Séance du mercredi 4 mai 2016

LA CHIRURGIE PÉDIATRIQUE EN EUROPE : Éducation, Recherche et Pratiques actuelles
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe MONTUPET (Paris), Benno URE (Hanovre)

Résumé
Depuis des années, la recherche chirurgicale se concentre sur le résultat pour les patients. Cependant, la salle d’opération est un environnement stressant et les conditions de travail dans la salle d’opération ont des conséquences sur le bien-être et la performance des chirurgiens.
Dernièrement, plusieurs d’études ont confirmées que jusqu’à 50% des chirurgiens souffrent de « burn-out » et que trop de stress peut avoir un effet préjudiciable sur la performance des chirurgiens. Cela est associé avec un plus haut taux de complications pour les patients. C’est pourquoi, il a été requis que des stratégies pour la réduction de stress en salle d’opération deviennent obligatoires.
Un programme de recherche pour déterminer le bien-être et la performance des chirurgiens pédiatriques dans une salle d’opération chirurgicale pédiatrique a été établi dans notre département. L’effet des tentatives pour améliorer la performance des chirurgiens a été évalué. Un essai contrôlé randomisé sur les effets des pauses pendant la chirurgie minimal invasive a confirmé que cinq minutes de pause toute les demi-heures sont associé avec moins de réaction de stress, une fatigue réduite, diminue le taux des événements imprévus et améliore les paramètres de stress physiopathologique des chirurgiens. Les chirurgiens qui font des pauses ont une meilleure performance et un taux d’erreur réduit. Un autre essai prospectif sur les effets du bruit et sur un programme de réduction de bruit montre qu’une réduction de bruit importante est associée avec moins de réaction de stress des chirurgiens et un taux réduit de complications.
D’autres stratégies pour réduire le stress des chirurgiens et concernant l´ergonomie, comme l’utilisation des caméras 3D dans des petits espaces, se sont montrées effectives. De plus, l’effet des conflits éthiques et de la pression économique sur le bien-être des chirurgiens a été mentionné dans une enquête.
Conclusion : Des meilleures conditions de travail doivent améliorer le bien-être et la performance des chirurgiens et sont, en conséquence, avantageuses pour les patients.

Résumé
Ce travail montre à quel point la Chirurgie Pédiatrique a besoin de fonder ses attitudes thérapeutiques et ses opérations sur une recherche solide. Celle-ci est difficile, sur le plan clinique à cause de la baisse prévalence de la plupart des maladies qu’elle traite et du fait que ses malades soient mineurs et donc, incapables de donner un consentement informé pour des études aléatoires. Sur le plan de la recherche fondamentale, cette spécialité intéresse peu les chercheurs de base. Cette situation ne peut être améliorée que par la collaboration entre plusieurs hôpitaux et pays pour réunir des séries prospectives, ainsi que par la recherche fondamentale menée par ou avec la collaboration des chirurgiens pédiatres eux-mêmes. Pour illustrer cette démarche l’auteur décrit l’expérience de son groupe sur la recherche des mécanismes de l’atrésie de l’œsophage.

Abstract
The present study shows to which extent Pediatric Surgery needs to base its therapeutic attitudes and operations on a solid research background. This is particularly difficult on the field of clinical research because of the low prevalence of many of the conditions involved and also because of the fact that patients are minors that are not entitled to give informed consent by themselves for randomized studies. As regards laboratory research, this specialty is scarcely interesting for basic scientists. This situation can only be improved by prospective randomized studies performed in network collaboration with other hospitals/countries and by basic research conducted by pediatric surgeons or in association with other scientists. In order to illustrate this, the author summarizes the experience of his group on basic research on esophageal atresia/tracheoesophageal fistula.

