Séances ordinaires

Les auteurs rapportent les résultats d’une série multicentrique rétrospective
de 80 prothèses d’épaule pour ostéonécrose aseptique de
la tête humérale (ONATH) chez 74 patients, d’âge moyen 59 ans,
traités par prothèse. Ils ont été revus avec un recul minimum de 2
ans. Vingt six prothèses totales et 54 prothèses humérales simples
ont été posées par voie deltopectorale. Les patients ont été revus
cliniquement avec radiographies, l’évaluation utilisant le score de
Constant « brut et pondéré ».
Le recul moyen est de 47 mois (24-104 mois). Le score de Constant
était significativement amélioré (p<0.05) surtout chez les sujets de
moins de 50 ans (p<0.0005). En préopératoire, le score pondéré
moyen de Constant était de 37 %, 88% en postopératoire. Ce score
n’a pas été influencé par le sexe, le côté, ou le caractère dominant
du membre supérieur. Quatre vingt dix pour cent des patients
étaient très satisfaits ou satisfaits. Le gain en mobilité était important
dans tous les secteurs. Pour le stade 5, les résultats étaient significativement
meilleurs avec une prothèse totale, alors que pour
les stades 2 et 3, l’hémiarthroplastie était préférable. La rupture
transfixiante d’un tendon de la coiffe n’a pas influencé le résultat
global malgré une moins bonne récupération des amplitudes articulaires
(p<0.05) et de la force (p=0.09).
Si la prothèse humérale simple doit rester le geste de base dans les
stades II-III, la prothèse totale est préférable en cas de glène usée
(stade V) mais également dans les cas de collapsus majeur associé à
une médialisation humérale qui constituent le stade VI de Nové
Josserand, à coiffe intacte et à glène conservée. Au stade IV, le
choix est plus ouvert et il faut prendre en compte l’âge, l’activité et
l’état de la coiffe. Le très jeune âge ou le grand âge, une activité
physique importante peuvent contre indiquer la prothèse glénoïdale
en raison des risques de descellement ou de rupture de la coiffe,
facteurs de mauvais pronostic.

Clinical and radiological results of shoulder arthroplasty for humeral head osteonecrosis

The purpose of this retrospective muticenter study is to report clin ical
results in a series of shoulder arthroplasties for the treatment of
osteonecrosis of the humeral head.
Eighty shoulders undergoing arthrosplasty (26 total shoulder arthroplasties
and 54 hemiarthroplasties in 74 patients,) for atraumatic
osteonecrosis, were evaluated with the Constant score and staged
radiographically.
With a 41-month follow-up, the adjusted Constant score increased
from a mean 37 % to a mean 88%.
This study confirms the previously published good results of shoulder
arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the humeral
head.
For stage V, the best results are observed with total shoulder arthroplasty.
For stage II and III, hemiarthroplasty seems to be the best
choice. For stage IV, the choice is not so easy and age, act ivities
and status of rotator cuff have to be considered. The authors have
identified a stage VI: shoulders with collapse of the humeral head
combined with medialisation of the humerus relative to the glenoid.
This stage has a faster evolution in older pat ient with respect of the
glenoid and an intact rotator cuff, a total shoulder arthroplasty appears
the best choice for this bad prognostic factor.

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Le traitement de l’instabilité antérieure chronique par l’intervention de transfert de la coracoïde selon la technique de Latarjet 1954 (1954) a été plus récemment (2003) décrite sous arthroscopie. La Société Française d’Arthroscopie nous a demandé de diriger en 2015 un Symposium incluant 10 opérateurs internationaux afin de comparer les résultats de ces deux techniques. Les complications, les résultats fonctionnels, cliniques, radiologiques, scannographiques permettant d’analyser le positionnement et l’évolution de la butée (fusion, lyse) ont été étudiés sur plusieurs séries multicentriques. Sur une série comparative de 390 cas opérés sur une période de 2 ans, les résultats fonctionnels cliniques et au scanner sont bons et superposables. A souligner la fiabilité du scanner post opératoire par rapport à la radiographie.
Concernant le Latarjet sous arthroscopie, l’étude de la courbe d’apprentissage sur les 125 premiers cas (25 cas pour 5 centres) a retrouvé 8% d’hématome, 6% de récidive et 0,8% de complication neurologique. Les difficultés chirurgicales ont été identifiées sur une étude prospective de 151 cas: essentiellement les difficultés de passage du sous-scapulaire et de visualisation. Sur une série rétrospective de 1555 cas, nous avons identifié 3,7% de reprise chirurgicale, 2% de récidive, 1% de fracture de butée, 0,6% d’infection et 0,2% de complications neurologiques.
En conclusion, dans des mains expertes, le Latarjet à ciel ouvert et sous arthroscopie apporte de bons résultats et un faible taux de complications.


Commentateur : Jean-François KEMPF (Strasbourg)

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Introduction : Les résultats des arthroplasties d’épaule, souvent décevants dès que la coiffe des rotateurs est lésée, ont été améliorés par l’utilisation de la prothèse inversée de Grammont. Le but de cette étude a été d’analyser les résultats et la courbe de survie de ces prothèses inversées avec un recul minimum de 10 ans.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude multicentrique de 145 prothèses inversées individualisées selon 3 groupes étiologiques : omarthrose excentrée et rupture massives de coiffe (groupe A), reprises de prothèses (Groupe B) et divers (Groupe C). Les courbes de survie ont été établies selon la technique de Kaplan Meier. L’évaluation clinique a été basée sur le score de Constant et les mobilités articulaires actives.
Résultats : le taux global de survie est de 92 % à 10 ans et de 84 % à 15 ans. À 10 ans, le taux de survie est de 97 % pour le groupe A et 88 % pour le groupe B (p= 0,06). Le score de Constant a été significativement amélioré de même que l’élévation active mais pas la rotation externe coude au corps. L’essentiel des complications (infection, luxation et descellement glénoïdien) est survenu pendant les 3 premières années surtout dans le groupe B.
Discussion et conclusion : la survie à long terme est bonne surtout dans le groupe A qui constitue l’indication idéale des prothèses inversées.

