Séance du mercredi 11 mai 2016

ACTUALITÉS EN CHIRURGIE THORACIQUE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateurs: Pascal-Alexandre THOMAS (Marseille), Alain CHAPELIER (Suresnes)

Résumé
Dans les années 2000, internet n’était pas encore aussi développé qu’aujourd’hui dans les hôpitaux, la Société Française de chirurgie thoracique et Cardiovasculaire pris la décision de fournir à tous les chirurgiens thoraciques un logiciel capable de recueillir en moins 2 minutes toutes les caractéristiques des interventions pratiquées. Il fut imaginé en plus, la création d’un « réseau Epithor » puisque chaque chirurgien devait envoyer via le net ses données à une base nationale. Ces données après une complète anonymisation sont renvoyées à tous les participants permettant ainsi, un véritable « benchmarking ».

La nouveauté, l’ergonomie, l’utilité et l’intérêt de cet outil créa un tel engouement, que 80% des chirurgiens thoraciques y adhérèrent jusqu’à obtenir plus de 260 000 interventions fin 2015.

Côtés qualité, de nombreux outils ainsi que des audits permirent la production de plus d’une centaine de publications, dont certaines de niveau international, vinrent couronner cette expérience plutôt originale.

En 2015 12 ans après le début du projet, nous avons décidé de faire migrer Epithor sur le web et plus précisément sur la plateforme de la FSM (Fédération des spécialités médicales) avec comme cahier des charges : conserver les avantages d’Epithor, enrichir les idems et surtout permettre une certaine interconnectivité avec d’autres bases.
Ainsi, parmi les fonctions ajoutées, notons celle de pouvoir prédéclarer les évènements indésirables liés aux soins, d’être compatible avec la base européennes de l’ESTS et surtout de pouvoir communiquer avec les autres bases hébergées par la FSM et plus généralement les base RPPS, INSEE et PMSI.

Dernière fonction et non des moindres, la possibilité de tracer l’activité par chirurgien aussi bien confirmé qu’en formation avec production du carnet de bord des interventions quel que soit le lieu d’exercice, la possibilité de tracer les capacités de formations des services mais aussi d’apprentissage des internes.

Autant d’outils qui vont bien au-delà du simple palmarès des hôpitaux dont nos amis journalistes veulent bien nous inonder chaque année !


Commentateur : Pierre-Emmanuel FALCOZ (Strasbourg)

Résumé
La lobectomie associée à un curage ganglionnaire a longtemps été le seul traitement possible à visée curative des cancers pulmonaires de stades précoces. L’utilisation de techniques mini-invasives, vidéo-thoracoscopiques ou robot-assistées, permet une réduction du risque opératoire par rapport à celui de la chirurgie par thoracotomie. La chirurgie sur patient éveillé est une option émergente en cours d’investigation. Les résections infralobaires systématisées, associées à un curage ganglionnaire, semblent procurer un effet curatif équivalent à celui de la lobectomie-curage pour les tumeurs de stade clinique IA et dont la taille n’excède pas 2 cm. La réalisation de résections infralobaires par des abords minimalement invasifs préserve la fonction respiratoire et la qualité de vie des opérés, au prix d’une morbidité très faible. Ce bénéfice s’observe également chez les patients considérés à « haut risque » chirurgical. Des données observationnelles convergentes montrent que parmi les opérés ayant eu une résection infralobaire pour une tumeur de stade clinique IA, un quart d’entre eux a au final une maladie plus avancée à l’histologie, suggérant que les techniques ablatives alternatives telles que la radiothérapie stéréotaxique, ou percutanées comme la radiofréquence ou la cryothérapie, auraient résulté chez eux en un traitement localement insatisfaisant. L’impact sur la survie d’un tel constat n’est toutefois pas démontré. Cependant, la résection chirurgicale permet l’obtention d’un tissu tumoral quantitativement et qualitativement optimal pour les études histologiques et biomoléculaires qui définissent de plus en plus les stratégies thérapeutiques dans le cadre des soins courants ou de la recherche clinique, et pour alimenter les bio-banques.

Commentateur : Jalal ASSOUAD (Paris)