Résumé
L’orthopédie pédiatrique est une discipline chirurgicale dont l’exercice nécessite des acquisitions et des compétences en orthopédie-traumatologie et en chirurgie infantile. En France, il est possible de devenir orthopédiste pédiatre en passant par un DESC soit de chirurgie orthopédique et traumatologie, soit de chirurgie infantile. Cette double voie est une singularité française, car ailleurs en Europe, les orthopédistes pédiatres sont avant tout formés en orthopédie-traumatologie. L’analyse des modalités de formation dans les différents pays européens et en Suisse montre une disparité dès l’accès à la filière par un concours type ECN ou par un simple entretien : Pour la validation d’une spécialité, les examens varient d’une simple évaluation à des épreuves complètes écrites et orales ainsi que des demandes de communication lors de congrès et/ou de publications scientifiques. Pourtant, l’équivalence des diplômes est reconnue au sein de l’espace européen. C’est une des raisons pour laquelle l’union européenne des médecins spécialistes (UEMS) réfléchit à améliorer la formation européenne pour qu’elle atteigne un haut niveau dans tous les pays et à proposer des examens acceptés par tous. Les sociétés savantes de chaque nation peuvent travailler ensemble au sein de la société européenne d’orthopédie pédiatrique (EPOS). L’objectif de ce travail est de susciter des voies de réflexion quant à l’avenir de l’orthopédie pédiatrique qui n’est pas une spécialité ordinale. Sa spécificité provient d’une part de son activité métier qui est manifestement de nature orthopédie-traumatologie avec un apprentissage en chirurgie de l’appareil locomoteur, et d’autre part, des conditions d’accueil et de travail qui doivent exister au sein d’un environnement pédiatrique. Ces deux conditions sont indispensables à une excellente qualité de prise en charge des enfants traités.

Abstract
Pediatric orthopedics is a surgical activity which needs knowledge, an education, and skills in both orthopedics-traumatology and pediatric surgery. In France, the residents may become pediatric orthopedist through a DESC (diplôme d’étude spécialisée complémentaire) either in orthopedic surgery and traumatology, or pediatric surgery. This double track is a French peculiarity, as elsewhere in Europe, pediatric orthopedists are trained primarily in orthopedics and traumatology. Analysis of training methods in various European countries and Switzerland shows a disparity starting at the access of the residency: some organize a national classification of the students as other prefer an introduction of the candidates to a local committee. At the end, being graduated may also differ from a simple local simple evaluation to complete written and oral tests combined with podium presentations during scientific conferences and / or publications. So far, the equivalence of diplomas is recognized within the European area. For that reason, some goals of the European Union of Medical Specialists (UEMS) are the improvement of the training reaching a high level in all countries, and the proposal of accepted exams by all. The national societies are working together within the European pediatric orthopedics society (EPOS). The main goal of the current work is creating a pediatric orthopedics in the future brainstorming, as this activity is not supported by any recognition as a speciality. Its uniqueness comes on one hand from its job which is obviously orthopedic and traumatology and on the other hand from the pediatric word. The two conditions should be joined for a high quality of care for treated children and adolescents.

Résumé
GRAPIN-DAGORNO C *, BONNARD A *, PAYE-JAOUEN A *, PHILIPPE-CHOMETTE P *, CARRICABURU E *, ENEZIAN G *, BRUNEAU B **, DAHMANI S **, EL GHONEIMI A.* - * Service de chirurgie viscérale pédiatrique, ** Service d’anesthésie, Hôpital ROBERT DEBRÉ – PARIS

