Séance du mercredi 24 janvier 2018

LES CONDITIONS DU RETOUR PRECOCE A DOMICILE APRES CHIRURGIE VISCERALE MAJEURE
15h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateur : Hubert JOHANET (Paris)

Résumé
Les conditions de la prise en charge périopératoire pour un retour précoce à domicile après chirurgie viscérale majeure peuvent se trouver à la croisée :
- d’une part, d’une approche centrée sur les pratiques professionnelles, qui concerne autant l’anesthésie que la chirurgie, comme c’est le cas pour la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), et d’une approche organisationnelle basée sur l’étude des flux et la suppression des temps sans valeur ajoutée comme en chirurgie ambulatoire où seule l’organisation change : elle est centrée sur le patient et non plus sur les professionnels de santé.
- d’autre part, d’une coopération optimisée entre les professionnels de santé, qu’ils soient hospitaliers et de médecine de ville.
En réalité, que la chirurgie soit mineure ou majeure, que la prise en charge se fasse en hospitalisation traditionnelle, sur un mode de réhabilitation améliorée ou en chirurgie ambulatoire, que le patient ait, ou non, des comorbidités associées, les exigences des professionnels ne sauraient être différenciées en terme de sécurité et de qualité des soins, et les attentes des patients sont fortes tant pour la confiance qu’ils portent en l’organisation des soins que de la satisfaction qu’ils attendent des soins rendus.
De ce fait, il convient donc de s’attacher : − aux critères d’un patient qui devient acteur de sa prise en charge… ; − par des professionnels qui travaillent en équipe et se coordonnent… ; − pour dispenser une prise en charge médicale à jour des connaissances acquises (RFE) en termes de techniques chirurgicales et anesthésiques et pour des éléments spécifiques comme la prévention et la prise en charge du stress, la gestion de l’alimentation, de la douleur, des nausées et vomissements, … ; − au sein d’une structure qui s’est organisée, non seulement lors du séjour du patient en hospitalisation, mais aussi et surtout qui a anticipé le suivi du patient après son retour à domicile.

Résumé
Depuis Janvier 2006, 249 patients ont été opérés en ambulatoire.
Le but de l’étude est de rapporter les résultats d’une étude prospective depuis l’introduction des Sleeve et Bypass dans ce type de parcours de soin.
Matériel, Méthodes : Tous les patients depuis la première Sleeve ou Bypass opéré en ambulatoire ont été inclus dans une étude prospective ; l’âge, le sexe, le type d’intervention, la durée opératoire, les EVA à J0, J1 matin et soir, le pouls, la tension artérielle, les taux de gardés le soir, de réhospitalisations, de réinterventions, de consultations imprévues et leurs causes ont été relevés. Ces items ont été comparés à ceux des patients opérés en hospitalisation pendant la même période.
Résultats : Du 26 janvier au 31 décembre 2017, 179 patients consécutifs ont été opérés dont 50 en ambulatoire, soit 27,9 % des patients : 36 Sleeve, 13 Bypass, 1 Ablation d’anneau. Les patients opérés en ambulatoire avaient de 19 à 52 ans, un IMC de 36 à 50, avec une durée opératoire moyenne de 65,3 minute (25 à 156 minutes). L’EVA moyen était respectivement à J0, J1 matin et J1 soir de 4,70, 4,54 et 4,15. 4 patients ont été gardés le soir (8%) : une tachycardie à J0, deux interventions longues (140 et 156 minutes), une nausée et refus de sortie. 5 ont été réhospitalisés (10%) dont 1 (2%) a été réopéré à J2 pour tachycardie et douleur (coelioscopie blanche). 4 patients ont consulté de façon imprévue (8%). Par rapport aux patients hospitalisés, les ambulatoires étaient plus jeunes (30,6 contre 41,4 ans), avaient plus de Sleeve (72% contre 46,5%), avec des durées d’interventions comparables (65,3 contre 67 mn), étaient plus douloureux (EVA à J0 de 4,70 contre 1,75), plus réhospitalisés (10% contre 5,42%), moins réopérés (2% contre 3,87%).
Conclusion : Cette étude prospective initiale montre que la chirurgie bariatrique ambulatoire, quelle que soit l’intervention est faisable ; la maitrise de la permanence de soins en ville doit être préalablement organisée.
(1)Clinique Turin 75008 Paris, (2) Elivie