Résumé
Les exérèses complètes, en bloc, offrent les meilleures chances de survie à long terme aux patients atteints d’un cancer pulmonaire non à petites cellules (CNPC) localement avancé classé T4. L’utilisation de la circulation extra-corporelle (CEC) pour permettre ces exérèses complètes reste controversée étant donné le sur-risque potentiel de saignement, de défaillance respiratoire et de dissémination de la maladie tumorale. Nous avons revu notre expérience d’exérèse de CNPC localement avancés et étudié l’impact de l’utilisation de la CEC dans cette circonstance.
Méthodes: Nous avons revu de manière rétrospective tous les patients opérés d’un CNPC localement avancé classé T4 entre 1980 et 2013 à l’Hôpital Marie Lannelongue. Nous avons comparé les patients opérés sous CEC (n=20) aux patients pour lesquels nous n’avons pas eu recours à la CEC (n=350). La survie globale, la survie sans récidive et le taux de complication post-opératoires ont été comparés entre ces deux groupes de patients.
Résultats: Les caractéristiques cliniques ainsi que les thérapeutiques médicales adjuvantes ou néo-adjuvantes étaient similaires entre les deux groupes de patients. La survie médiane de l’ensemble des patients était de 31 mois avec une survie globale à 1-,3-,5- et 10 ans de 73%, 47%, 40% et 26%, respectivement. La survie médiane sans récidive de ces patients était de 19 mois avec une survie sans récidive à 1-,3-,5- et 10 ans de 61%, 40%, 33%, et 21%, respectivement. Il n’y avait aucune différence significative en terme de survie globale ou de survie sans récidive entre les groupes avec ou sans CEC (p=0.89 and p=0.88). De plus, aucune différence de taux de complication post-opératoire n’a été mise en évidence.
Conclusions: L’utilisation de la CEC permet de réaliser des exérèses complètes de CNPC localement avancés chez des patients qui seraient, sans cela, classés inopérables avec des survies globale et sans récidive similaires à celles des patients opérés sans CEC. Les chirurgiens thoraciques prenant en charge des CNPC localement avancés devraient donc considérer si nécessaire l’utilisation de la CEC pour permettre des résections complètes.

Commentateur : Gilbert MASSARD (Strasbourg)

Résumé
Notre service regroupe toutes les spécificités de la spécialité comprenant entre autre la chirurgie pulmonaire, pleurale, les maladies bénignes et malignes de l’œsophage, la traumatologie et la greffe pulmonaire. La majorité de l’activité est représentée par la chirurgie carcinologique pulmonaire. Celle-ci est associée à une morbi-mortalité relativement importante. Pour diminuer l’agression chirurgicale, il a été développé depuis le début des années 90, la chirurgie mini invasive dite vidéothoracoscopie chirurgicale (VTC). Celle-ci a cependant certaines limitations notamment pour effectuer des procédures complexes comme la lobectomie pulmonaire. En effet alors que la VTC est réalisée depuis 20 ans, le taux de pénétration des lobectomies vidéothoracoscopiques en France en 2015 était seulement de 30%. Une assistance informatique et électronique à cette VTC permet d’améliorer les conditions chirurgicales ; il s’agit de la chirurgie télémanipulée ou encore appelée la chirurgie robot assistée. Cette nouvelle activité a démarré au sein de notre service en septembre 2013 et connait actuellement un succès considérable avec une extension en France (environ 20 centres) et en Europe.
A ce jour nous avons effectué 222 procédures comprenant 173 exérèses anatomiques pulmonaires. Il y a eu au total 3 conversions, dont une en rapport avec le robot. Aucune transfusion ni décès en per et postopératoire. Concernant les lobectomies, le profil des complications post opératoire est semblable à celui des lobectomies VTC. Depuis septembre 2013, 70% des lobectomies ont été effectuées par technique mini invasive au sein de notre équipe.


Commentateur : Jean-Marc BASTE (Rouen)

Résumé
La transplantation pulmonaire reste dans certaines insuffisances respiratoires terminales la seule option thérapeutique. Les besoins théoriques en 2014 étaient d’environ 400 greffons, mais seulement 327 greffes ont été réalisées. Ce manque de greffons aboutit à une mortalité sur liste d’environ 8% cette même année. La lutte contre cette pénurie passe par l’utilisation de greffons dits « à critères élargis » dont la fonction d’organe est parfois altérée par des processus réversibles en quelques heures. Si l’optimisation de ces organes sur le site du donneur est parfois réalisable à thorax ouvert, la réalité montre souvent que le temps imparti lors d’un prélèvement empêche toute réanimation au bloc opératoire. L’utilisation de machines de perfusion pulmonaire ex-vivo permet alors d’extraire l’organe de l’orage catécholaminergique engendré par la mort encéphalique et d’optimiser ce dernier en lui prodiguant des soins spécifiques et dédiés. Le début du programme de prélèvements pulmonaires sur donneurs à cœur arrêté de la catégorie Maastricht 3 va permettre très certainement une augmentation franche des greffons pulmonaires utilisables. Cependant, même si la transplantation avec de tels greffons semble avoir des résultats similaires à ceux issus de donneurs en mort encéphalique, l’ischémie chaude engendrée par la mise en place d’une circulation régionale normothermique pour les organes abdominaux impose une évaluation ex-vivo de ces organes. Enfin, l’utilisation de machines de perfusion ex-vivo permet une optimisation de la préservation des greffons pulmonaires « standard » en limitant la période d’ischémie froide et ainsi les dysfonctions primaires du greffon post-opératoires.

Commentateur : Sacha MUSSOT (CCML Le Plessis Robinson)