Séance du mercredi 9 mars 2016

NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DES BRULURES CAUSTIQUES ET DES PERFORATIONS ŒSOPHAGIENNES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Pierre CATTAN (Paris), Jean-Pierre TRIBOULET (Lille)

Résumé
Lesions of the upper digestive tract due to ingestion of caustic agents still represent a major medical and surgical emergency worldwide. The work-up of these patients is poorly defined and current literature on foregut caustic injuries lacks homogeneous classification systems and prospective methodology. Currently, patients with severe endoscopic lesions (grade 3b) are considered for surgery while patients with low grade injuries are offered non-operative treatment. However, inability of endoscopy to predict accurately the depth of intramural necrosis may result in either futile surgery or in patient death due to inappropriate non operative treatment. Moreover, emergency endoscopy is futile in up to 30% of patients who do not have injuries of the upper digestive tract following ingestion of bleach or corrosive agents other than strong acids or alkali. Computed tomography helps palliate shortcomings of endoscopy-based algorithms and can effectively replace endoscopy in the management of caustic injuries. Transhiatal esophagectomy with gastric preservation and total gastrectomy with esophagojejunostomy can be performed if transmural necrosis is limited to the esophagus or the stomach, respectively. Extended surgery beyond esophagogastrectomy should be attempted in case of associated organ injuries as caustic lesions invariably progress. Tracheobronchial necrosis requires transthoracic esophagectomy and pulmonary patch. Factors with a negative impact on outcome include advanced age, tracheobronchial injuries, emergency esophagectomy, and the need for extended resections. The need to perform emergency surgery for caustic injuries has a persistent long-term negative impact both on survival and functional outcome. Moreover, esophageal resection is an independent negative predictor of survival after emergency surgery.

Commentateur : Fabienne SAULNIER (Lille)

Résumé
Le développement de sténoses pharyngées est une complication rare (0,7-6%) mais sévère des ingestions de substances caustiques. Leur traitement est difficile car la reconstruction interfère à ce niveau avec les mécanismes de la déglutition et de la respiration. L'absence de sensibilité du néo-hypopharynx et son manque d’élasticité diminue la capacité de propulsion du bol alimentaire dans le tractus digestif au cours de la première étape volontaire de la déglutition ; la stase alimentaire au niveau de l'entrée du larynx augmente les risques d’inhalation. L’ensemble de la fibrose doit être reséqué et le traitement des séquelles pharyngées et œsophagiennes est réalisé dans le même temps opératoire avec le même transplant colique. Les lésions peuvent intéresser trois niveaux dont la reconstruction est d’une complexité croissante. La reconstruction des sténoses hypo pharyngées et sous-glottiques nécessite un abord latéral du pharynx. Plus haut, les adhérences de l’épiglotte ou de la base de la langue à la paroi pharyngée postérieure nécessitent un abord antérieur et la réalisation d’une laryngectomie supra-glottique ou d’une glosso-laryngectomie supra-glottique, respectivement. Une trachéotomie est réalisée systématiquement pour protéger les voies aériennes lors de la rééducation à la déglutition postopératoire. La reconstruction nécessite l’ascension retro sternale d’une coloplastie longue, le plus souvent vascularisée par le pédicule colique supérieur gauche. Le rétablissement de la continuité abdominale se fait sur une anse en Y pour limiter le reflux et les risques d’inhalation. La mortalité (2% vs.4%) et la morbidité (65% vs. 62%) opératoires sont similaires à celles des coloplasties réalisées en l’absence de séquelles pharyngées. La durée de la rééducation alimentaire est plus longue qu’après coloplastie et le taux de succès fonctionnel significativement moindre (57% vs. 95%). Le résultat fonctionnel est principalement conditionné par l’âge des patients ; le taux d’autonomie nutritionnelle après 55 ans est quasi nul et doit mettre en question la réalisation de cette intervention au-delà de cet âge. La colopharyngoplastie est actuellement la technique la plus fiable pour la reconstruction pharyngée après ingestion caustique.