Reversed Shoulder Arthroplasty. Survival Rate at 10 Years

Introduction: the outcomes of arthroplasty are generally disappointing when a major compromise exists in the rotator cuff. In these cases, Grammont-type reverse shoulder arthroplasty (RSA) can be used and satisfactory outcomes have been reported. The goal of this study was to evaluate the outcomes of RSA after more than 10 years of follow up and to analyze the effects of preoperative etiology on those outcomes.
Materials and Methods : it was a retrospective multicentric study about 145 RSA divided in 3 etilogies: group A -cuff tear arthropathy (CTA) and massive cuff tear (MCT), group B-revision of hemi or total shoulder arthroplasty, group C : miscellanous. Survival curves were established with the Kaplan-Meier technique. Clinical outcomes were assessed by Constant score and range of motion.
Results: The survival curve to prosthetic removal showed an overall survivorship of 92% at 10 years and 84% at 15 years. At 10 years, segmentation according to etiology showed a 97% survivorship for group A and 88% for group B. Constant score and active anterior elevation have significantly improved. Active external rotation has not improved. The majority of complications take place during the first 3 years.
Discussion and Conclusion: Survival rate at ten years is pretty good mainly for group A for which RSA should be reserved primarily.

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L’omarthrose centrée d’épaule a pour indication principale l’arthroplastie par prothèse totale anatomique d’épaule (PTEA). La principale complication à l’origine des reprises de l’implant glénoïdien est le descellement. L’orientation de la glène et le positionnement de la quille dans la voûte glénoïdienne sont des facteurs-clefs de la prévention du descellement. La difficulté de la technique chirurgicale vient du fait que la glène est difficile à exposer et la visibilité peropératoire est faible. La précision « à l’oeil » du chirurgien expérimenté dans l’orientation de la glène a été estimée à 15°, cela ne permet pas de donner dans tous les cas la meilleure chance de survie à l’implant. Il est aujourd’hui nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique des systèmes de planification associés à l’utilisation d’un guide patient-spécifique (GPS) peropératoire.

Objectif : déterminer la fiabilité clinique de la procédure par la précision du point d’entrée et de l’orientation post opératoire de l’implant glénoïdien dans les PTEA.
Notre hypothèse était que l’utilisation du GPS per opératoire, permet de positionner le point d’entrée de l’implant glénoïdien et son orientation avec une fiabilité et une précision supérieure à celle obtenue à l’oeil nu.

Matériels : Etude prospective menée chez 17 patients ayant bénéficié de la pose d’une PTEA à l’aide d’un GPS glénoïdien. En pré-opératoire, le guide était conçu après planification 3D par le chirurgien sur le logiciel Glénosys (Imascap) à partir des images scanner. En per-opératoire, le chirurgien recevait, après impression 3D, un gabarit à 4 pieds, congruent à la glène et guidant l’orientation de la broche centrale et son point d'entrée. Cette broche guide servait ensuite au fraisage et au positionnement du plot central de la platine glénoïdienne. En post-opératoire, les patients bénéficiaient d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée et une segmentation manuelle, du fait de l’existence d’artefacts en présence de la prothèse, était faite sur les coupes natives de la TDM (500 coupes par patient) à l’aide du logiciel Amira. L’orientation et le point d’entrée de l’implant étaient comparés avec celle de la planification.

Résultats : Les TDM postopératoires ont toutes été segmentées. Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne était de 0,1mm+/-1,4mm en antérieur dans le plan sagittal et de 0,8mm+/-2,0mm en inférieur dans le plan cranio-caudal. Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de 3,4°+/-5,1°, l’erreur moyenne d’inclinaison était de 1,8°+/-5,3°.

Conclusion : Notre étude confirme que l’utilisation des GPS améliore nettement, en pratique clinique, la précision et la reproductibilité de la pose de l’implant glénoïdien des PTEA.
Il s’agit de la première étude concernant les résultats cliniques de cette procédure à l’épaule. Le logiciel utilisé comporte un algorithme permettant de réaliser automatiquement plusieurs étapes successives à partir des coupes natives axiales de la TDM : segmentation, séparation de l’humérus et de la glène malgré la fusion virtuelle provoquée par l’arthrose, analyse automatique de la morphologie de l’os, de la surface glénoïdienne avec génération d’un plan moyen glénoïdien, et génération d’ un plan moyen de référence scapulaire à partir de l’ensemble des points constituant le corps de la scapula (méthode des moindres carrés). La construction de ce plan n’est donc pas soumise à une sélection approximative de points faite à la main (comme c’est le cas dans la détermination classique du plan anatomique de la scapula), il est automatique et donc reproductible à 100%.
La planification 3D préopératoire et le GPS généré permettent d’affiner les indications, d’anticiper les difficultés opératoires, de réduire le temps de réflexion peropératoire, et de prévoir à l’avance la taille et le positionnement de l’implant glénoïdien en version et inclinaison. La validation clinique de cette technologie ouvre le champ à sa diffusion large et par conséquent à l’optimisation de la pose des implants au quotidien (diminution des complications et des coûts de santé publique), à l’amélioration de la formation des jeunes chirurgiens (planification séniorisée de cas de difficultés variables) et à l’évolution des implants standardisés connus actuels vers des implants patients-spécifiques.
Marc-Olivier Gauci 1, Jean Chaoui, Pascal Boileau 1, Gilles Walch 2 (Nice 1, Lyon 2)

Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)