Séance du mercredi 15 février 2017

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Organisateur : Philippe MARRE

 

 

Introduction générale de la séance

FRANCO D, MARRE P

 

Introduction thématique de la séance

FRANCO D, MARTIN X

 

Étude comparative randomisée (complications, efficacité, qualité de vie) entre la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique chez le patient obèse à risque pendant 3 ans (PHRC SLEEVE K060213/IDRCB2007-A00373-50)

CATHELINE JM (Saint-Denis)

Résumé
Buts du travail : Démontrer que la sleeve gastrectomie (SG) permet d’améliorer le rapport bénéfice risque du bypass gastrique (BPG) pour ce qui concerne la perte de poids, les complications, et la qualité de vie, avec un suivi de 36 mois.
Méthodes: Etude multicentrique comparative randomisée entre SG/BPG chez des patients remplissant les critères de l’HAS. L’étude a testé 2 hypothèses : une hypothèse de différence sur la fréquence des événements de morbi-mortalité, et une de non infériorité sur la réduction de l’excès pondéral supérieure à 50% à 36 mois.
Résultats : 40 patients ont été inclus entre février 2008 et février 2010 (15 BPG vs 25 SG) puis suivis pendant 36 mois révolus. L’âge moyen était de 43.1 ans, avec 82.5 % de femmes, et un IMC moyen avant intervention de 49 kg/m2 (extrêmes 43-71). La perte d’un excès poids supérieur à 50% à 36 mois était de 73.3 % et 60.0 % pour le BPG et la SG respectivement (soit -13.3 % avec IC95% (-16.2% ; 42.8%)). La borne de l’IC95% de 42.8% > 15 % (marge de non-infériorité) ne nous a pas permis de conclure. Il n'y avait pas différence significative entre BPG et SG sur le critère composite de morbi-mortalité (p= 0.0572), ni sur l'amélioration globale des comorbidités, ni sur les carences nutritionnelles, ni sur la qualité de vie.
Conclusions : La SG semble aussi efficace, tolérée, et sûre que le BPG sans atteindre la significativité. Nous attendons les résultats d’une cohorte prospective de 280 patients (incluant les 40 patients randomisés).
aJean-Marc Catheline, aYasmina Bendacha, aNajib Bdeoui, c Vidhya Raghavan, c Sophie Gérard, c Jean Jacques Portal; aRami Dbouk, bJean Michel Fabre, bGilles Fourtanier, bJean Gugenheim, bNoël Huten, bIrène Beldakian, bMaxime Sodji, bSimon Msika, bMichel Scotté, c Eric Vicaut, aRégis Cohen.
aCentre coordinateur du PHRC, Centre Hospitalier de Saint-Denis, 93200 Saint-Denis,
bCentres investigateurs du PHRC : CHU Montpellier, CHU Toulouse, CHU Nice, CHU Tours, Clinique Emailleurs Limoge, Hôpital Louis Mourier « APHP », CHU Rouen
cUnité de Recherche Clinique Lariboisière-St Louis Hôpital Fernand Widal « APHP »

 

Néphrectomie chez le donneur vivant : Technique « Finger Assisted ». « Technique au doigt et à l’oeil nu »
A Fast and Safe Living Donor "Finger-Assisted" Nephrectomy Technique

HAKIM N Imperial College – London
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2017, vol. 16 (1), 062-063

Résumé
Introduction : Un donneur vivant offre des avantages au receveur : Un délai plus court entre l'insuffisance rénale et le retour de la fonction rénale immédiate et la nécessité de doses plus faibles de médicaments immunosuppresseurs.
La plus grande prudence doit être exercée pour ne pas nuire ou diminuer la réserve rénale d'un volontaire sain.
Technique de néphrectomie: le patient est roulé en position latérale avec la pointe de la 11e côte directement recouvrant le support rénal sur la table opératoire.
Après que le patient soit fixé fermement, la table est fléchie de sorte qu'il y ait la plus grande séparation possible entre la crête iliaque et la marge costale inférieure.
L'incision est faite (5 ± 1cm le long de la 11e côte). Le rein est exposé de pôle a pôle et de sa plus grande courbure au hile à la fois antérieurement et postérieurement. L'uretère et ses attaches sont également exposés et agrafés avec l'ETS-FLEX. Après avoir nettoyé le hile de manière à ne laisser subsister que la veine rénale et l'artère rénale, ces vaisseaux sont également agrafés avec l'ETS-FLEX.
Résultats : Plus de 850 néphrectomies de donneur entre 2000 et 2014 sans complications significatives
Cette opération est sans danger, applicable à tous les donneurs potentiels indépendamment de l'IMC, donne d'excellentes greffons et a permis l'expansion de notre programme de donneurs vivants a plus de 70 %.