Commentateur : Philippe ZERBIB (Lille)

Résumé
Les perforations, fistules et déhiscences anastomotiques post-opératoires de l’œsophage sont des lésions graves, dont les facteurs de risque de mortalité sont liés à la taille de la lésion, aux comorbidités, au délai diagnostique ainsi qu’à la cause du défect tissulaire et à l’importance de la réponse inflammatoire. Une parfaite évaluation radiologique (scanner avec opacification digestive) est primordiale dès les 1ers symptômes. Les techniques endoscopiques offrent de nombreuses alternatives au traitement chirurgical. On distingue des techniques de fermeture par Clips ou Sutures, des techniques de diversion représentées par les prothèses ou stents, et des techniques de drainage interne qui sont basées sur l’utilisation de Prothèses en queue de cochon (Pigtails), de drains endoscopiques ou encore de systèmes d’aspiration continue (vacuum therapy). Dans tous les cas, les conditions d’un traitement endoscopique efficace sont les suivantes : 1) Un diagnostic le plus précoce possible ; 2) L’absence de collection ou une collection parfaitement drainée ; 3) Un défect de taille modérée: quelle limite ; 4) Une concertation médico-chirurgicale étroite ; 5) Une équipe endoscopique expérimentée. L’efficacité de ces différentes méthodes sera discutée, ainsi que leur place en fonction de la situation clinique du malade.

Commentateur : Xavier DRAY (Paris)

Résumé
Le développement des techniques mini-invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques, peut légitimement remettre en question le bien-fondé d’une approche chirurgicale ouverte systématique dans le traitement des perforations œsophagiennes non contenues. Ce changement de paradigme est conforté par les résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte, en termes de survie, du taux de préservation œsophagienne et de durée d’hospitalisation, rapportés par des équipes pionnières en matière de traitement non chirurgical des perforations œsophagiennes. La chirurgie ouverte garde une place de choix en cas d’indication primaire d’œsophagectomie ou après échec de traitement conservateur. À moyen terme, elle pourra s’intégrer activement dans cette stratégie mini-invasive, comme vecteur de nouvelles thérapies telles que l’ingénierie tissulaire.

Abstract
At present, the development of minimally invasive techniques, whether surgical, endoscopic or radiological, can legitimately question the merits of systematic open surgical approach in the treatment of esophageal perforations. This paradigm shift is supported by similar results to those of open surgery in terms of survival, esophageal preservation rate and duration of hospitalization, reported by pioneer teams in the non-surgical treatment of esophageal perforations. Open surgery keeps a place of choice for primary indication of esophagectomy or after conservative treatment failure. In the medium term, it can take an active role in this minimally invasive strategy as a vehicle for new therapies such as tissue engineering.

Résumé
L’ingénierie tissulaire, dont le concept repose sur la mise en présence et l’implantation in vivo des éléments jugés nécessaires à un remodelage tissulaire vers le phénotype de l’organe voulu, pourrait représenter une alternative aux techniques classiques de remplacement œsophagien. Tout en préservant les organes intra-abdominaux, elle autoriserait un remplacement adapté à la longueur du défect œsophagien à traiter, ce qui est particulièrement intéressant dans le cadre des atrésies de l’œsophage et des sténoses réfractaires aux dilatations endoscopiques. Elle représenterait une alternative à l’alimentation définitive par jéjunostomie chez les patients sujets à des échecs répétés de reconstruction œsophagienne. L’approche hybride consistant à créer un substitut composé d’une matrice naturelle décellulairisée, de cellules épithéliales et de cellules musculaires est jusqu’à présent la voie de recherche la plus aboutie. Dans un avenir proche, les cellules souches mésenchymateuses, de par leur multipotence et leurs propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, pourraient supplanter les cellules différenciées dans les modèles expérimentaux, puis chez l’homme. Dans un avenir plus lointain, la confection de « matrices intelligentes » non cellularisées, mais contenant les facteurs permettant la régénération tissulaire permettrait de s’affranchir de l’implantation cellulaire et d’obtenir des réponses biologiques standardisées in vivo. A l’heure actuelle, les applications d’ingénierie tissulaire de l’œsophage chez l’homme se sont limitées à la réalisation de plasties d’élargissement par des matrices non cellularisées.

Commentateur : Emmanuel MARTINOD (Bobigny)