Séance du mercredi 21 mai 2003
GYNECOLOGIE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jean-Bernard DUBUISSON
Résumé Les troubles urinaires à type d'incontinence urinaire d'effort peuvent accompagner les troubles de la statique pelvienne. Dans ces cas, la cure d'incontinence est le plus souvent associée à celle du prolapsus. Le problème est différent en présence d'un prolapsus génital sans aucune symptomatologie urinaire de type incontinence urinaire d'effort. Faut-il associer un geste préventif urinaire systématique dans ces cas là ? Depuis une vingtaine d'années, il était classique d'associer un procédé de colposuspension type Burch aux techniques de promontofixation réalisées par laparotomie. Cette attitude a aussi été adoptée lorsque la promontofixation est réalisée par voie laparoscopique. Plusieurs auteurs n'associent plus systématiquement de geste urinaire au traitement du prolapsus génital. Nous rapportons notre expérience de 64 patientes présentant un prolapsus génital sans incontinence urinaire d'effort, traitées par suspension colpo-utérine latérale perlaparoscopique sans geste urinaire associé. Les patientes ont été opérées de décembre 1997 à octobre 2002. Le recul moyen a été de 16,2 mois 11.5 (1.56). L'âge moyen était de 88,9 11.2 (32.80). Trente sept d'entre elles (57.8 %) présentaient un antécédent de chirurgie de la statique pelvienne ou d'hystérectomie. La suspension latérale percoelioscopique a été réalisée à l'aide d'une (n = 34) ou de deux (n = 30) bandelettes. Dans les suites opératoires, deux patientes ont présenté une incontinence urinaire d'effort de novo, soit 3.1 %. L'une d'elles a été traitée à J9 par le procédé de TVT. La seconde patiente ne désirait pas de nouvelle intervention. En conclusion, il ne semble pas nécessaire d'associer systématiquement un geste préventif urinaire dans la cure de prolapsus génital perlaparoscopique. En cas d'apparition d'incontinence postopératoire, un procédé type TVT pourra être réalisé dans les suites immédiates.
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Chirurgie fonctionnelle de la vulve et du vagin.
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PANIEL BJ (Créteil)
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Résumé Les Troubles de la Statique Pelvienne (TSP) intéressent les trois étages, urinaire, gynécologique et digestif du plancher pelvien et sont fréquemment associés. Cette association s’explique par une embryologie, une anatomie et une physiopathologie communes. Les TSP sont en effet la conséquence : - d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation ; - d’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie que dans leur situation et leurs rapports ; - d’une dégradation du conjonctif de soutien et d’une atteinte neuromusculo- aponévrotique du périnée. Toutes ces anomalies sont secondaires à la grossesse et à l’accouchement, au vieillissement et à la carence hormonale, aux activités sportives mal conduites, aux efforts de défécation, à une toux chronique et enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable. Ainsi 18 % des TSP intéressent les trois étages ; 7% des patientes avec un prolapsus génital, entre 19 et 31% des patientes avec une incontinence d’urine (IU) ont une incontinence fécale, et enfin 38% des patientes avec une IU ont un prolapsus génital associé. Dans ces conditions il paraît logique d’avoir une approche uniciste des TSP. Chaque chirurgien, urologue, gynécologue ou digestif, qui traite un TSP doit avoir présent à l’esprit que des troubles patents ou masqués peuvent exister à côté de celui dont il s’occupe comme spécialiste et qu’un geste sur un étage n’est pas sans conséquence sur un autre étage. Il est donc logique que cette approche globale s’intègre au sein d’une sous spécialité la Pelvi -périnéologie.
Abstract Pelvic floor disorders involve the three components of the pelvic floor : urologic, gynaecologic and coloproctologic. They are often associated because of their common embryology, anatomy and physiopathology. Pelvic floor disorders result from : - a change in the abdominal forces : increase, change in the orient ation ; - an anomaly of the pelvic viscera in the morphology and/or their location and relationship ; - a degradation of the supporting connective tissue. The disorders can be secondary to pregnancy, delivery, old age, hormonal deficiency or any increase in abdominal pressure such as in chronic straining during defecation, sport or cough and finally following perineal or pelvic surgery. Thus, in 18 % of patients presenting a pelvic floor disorder, all three levels are concerned : 7 % of patients with genital prolapse and between 19 % and 31 % of patients presenting urinary incontinence have fecal incontinence. Finally, 38 % of urinary incontinent patients have associated genital prolapse. All surgeons, urologist, gynaecologist and coloprocologist dealing with pelvic floor disorders have to take into consideration that the management of one of the levels will probably have an impact on another level and that consequently a global approach to pelvic statics disorders is necessary. For these reasons it seems logical to gather pelvis and perineum on one side, and the different levels of the pelvic floor on the other side, in one single discipline : pelvic perineology.
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Installation de la coeliochirurgie. Faut-il persister à faire un pneumopéritoine ?
