Séance du mercredi 22 juin 2016

LES AVANCÉES FRANÇAISES DANS LA CHIRURGIE DE L’ÉPAULE
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Gilles WALCH (Lyon)

Résumé
Le traitement de l’instabilité antérieure chronique par l’intervention de transfert de la coracoïde selon la technique de Latarjet 1954 (1954) a été plus récemment (2003) décrite sous arthroscopie. La Société Française d’Arthroscopie nous a demandé de diriger en 2015 un Symposium incluant 10 opérateurs internationaux afin de comparer les résultats de ces deux techniques. Les complications, les résultats fonctionnels, cliniques, radiologiques, scannographiques permettant d’analyser le positionnement et l’évolution de la butée (fusion, lyse) ont été étudiés sur plusieurs séries multicentriques. Sur une série comparative de 390 cas opérés sur une période de 2 ans, les résultats fonctionnels cliniques et au scanner sont bons et superposables. A souligner la fiabilité du scanner post opératoire par rapport à la radiographie.
Concernant le Latarjet sous arthroscopie, l’étude de la courbe d’apprentissage sur les 125 premiers cas (25 cas pour 5 centres) a retrouvé 8% d’hématome, 6% de récidive et 0,8% de complication neurologique. Les difficultés chirurgicales ont été identifiées sur une étude prospective de 151 cas: essentiellement les difficultés de passage du sous-scapulaire et de visualisation. Sur une série rétrospective de 1555 cas, nous avons identifié 3,7% de reprise chirurgicale, 2% de récidive, 1% de fracture de butée, 0,6% d’infection et 0,2% de complications neurologiques.
En conclusion, dans des mains expertes, le Latarjet à ciel ouvert et sous arthroscopie apporte de bons résultats et un faible taux de complications.


Commentateur : Jean-François KEMPF (Strasbourg)

Résumé
La chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs a été une révolution dans la réparation des ruptures de la coiffe des rotateurs et de nombreuses publications attestent de son efficacité.
Il manquait néanmoins une étude des résultats à long terme pour répondre à une question essentielle: les résultats sont-ils au moins comparables à la chirurgie conventionnelle en termes de résultats cliniques, de taux de cicatrisation des tendons réparés ou encore en terme de complications?
Nous avons revu 1029 coiffes des rotateurs opérées il y a plus de 10 ans, durant l'année 2003 dans 15 centres spécialisés. Nous avons pu analyser 428 épaules avec des résultats cliniques et IRM exploitables.
Le groupe des 289 ruptures isolés du supra épineux (SSP) a été le plus fréquent: le score de Constant (CS) était passé de 52 en préopératoire à 78, soit 104% en score pondéré. Nous avons obtenu 80 % de cicatrisations qui influaient favorablement le résultat.
Le groupe des ruptures isolées du Subscapulaire (SSC) (35) avait un taux de cicatrisation de 90% et un CS de 75 points.
La réparation des ruptures antéro-supérieures (92) donnait des résultats satisfaisants à 10 ans: 77 pts, à la condition que la lésion du SSC ne soit que partielle.
Les ruptures postéro-supérieures et les lésions sévères, 3 tendons avaient un CS de 78 pts.
Le risque arthrosique était lié à l'âge, la raideur préop, au type de rupture : il augmente avec le nombre de tendons touchés et atteignait 22% dans le groupe SSP+SSC complet !
Les complications ont été de 13,6% avec 9 % de reprises chirurgicales.
Au total: quel que soit le groupe étudié, le CS 10 ans après était comparable, aux alentours de 78 pts mais les lésions du SSP reste le groupe le plus fiable. Dès qu’une extension se produit vers l’avant ou vers l’arrière, tous les taux (Re-rupture, Arthrose, DG 3&4) seront significativement augmentés.
La comparaison entre une technique ouverte et arthroscopique (279 versus 265) n'a pas montré de différence significative en terme de cicatrisation, de résultats cliniques, de complications (11% versus 8%), mais un peu plus d'arthroses pour l'"ouvert" (24% versus14%).
En conclusion, la réparation arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs, devenue pratique courante, est légitime mais notre étude confirme aussi que la chirurgie conventionnelle, ouverte, n'a pas déméritée.