Abstract
Introduction: A living-related donor offers advantages to the recipient: Shorter delay between renal failure and rehabilitation and immediate post-transplant renal function and smaller doses of immunosuppressive drugs.
Utmost caution must be exerted not to harm or diminish the renal reserve of a healthy volunteer.
“Finger Assisted” nephrectomy technique: The patient rolled into the lateral position with the tip of the 11th rib directly overlying the kidney-rest on the operating table.
After the patient is secured, the table is flexed so that there is the greatest possible separation between iliac crest and lower costal margin.
The incision is made (5±1cm along the 11th rib). The kidney is exposed from pole to pole and from its greater curvature to the hilum both anteriorly and posteriorly. The ureter and its attachments are also exposed and stapled with the ETS-FLEX (articulating endoscopic Linear vascular cutter). After the hilum has been cleaned so that only the renal vein and renal artery remain, these vessels are also stapled with the ETS-FLEX.
Results: Over 850 Mini-open Donor Nephrectomy 2000 -2014 with no significant complications
This procedure is safe, applicable in all potential donors regardless of the BMI or the size of the hands of the surgeon, gives excellent grafts and allowed the expansion of our living donor program > 70%.

 

Les complications chez le donneur en transplantation hépatique adulte à donneur vivant : expérience du centre d’Alger

BENTABAK K, BOUBNIDER MW, BOUZID C, CHERCHAR K, KHELOUFI M, BOUDIAF Z, GRABA A, LAKENAL M, BOUDJEMA K (Alger, Rennes)

Résumé
Introduction : La résection hépatique est une intervention majeure avec un risque potentiel de morbidité et de mortalité. L'objectif de ce travail est d'évaluer les complications chez le donneur en transplantation hépatique adulte.
Patients et méthodes : De février 2003 à juin 2016, 39 donneurs vivants ont été opérés pour prélèvement de foie. Une hépatectomie droite a été réalisée dans 37 cas, une hépatectomie gauche dans 1 cas et dans 1 cas l'intervention a été interrompue après transsection parenchymateuse. L'âge médian des donneurs était de 26 ans (extrêmes, 18-58), 56% (22 donneurs) étaient des femmes et le ratio poids moyen du foie restant rapporté au poids du corps était de 0,8 (extrêmes, 0,7-1,5). Les complications ont été gradées selon la classification de Clavien. Dans cette étude, les grades I et II étaient considérés comme des complications mineures, les grades III et IV comme des complications majeures.
Résultats : La mortalité est nulle dans notre série. Le taux global de complications était de 51% (donneurs), avec un total de 31 complications reconnues. Elles étaient classées de grade I dans 6 cas (19,5%1 de grade II dans 15 cas (48,5%), de grade IIIA dans 3 cas (9,5%), de grade IIIS dans 6 cas (19,5%) et de grade IV dans 1 cas (3%). Ces complications étaient en relation avec l'hépatectomie dans 22 cas (71%) et dans 9 cas (29%) en relation avec des complications de chirurgie générale. Elles étaient considérées comme mineures dans 21 cas (68%) et majeures dans 10 cas (32%). Ces complications majeures ont été rencontrées chez 8 donneurs (20,5%). Tous les donneurs sont vivants sans complications à distance.
Conclusion : Dans notre expérience, l'hépatectomie chez le donneur est associée à un taux significatif de complications. Cependant, la majorité des complications sont mineures et classées de bas grade de sévérité. Le risque pour le donneur est acceptable et contrôlable par une amélioration de la technique en chirurgie hépatique.
K Bentabak (1), MW Boubnider (1), C Bouzid (1), K Cherchar (1), M Kheloufi (1), Z Boudiaf (1), A. Graba (1), M Lakehal (2), K Boudjema (2)
1. Service de Chirurgie Oncologique, Centre Pierre and Marie Curie, Alger, Algérie. - 2. Service de Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes, France.