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CHAPRON C (Paris)
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Résumé L'évaluation du risque de complications est une technique opératoire d'une absolue nécessité. Une récente méta-analyse publiée en 2002 montre à partir de la comparaison d'essais prospectifs randomisés que la coeliochirurgie n'expose pas à un risque de complications significativement plus important que celui observé en laparotomie. Une des spécificités des complications de la coeliochirurgie est que dans 25 à 30 % des cas, ces complications surviennent lors de la phase d'installation de la coelioscopie. Différentes modalités d'installation ont été proposées pour minimiser ce risque d'accidents survenant lors de cette phase initiale de la coelioscopie. Nous analyserons le risque de complications lors de la coelioscopie que celle ci ait été installée de façon classique (création du pneumopéritoine puis trocart de l'optique) ou qu'ait été réalisée une open coelioscopie. La comparaison de ces deux séries montre que l'open coelioscopie ne diminue pas de façon statistiquement significative le risque de complications majeures lors de l'installation de la coelioscopie. Les essais prospectifs randomisés sont indispensables pour comparer ces deux techniques.
Résumé La coeliochirurgie peut, dans certaines conditions, remplacer la chirurgie par laparotomie dans le traitement des tumeurs utérines et annexielles, dans ses deux rôles principaux que sont la stadification et le traitement. Les limites générales, sur lesquelles il convient d'insister d'emblée, sont le défaut de qualification et d'expérience fréquent de l'opérateur en chirurgie endoscopique d'une part, en chirurgie oncologique d'autre part. La stadification péritonéale (inspection, cytologie, biopsies, et éventuellement omentectomies) est indiquée dans les cas de cancer de l'ovaire avancés - en vue de choisir entre chirurgie première et chimiothérapie néo-adjuvante, dans la restadification des tumeurs ovariennes insuffisamment définies au cours d'une première intervention, dans les tumeurs papillaires séreuses utérines. Elle peut être pratiquée par coelioscopie sauf dans le cas d'adhérences abdominales massives. Les résultats à long terme des restadifications, la sensibilité et la spécificité de la coelioscopie décisionnelle valident cette indication. La stadification ganglionnaire pelvienne et/ou aortique est une partie intégrante du traitement de nombreux cas de cancers utéro-annexiels. La coeliochirurgie n'a pas d'indication si le traitement chirurgical simultané doit être réalisé par laparotomie. En revanche, elle est indiquée lorsque la connaissance de l'état ganglionnnaire est décisionnel (lymphadénectomie pelvienne dans les cancers débutants du col utérin, lymphadénectomie aortique dans les cancers avancés du col utérin) ou lorsqu'une restadification s'impose après une première chirurgie non satisfaisante (tous cancers utéro-annexiels dans lesquels le statut ganglionnaire est décisif), ou encore lorsque la chirurgie peut être conclue par voie vaginale ou coelioscopique (cancers de l'endomètre sans envahissement profond du myomètre, cancers utérins débutants). Les résultats acquis dans cette indication, incluant des études randomisées animales, sont en faveur de l'équivalence de la valeur diagnostique et thérapeutique de la coeliochirurgie. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'hystérectomie simple ou élargie, vaginale coelio-assistée ou totalement coelioscopique. Si la chirurgie vaginale est éprouvée de longue date, si la coeliochirurgie prend entre des mains entraînées une place indiscutable, les études comparatives, randomisées ou non, sont rares. Des résultats rassurants sont disponibles pour les cancers du col et du corps utérin. Les limites sont liées à l'extension tumorale (tumeurs du corps utérin avec invasion profonde du myomètre et gros volume tumoral, cancers du col utérin volumineux) et aux conditions locales propres à la patiente. Pour le cas particulier des tumeurs ovariennes, la plus grande prudence, donc la laparotomie, continue à s'imposer afin d'éviter la contamination pariétale et la dissémination péritonéale, même si les études multicentriques françaises ne mettent pas en évidence d'effet délétère de la coelioscopie. En revanche, il semble que les tumeurs ovariennes frontières de petit volume sont une bonne indication à la coeliochirurgie. L'irruption de la coeliochirurgie dans le champ de l'oncologie gynécologique, après presque 15 ans, a été suivie d'une réflexion actuellement mature, mais qui ne modifie pas les incertitudes et discussions concernant les indications respectives des gestes chirurgicaux.
Séance du mercredi 15 octobre 2003
LA CHIRURGIE CARDIAQUE : 50 ANS DE PROGRES CONTINUS. En hommage au professeur Jean-Paul Cachera 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Daniel LOISANCE
Résumé Il y a dix ans, le Professeur Jean-Paul CACHERA nous a quittés. Nommé chirurgien des Hôpitaux de Paris, Professeur en 1966, il a, au cours de ses 30 années d'activité, d'abord à l'hôpital Broussais auprès du Professeur Charles Dubost, puis au CHU Henri Mondor, considérablement influencé la chirurgie cardiaque : la chirurgie de la maladie coronaire et de ses complications, la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'aorte, la chirurgie de remplacement cardiaque par la greffe ou par des dispositifs mécaniques, sont des domaines dans lesquels il s'est particulièrement investi, aussi bien dans le traitement des malades que dans l'étude expérimentale des problèmes posés. D'une grande élégance, en salle d'opération comme dans la vie, déterminé mais discret, il a véritablement été un grand Patron, un Patron dans la lignée et la tradition de ses maîtres, les Professeurs de Gaudart d'Allaines et Charles Dubost. Respecté et aimé de ses élèves, ceux-ci lui rendent hommage en évoquant sa contribution dans les domaines d'activité les plus importants.