Résumé
Le développement parallèle de technologies innovantes en chirurgie , en anesthésie et dans la prise en charge péri-opératoire des patients a permis une réduction significative des séjours d’hospitalisation pour la chirurgie urologique, notamment pour ses actes majeurs.
La durée de séjour peut ainsi, dans des conditions optimales, être réduite à moins de 2-3j pour des volumineux adénomes de prostate, à moins de 3-4j pour une prostatectomie radicale pour cancer de prostate, à moins de 5j pour une néphrectomie partielle et à moins de 10j pour une cystectomie radicale.
Cette réduction des séjours en chirurgie « lourde » urologique est directement liée à de multiples paramètres qui doivent tous être considérés pour adapter au mieux la durée d’hospitalisation du patient :
. Co-morbidités (notamment prise d’anti-coagulants ou anti plaquettaires, pathologies lourdes associées,…)
. Qualité des actes chirurgicaux et anesthésiques : notamment l’utilisation et l’expertise dans les technologies innovantes
. Qualité de la réhabilitation précoce médico-chirurgicale et soignante
A ces facteurs, s’ajoutent, dans tous les cas, deux éléments essentiels pour réduire la durée de séjour du patient :
. son information et son consentement aux modalités de séjour et de suivi
. une coopération étroite médico-chirurgicale : chirurgien-anesthésiste-médecin hospitalier-médecin traitant.
Enfin il convient de considérer l’aspect médico-économique (valorisations et « bornes basses ») qui peut être un facteur limitant à la réduction des séjours.

Résumé
Retour précoce à domicile après chirurgie colorectale.
Ces dernières années, sous l’influence d’une part des techniques liées à la RAC et d’autre part des apports de la chirurgie ambulatoire, la durée de séjour après chirurgie colorectale a fortement diminué. Cette diminution de la durée d’hospitalisation amène des patients à regagner leur domicile alors que le risque de survenue d’une complication potentiellement létale (fistule anastomotique) n’est pas écarté.
Afin d’assurer la sécurité du patient sans perte de chance par rapport à un séjour hospitalier il convient donc de modifier l’organisation et la manière de concevoir la prise en charge de la pathologie colorectale chirurgicale :
- En impliquant directement le patient et son entourage dans sa prise en charge par une information et une éducation spécifique qui débutent dès la première consultation.
- En coordonnant toutes les équipes soignantes en amont et en aval de l’hospitalisation.
- En adoptant une logique de gestion des risques « à priori » avec une surveillance post opératoire à domicile suivant des algorithmes précis et définis à l’avance grâce à l’apport des nouvelles technologies de communication.
- En assurant une disponibilité d’équipe H24 en post opératoire pour répondre immédiatement à la moindre problématique ou déviation par rapport aux suites prévisibles.
En suivant ces préceptes, la chirurgie colorectale peut s’envisager dans les centres experts soit en ambulatoire soit sur des durée de séjours inférieures à 6 jours avec une morbi-mortalité faible, comparable ou inférieure à celle rapportée dans les séries plus anciennes avec des durées de séjour de l’ordre de 10 jours.

Résumé
Le développement de la pratique de la chirurgie ambulatoire ou des hospitalisations très courtes imposent que la période post-chirurgicale soit soigneusement encadré si l’on veut éviter les complications et leur cortège médicolégal inévitable.
La situation actuelle permet déjà de se faire une idée de ces risques émergents.
Lorsqu’on interroge un assureur spécialisé dans la RC médicale (cabinet Branchet) il indique dans sa cartographie des risques publiées tous les deux ans qu’il existe une recrudescence des sinistres liés à la pratique de l’Ambulatoire dans deux disciplines : la chirurgie orthopédique et la chirurgie plastique et esthétique.
La majorité des sinistres semblent liés à une impréparation de la période post chirurgicale.
Il est en effet indispensable de mettre en place un réseau de ville susceptible de suivre le patient dès sa sortie d’hospitalisation. Cela suppose une coordination avec les médecins de ville, le rappel systématique du patient par l’établissement, une information et une éducation du patient etc.
On voit apparaitre de plus en plus de logiciels de suivi de patients, et c’est peut-être l’avenir.
Enfin, l’on doit se poser la question des limites de cette pratique en fonction des interventions pratiquées.
Même si beaucoup d’actes sont théoriquement possibles, n’oublions pas de requérir l’avis du patient qui trouve parfois que nous allons un peu trop loin dans cette pratique, cela doit aussi être pris en compte.