 

Prévention des complications spécifiques en chirurgie colo-rectale : décalogue

CORCIONE F (Chef du service de la chirurgie mini-invasive et robotique - Hôpital Monaldi-Naples, Italie)

Résumé
La technique coelioscopique n’a pas modifié les volumes de résection et les principales règles oncologiques en chirurgie colorectale.
Mais certaines particularités ont été introduites et ont caractérisé la nouvelle chirurgie mini-invasive.
La présentation vient de l’expérience de plus de 2000 cas et propose des règles de prudence spécifiques pour la chirurgie coelioscopique (insertion des trocarts e des instruments sous contrôle visuel, dissection medio-latéral avec contrôle vasculaire primaire etc.) et d’autres valable à la fois pour l’approche mini-invasive et ouvert (mobilisation de l’angle colique gauche, exposition du tronc de Henle, utilisation de la cartouche appropriée etc.).
A partir de l'analyse des complications en plus de vingt ans d’expérience, nous avons élaboré des lignes directrices (Décalogue) qui facilite l'apprentissage de la chirurgie colorectale en réduisant la morbidité.
Les vidéos montrent la gestion immédiate des complications peropératoires et réinterventions dans le post-opératoire et des règles simples pour les prévenir.

Commentateur :

 

Traitement Local des tumeurs du rectum – les différentes alternatives

SCHIAPPA J (Lisbonne)

Résumé
La première fois que Gerhard Buess a utilisé son équipement d’approche transanale pour le traitement des tumeurs du rectum, a été en 1983.
Pour plusieurs raisons, entre elles le coût des appareils et les difficultés d’apprentissage de la technique, cette méthode a été « oubliée »
Récemment, après l’introduction des dispositifs « Single Port » dont beaucoup de compagnies se sont intéressées, un groupe américain a proposé son utilisation pour le même but, avec l’aide de l’équipement habituel de Cœlioscopie, un enthousiasme pour son usage est né.
Les indications pour l’usage de cette technique ne sont pas beaucoup et il faut faire attention à que, dans cette chirurgie, plus que dans beaucoup d’autres, il faut avoir une séance très intensive avec les patients pour expliquer tous les détails de la technique, indications, problèmes possibles et suivi ; la dernière parole de décision doit-être laissé au malade.
Dans ce que concernent les tumeurs malignes, c’est là qu’on a plus de discussion d’utilisation. La technique est acceptée sans grands problèmes pour les tumeurs bénignes, surtout adénomes, mais aussi pour ulcères solitaires du rectum et fistules recto-vaginales. Pour les tumeurs malignes aussi, il a peu de discussion pour les tumeurs T1, en bas de la réflexion péritonéale mais, pour les tumeurs plus que ça – on trouve des groupes utilisant la technique pour des T2 – la discussion d’utilisation est grande. Les suiveurs de cette approche remarquent, cependant, qu’il faut prêter attention à plusieurs points : les séries doivent-être dans des protocoles de recherche et avoir une grande attention à enregistrer tous les données et résultats ; les patients doivent suivre un bilan préopératoire très strict, incluant le toucher rectal, RMN avec sonde rectale, Scan tomographique du pelvis et abdomen, Ultrasonographie transanale, en plus des autres routines analytiques habituelles, avec inclusion des marqueurs tumoraux. Tous ces patients doivent aussi suivre de la radio chimiothérapie adjuvante. Pour ça il faut aussi avoir une macro biopsie de la tumeur et un tatouage autour de la même pour pouvoir bien évaluer la réponse tumorale au traitement adjuvant. Seulement les tumeurs se réduisant, au moins, 30%, ont indication pour suivre la chirurgie. Notre série personnelle est comme suit :
Nous avons, en plus des équipements de Wolf (TEM) et de Storz (TEO), utilisé plusieurs équipements de « Single Port » comme suggéré par le groupe américain qu’a commencé le « TAMIS (Trans Anal Mini Invasive Surgery) ». L’impression qu’on a retenu est que les dispositifs plus récents ne donnent pas possibilités de travail comme les deux premiers (Wolf et Storz) et, en plus, que l’usage d’instruments génériques et pas spécifiques, est aussi un point négatif. Entre les dispositifs utilisés, il en a un que, à ce moment, semble mieux et que se base dans un placement des trocarts spéciaux et des instruments à travers une surface de gel, aidant à la mobilité chirurgicale et à la manutention du gas et de l’espace de travail. Un autre point dit « en faveur » de ces systèmes serait le coût : il serait moins cher d’utiliser ces systèmes et pas les commerciaux. En vérité, après 30 chirurgies, le coût est le même.
À ce moment – nous n’en avons pas d’expérience – quelques groupes ont commencé à utiliser cette approche pour effectuer la résection Trans anale du mesorectum.