Commentateur : Luc FAVARD (Tours)

Résumé
La réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs a largement démontré ses mérites pour le soulagement de la douleur et l’amélioration des mobilités d’épaule. Cependant le taux de rupture reste encore élevé variant selon les séries de 10 à 94%.
Ces résultats ont incité à la recherche de solutions complémentaires mécaniques mais aussi biologiques.
La première d’entres elles est l’addition de plasma riches en plaquettes (PRP). Ces derniers ont des propriétés cicatrisantes en raison des facteurs de croissance concentrés qui seront libérés au contact du tendon réparé. Différents types de PRP existent variant selon leur concentration en plaquettes, la présence ou non de leucocytes ou le besoin ou non d’un activateur.
La littérature rapporte des résultats très variables notamment sur la cicatrisation tendineuse, avec cependant un consensus sur le soulagement de la douleur.
Une autre voie est l’utilisation de matrice de collagène ayant pour principal objectif, d’éviter la migration supérieure de la tête, dû à l’absence de tendon supra-épineux. Leur indication est essentiellement la rupture irréparable (dégénérescence graisseuse >3 selon Goutallier, rétraction stade 3 de Patte). Utilisant des matrices dermiques ou porcines décellularisées, stériles, elles sont principalement fixées sous assistance arthroscopique. Leurs structures tridimensionnelles autorisent leur colonisation par les cellules environnantes. Leur utilisation est récente, et les résultats encore au stade préliminaires.
La dernière grande voie biologique est l’utilisation de cellules souches. Ces cellules indifférenciées se caractérisent par leur capacité à engendrer des cellules spécialisées (tendineuses) par différenciation cellulaire dans un environnement adapté.
En conclusion, la recherche est en cours, mais à ce jour l’intérêt de la biologie pour améliorer nos résultats après réparation de coiffe, restent à démontrer


Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)

Résumé
Introduction : Les résultats des arthroplasties d’épaule, souvent décevants dès que la coiffe des rotateurs est lésée, ont été améliorés par l’utilisation de la prothèse inversée de Grammont. Le but de cette étude a été d’analyser les résultats et la courbe de survie de ces prothèses inversées avec un recul minimum de 10 ans.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude multicentrique de 145 prothèses inversées individualisées selon 3 groupes étiologiques : omarthrose excentrée et rupture massives de coiffe (groupe A), reprises de prothèses (Groupe B) et divers (Groupe C). Les courbes de survie ont été établies selon la technique de Kaplan Meier. L’évaluation clinique a été basée sur le score de Constant et les mobilités articulaires actives.
Résultats : le taux global de survie est de 92 % à 10 ans et de 84 % à 15 ans. À 10 ans, le taux de survie est de 97 % pour le groupe A et 88 % pour le groupe B (p= 0,06). Le score de Constant a été significativement amélioré de même que l’élévation active mais pas la rotation externe coude au corps. L’essentiel des complications (infection, luxation et descellement glénoïdien) est survenu pendant les 3 premières années surtout dans le groupe B.
Discussion et conclusion : la survie à long terme est bonne surtout dans le groupe A qui constitue l’indication idéale des prothèses inversées.

Abstract
Introduction: the outcomes of arthroplasty are generally disappointing when a major compromise exists in the rotator cuff. In these cases, Grammont-type reverse shoulder arthroplasty (RSA) can be used and satisfactory outcomes have been reported. The goal of this study was to evaluate the outcomes of RSA after more than 10 years of follow up and to analyze the effects of preoperative etiology on those outcomes.
Materials and Methods : it was a retrospective multicentric study about 145 RSA divided in 3 etilogies: group A -cuff tear arthropathy (CTA) and massive cuff tear (MCT), group B-revision of hemi or total shoulder arthroplasty, group C : miscellanous. Survival curves were established with the Kaplan-Meier technique. Clinical outcomes were assessed by Constant score and range of motion.
Results: The survival curve to prosthetic removal showed an overall survivorship of 92% at 10 years and 84% at 15 years. At 10 years, segmentation according to etiology showed a 97% survivorship for group A and 88% for group B. Constant score and active anterior elevation have significantly improved. Active external rotation has not improved. The majority of complications take place during the first 3 years.
Discussion and Conclusion: Survival rate at ten years is pretty good mainly for group A for which RSA should be reserved primarily.

