant tous les acteurs intervenant dans les soins.
L’ambulatoire est une vraie démarche qualité, et un but à atteindre. La RRAC permet d’y parvenir en changeant la façon d’aborder et de gérer le patient.