 

Stratégie thérapeutique locorégionale combinée dans les cancers localement avancés du pancréas

POLO R, MANIVIT P (Metz)

Résumé
L'article que nous soumettons à vos réflexions, qui seront sans doute nombreuses, devait paraître dans le Lyon Chirurgical en 1997 et avait reçu l'agrément de Philippe BERARD, Rédacteur en Chef de la revue et de son homologue oncologue. Malheureusement le Lyon Chirurgical a cessé d'être publié avant que cet article ne paraisse.
20 ans sont passés et la chimiothérapie intra-artérielle dans le cancer du pancréas n'a pas connu le succès que nous espérions.
Notre démarche faisait suite à une pratique de la chimiothérapie intra-artérielle avant les années 1980 pour les métastases hépatiques, les cancers pelviens de grades avancés (publications en 1987 et 1995), les cancers du rectum de grade IV, les cancers épidermoïdes de l'anus dont le traitement par chimiothérapie intra-artérielle reste une pratique courante au CHU de Genève.
C'est ainsi que nous avons tenté l'application de la chimiothérapie intra-artérielle à des cancers du pancréas stades III et IV pour lesquels toute thérapeutique à visée curative étaient généralement exclues à cette époque. De notre courte série de 8 cas, nous retiendrons qu'un patient de stade III, jugé inopérable lors de la première laparotomie, a pu bénéficier d'une DPC après 2 cures, survivre 20 mois sans symptômes et le décès n'est survenu qu'au 24ème mois. Un autre patient de stade III, jugé inopérable sur l'argument tomodensitométrique en raison d'une extension de la tumeur du corps du pancréas à la racine du mésentère a reçu 5 cures de chimiothérapie intra-artérielle couplées à 50 Grey. La douleur a rapidement disparu et le patient était en vie à 20 mois, lors de notre étude, avec un stade OMS 1.
Le texte intégral de la communication de 1997 paraitra dans e-memoires@academie-chirurgie.fr. Nous nous contenterons de survoler le texte pour laisser une large place aux commentaires que l'on peut faire à ce jour.
L'effet spectaculaire sur la douleur peut s'expliquer par le fait que les zones les plus vascularisées sont situées à la périphérie tumorale que l'on arrive ainsi à libérer des plexus nerveux et créer un plan de clivage pour le chirurgien.
Par ailleurs, l'exérèse dans les cancers opérables d'emblée supprime en grande partie la vascularisation des micro-métastases situées en arrière du pancréas, les rendant moins sensibles à la chimiothérapie adjuvante. Ne faudrait-il pas étendre la chimiothérapie intra-veineuse dans ces cas en pré-opératoire à plus de malades ?
Bien sûr, nous n'étions pas les seuls avant 2000 à tenter cette chimiothérapie intra-artérielle. Des équipes canadiennes, japonaises, italiennes (Turin) se sont intéressées à ce problème.
Les travaux des radiologistes de Houston ont été nombreux mais ils ont raté l'apparition des sels de platine et ne semblaient plus croire à leur technique bien que l'un de ces radiologues ait reçu une distinction dans le cadre de la Société Française de Radiologie pour ses travaux. La chimiothérapie IA dans le cancer du pancréas a été abandonnée à Houston en 2000. Il en a été de même dans notre équipe.
L'arrivée de la GEMCITABINE et du FOLFIRI a mis sous l'éteignoir cette thérapeutique. Si on se réfère au foie, il en a été de même pour la chimiothérapie intra-artérielle des métastases hépatiques un moment boudée et qui a retrouvé une deuxième jeunesse. Doit-on y voir un espoir pour la chimiothérapie IA du pancréas, qui pour une même dose globale de drogues, apporte une concentration dix fois plus importante au niveau de la tumeur par rapport à la chimiothérapie intraveineuse ?