Résumé
L’omarthrose centrée d’épaule a pour indication principale l’arthroplastie par prothèse totale anatomique d’épaule (PTEA). La principale complication à l’origine des reprises de l’implant glénoïdien est le descellement. L’orientation de la glène et le positionnement de la quille dans la voûte glénoïdienne sont des facteurs-clefs de la prévention du descellement. La difficulté de la technique chirurgicale vient du fait que la glène est difficile à exposer et la visibilité peropératoire est faible. La précision « à l’oeil » du chirurgien expérimenté dans l’orientation de la glène a été estimée à 15°, cela ne permet pas de donner dans tous les cas la meilleure chance de survie à l’implant. Il est aujourd’hui nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique des systèmes de planification associés à l’utilisation d’un guide patient-spécifique (GPS) peropératoire.

Objectif : déterminer la fiabilité clinique de la procédure par la précision du point d’entrée et de l’orientation post opératoire de l’implant glénoïdien dans les PTEA.
Notre hypothèse était que l’utilisation du GPS per opératoire, permet de positionner le point d’entrée de l’implant glénoïdien et son orientation avec une fiabilité et une précision supérieure à celle obtenue à l’oeil nu.

Matériels : Etude prospective menée chez 17 patients ayant bénéficié de la pose d’une PTEA à l’aide d’un GPS glénoïdien. En pré-opératoire, le guide était conçu après planification 3D par le chirurgien sur le logiciel Glénosys (Imascap) à partir des images scanner. En per-opératoire, le chirurgien recevait, après impression 3D, un gabarit à 4 pieds, congruent à la glène et guidant l’orientation de la broche centrale et son point d'entrée. Cette broche guide servait ensuite au fraisage et au positionnement du plot central de la platine glénoïdienne. En post-opératoire, les patients bénéficiaient d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée et une segmentation manuelle, du fait de l’existence d’artefacts en présence de la prothèse, était faite sur les coupes natives de la TDM (500 coupes par patient) à l’aide du logiciel Amira. L’orientation et le point d’entrée de l’implant étaient comparés avec celle de la planification.

Résultats : Les TDM postopératoires ont toutes été segmentées. Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne était de 0,1mm+/-1,4mm en antérieur dans le plan sagittal et de 0,8mm+/-2,0mm en inférieur dans le plan cranio-caudal. Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de 3,4°+/-5,1°, l’erreur moyenne d’inclinaison était de 1,8°+/-5,3°.

Conclusion : Notre étude confirme que l’utilisation des GPS améliore nettement, en pratique clinique, la précision et la reproductibilité de la pose de l’implant glénoïdien des PTEA.
Il s’agit de la première étude concernant les résultats cliniques de cette procédure à l’épaule. Le logiciel utilisé comporte un algorithme permettant de réaliser automatiquement plusieurs étapes successives à partir des coupes natives axiales de la TDM : segmentation, séparation de l’humérus et de la glène malgré la fusion virtuelle provoquée par l’arthrose, analyse automatique de la morphologie de l’os, de la surface glénoïdienne avec génération d’un plan moyen glénoïdien, et génération d’ un plan moyen de référence scapulaire à partir de l’ensemble des points constituant le corps de la scapula (méthode des moindres carrés). La construction de ce plan n’est donc pas soumise à une sélection approximative de points faite à la main (comme c’est le cas dans la détermination classique du plan anatomique de la scapula), il est automatique et donc reproductible à 100%.
La planification 3D préopératoire et le GPS généré permettent d’affiner les indications, d’anticiper les difficultés opératoires, de réduire le temps de réflexion peropératoire, et de prévoir à l’avance la taille et le positionnement de l’implant glénoïdien en version et inclinaison. La validation clinique de cette technologie ouvre le champ à sa diffusion large et par conséquent à l’optimisation de la pose des implants au quotidien (diminution des complications et des coûts de santé publique), à l’amélioration de la formation des jeunes chirurgiens (planification séniorisée de cas de difficultés variables) et à l’évolution des implants standardisés connus actuels vers des implants patients-spécifiques.
Marc-Olivier Gauci 1, Jean Chaoui, Pascal Boileau 1, Gilles Walch 2 (Nice 1, Lyon 2)

Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)