La chirurgie pédiatrique ambulatoire existe depuis environ trente ans.
Les premières indications en chirurgie viscérale et urologique furent la chirurgie du prépuce, la hernie inguinale, l’ectopie testiculaire, et certaines explorations endoscopiques : cystoscopie, fibroscopie gastrique, coloscopie. Ce sont encore à l’heure actuelle les indications les plus courantes ;
Actuellement de nouvelles indications apparaissent et se généralisent : la chirurgie de l’hypospadias antérieur et la fermeture de fistules post-opératoires, la dilatation urétrale, l’urétroscopie, le désenfouissement de verge et d’autres corrections plastiques de la verge.
La cure du reflux vésico-urétéral par injection sous-méatique de matériel hétérologue s’est développée et est pratiquée le plus souvent en ambulatoire, de même que les incisions endoscopiques des urétérocèles.
Certaines indications sont plus récentes et encore en cours d’évaluation : en chirurgie thoracique : l’exérèse de séquestrations pulmonaires, ou de duplications oesophagiennes ; en chirurgie digestive : l’appendicectomie différée après traitement médical d’une appendicite compliquée (abcès ou plastron appendiculaire), la cholécystectomie simple.
Dans le futur : on peut envisager de réaliser des cures d’anomalie de la jonction pyélourétérale par laparoscopie ou par rétropéritonéoscopie, une dilatation par ballonnet d’un mégauretère obstructif.
Les limites de cette chirurgie ont été définies par des recommandations émises par un groupe d’études composé de chirurgiens pédiatres et d’anesthésistes pédiatres. Elles concernent essentiellement l’âge de l’enfant, qui ne fait l’objet d’aucun consensus, et varie selon les centres.

Commentateur : Benno Ure (Hannovre, Allemagne)

Résumé
(Secretary of the European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons)

La chirurgie dite "minimal invasive" gagne en popularité partout dans le monde. Les avantages, tels qu'une moindre douleur post-opératoire, une esthétique améliorée et le fait que les enfants se remettent plus vite en permettant ainsi à leurs parents de retourner plus tôt au travail ou à leur activités, sont bien reconnus. De plus, il est admis que le déroulement des opérations peut être moins agressif et qu'ainsi l'intensité de la réponse immunitaire est diminuée.
Les procédures "minimal invasive" chez l'enfant continuent d'évoluer et offrent beaucoup plus que ces avantages décrits. Initialement une thoracoscopie ou laparoscopie conventionnelle supposait l'utilisation d'au moins 3 trocarts, un pour l'optique et deux pour les instruments. Les progrès technologiques et les nouveaux instruments permettent d'opérer par une seule incision : SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Cette approche évite plusieurs incisions, grâce à une introduction de tous les instruments par un trocart unique. Malheureusement l'inadaptation en taille de ces instruments, et la dimension de l'incision nécessaire en rendent l'intérêt limité chez l'enfant. Cependant ces obstacles n'ont pas freiné l'enthousiasme des chirurgiens pédiatriques pour améliorer la SILS.
La robotique prend également sa place en chirurgie pédiatrique. A ce jour plusieurs interventions bénéficient de ses avantages en termes de vision 3-D, de meilleure gestuelle et en particulier de facilitation des sutures intra-corporelles.
En Europe cette évolution est bien acceptée. Les sociétés pédiatrique de chirurgie "minimal invasive" sont en expansion. Ainsi est née depuis 6 ans l'ESPES (European Society of Paediatric Endoscopic Surgeons), dans le but de réunir tous les chirurgiens pédiatres ou sociétés intéressées. Cela permet de nouveaux échanges scientifiques, le développement de guides de pratique consensuels et une unification de l'évaluation et de la formation en conformité avec les aspirations Européennes.

Commentateur : Philippe MONTUPET (Paris)

Abstract
(Secretary of the European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons)

Minimal invasive surgery is gaining popularity worldwide. The advantages such as less post-operative pain, better esthetics, and the fact that children recover faster allowing the parents to return to their work and regular activities are well recognized. Moreover, it is also accepted that minimal invasive procedures are harmless or protective to the immune response in the patient.
Minimal invasive procedures in children continue to evolve as well as the types of approach in order to be less invasive and guarantee much more these benefits. Initially a conventional thoracoscopy or laparoscopy implied the use of 3 or more trocars; One for the telescope and pneumoperitoneum and minimum other 2 for instrumentation. Advances in technology with the development of different devices allow new approaches to perform single incision laparoscopic surgery (SILS). This approach avoids the necessity to perform different incisions but just one that consents the introduction of the telescope, pneumoperitoneum and 2 or more laparoscopic instruments. Unfortunately, in many cases these devices are useless in small children due to their large dimension and the necessity for a big incision. However, this situation has not stopped pediatric surgeons to perform SILS in children and have developed techniques where the use of trocars or ports is not necessary.
Robotic surgery is also taking place in pediatrics. To date several procedures benefit of the robotic advantages such as better intraoperative vison, better accuracy in movements and easier intracorporeal suturing.
In Europe this evolution is well accepted. The pediatric surgical societies of minimal invasive surgery continue to growth in different European countries. Moreover, six years ago a new European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons (ESPES) was born. This society is allowing that the single pediatric surgeons and pediatric societies interested in minimal invasive surgery in all European countries start to join. This will permit a better scientific exchange, development of European guidelines and unification for evaluation and training according to the European exigencies.

Commentateur : Philippe MONTUPET (Paris)

Résumé
Beaucoup d'entre nous se souviennent encore des jours de compagnonnage en salle d'opération et de l'adage du grand chirurgien qui était "Regardez d'abord, faites-le, puis enseignez-le". Ces jours sont révolus cependant, parce qu'aujourd'hui la mise à disposition de modèles pour pratiquer avant d'opérer a changé nos concepts d'enseignement.
En particulier avec le développement d'une chirurgie dite minimal invasive, des modèles d'entraînement par simulation sont apparus. Initialement des boîtes très rustiques puis, avec les avancées du développement et particulièrement l'impression en 3-D, de nouveaux modèles font que des procédures plus spécifiques peuvent être apprises ainsi. L'entraînement par la réalité virtuelle que procurent les programmes informatiques donne également la possibilité de pratiquer dans un environnement sécurisant.
Les chirurgiens pédiatriques en particulier comprennent tôt que l'entraînement en dehors du patient soit d'importance cruciale, en raison des espaces opératoires réduits. Les petites boîtes Tupperware étaient d'abord conçues dans des arrières cours, et aussi Steve Jobs commençât de la même manière pour les computers. A côté des boîtes FLS aux USA, des modèles réduits de tailles pédiatriques ont été créés pour l'apprentissage des résidents. Plus récemment des modèles en 3-D permettent de simuler des procédures neo-natales, soit sur de la mousse ou sur des spécimens. Ces modèles tendent à intégrer un curriculum d'apprentissage standardisé.
L'une des spécificités en chirurgie pédiatrique est que beaucoup des anomalies congénitales se rencontrent rarement, et qu'il est difficile d'acquérir une large expérience. Il y a débat quant à centraliser de telles procédures dans des centres de référence. La simulation sur modèles peut partiellement répondre au problème et procurer un moyen sécurisant de pratique et d'améliorations pour la maîtrise de ces chirurgies sur anomalies congénitales.

Commentateur : Juan TOVAR (Madrid)

Abstract
Many of us will still remember the days of apprenticeship in the OR and the adagio of the big surgeons would be: “see one, do one and teach one”. Those days are gone, however, because today the availability of models to practice on before going into surgery have changed our concepts of teaching. In particular with the onset of minimal invasive surgery, training- and simulation models have surfaced. Initially very crude boxes, but with further development, and especially with the advent of 3-D printing advanced models have been developed in which specific procedures can be trained. Also virtual reality training with computer based programs give the opportunity to practice in a safe environment.
Pediatric surgeons, in particular, realized early on that training outside the patient would be of crucial importance, due to the small environment in which has to be operated. Small Tupperware® boxes were designed in backdoor garages, similar to how Steve Jobs started with his computers. Lateral to the adult FLS boxes in the USA, miniature pediatric models were developed to train pediatric residents in small environments. More recently 3-D models were created in which several neonatal procedures could be simulated, either with foam or live-tissue. These models are becoming part of standard training curricula for pediatric surgeons today.
One of the issues in pediatric surgery is that many of the congenital anomalies occur only so infrequent, that it is difficult to gain a large experience. There is discussion to centralize such procedures to centers of expertise. Simulation in models can partly overcome this issue and provide a safe environment to practice and become more proficient in dealing with these anomalies.

Commentateur : Juan TOVAR (Madrid)