Résumé En dépit de progrès importants, la protection myocardique reste un problème d’actualité en raison de la gravité croissante des patients opérés en chirurgie cardiaque et par conséquent de leur susceptibilité accrue aux lésions d’ischémie-reperfusion. Les innovations les plus récentes, qu’il s’agisse de la cardioplégie en normothermie, du pontage sans circulation extra-corporelle ou du recours au polymorphisme génétique pour dépister les patients les plus à risque ne remettent nullement en cause certains principes fondamentaux à l’élaboration desquels la contribution de Jean-Paul Cachera reste fondamentale.
Abstract Despite significant progress, myocardial preservation remains a challenging issue because of the growing severity of the patients candidates to cardiac surgery. The most recent innovations including normothermic cardioplegia, beating heart surgery, detection of high risk patients do not challenge the fundamental principles developped by Jean Paul Cachera.
Résumé La chirurgie valvulaire mitrale évolue au rythme de nombreux progrès portant tant sur la prise en charge médicale des patients que des techniques utilisées. Les résultats actuels montrent une mortalité opératoire inférieure à 1% dans l’insuffisance mitrale et les réparations mitrale, inférieure à 8% dans la chirurgie de remplacement valvulaire mitral. Les nouvelles techniques devraient permettre de diminuer encore la morbidité associée par l’introduction de la chirurgie assistée par vidéoscopie. La qualité des résultats reste acquise et repose sur les bases apportées par le Pr Cachera parmi d’autres.
Abstract Mitral surgery is evolving along numerous improvements in medical care as in surgical techniques. Up to date, the results are a reduced in-hospital mortality, less than 1% for mitral repair and less than 8% for mitral replacement. Forthcoming surgical techniques should also improve associated morbidity especially with the use of video enhanced or computer enhanced surgery. Quality of mitral surgery remains based on principles described by Pr Cachera and others.
Résumé La chirurgie de l’insuffisance coronarienne a débuté par une chirurgie visant à faire disparaître les douleurs de l’angine de poitrine, en coupant les voies nerveuses sensitives destinées au coeur. Dans un deuxième temps, les chirurgiens tenteront de revasculariser le myocarde de façon indirecte, en provoquant des adhérences entre le coeur et différents tissus, en modifiant le sens de la circulation coronaire ou en créant des shunts artificiels dans le myocarde par implantation directe de l’artère mammaire interne dans le ventricule gauche. Mais toutes ces techniques se révéleront insuffisantes et les chirurgiens s’orienteront alors vers la revascularisation directe des coronaires. C’est en 1968, que les premières revascularisations coronaires directes par pontage avec la veine saphène interne seront réalisées. Sous l’impulsion des pionniers de la chirurgie cardiaque tel que le Professeur Jean Paul Cachera en France, cette chirurgie prendra alors un essor important aidé par le développement de la circulation extracorporelle. La chirurgie coronaire évoluera à tous les niveaux : développement des techniques microchirurgicales pour les anastomoses, utilisations des greffons artériels dont la durabilité est meilleure que celle de la veine, réalisation de revascularisations complètes. Cette chirurgie se révèlera au cours du temps, fiable et reproductible et donnera des résultats excellents avec des taux de mortalité et d’infarctus postopératoires très faible et surtout une amélioration de la qualité de vie et de la survie à long terme. La chirurgie coronaire est encore aujourd’hui un outil thérapeutique indispensable dans le traitement de la maladie coronaire ischémique.
Abstract At the beginning of coronary disease surgery, the goal for surgeons was to reduce the pain of angina pectoris using different surgical techniques as cervicothoracic ganglionectomy or section of preaortic plexus. In a second step, various indirect surgical methods of myocardial revascularization were performed such as stimulation of collateral channels by means of adhesions between pericardium or other tissues and myocardium, reversal of cardiac blood flow and creation of artificial shunts by implantation of internal mammary artery in the myocardium. Unfortunately, the success of these techniques was less than expected, therefore, direct surgical reconstruction of coronary arteries became the main challenge for cardiac surgeons. The first successful bypass procedures with autogenous saphenous veins for coronary artery reconstruction were performed in early 1968. Thereafter, the number of bypass procedures increased rapidly helped by continuous improvement of extracorporeal circulation. In France, Professor Jean-Paul Cachera was one of the pioneers who gave the surgical technique guidelines for a safe and effective coronary artery reconstruction surgery. The most important changes in surgical techniques like the use of microsurgical techniques for anastomosis, multiple arterial grafts and complete revascularization has led to reduction of postoperative mortality and myocardial infarction, improvement of quality of life and increase of survival rate of patients with coronary artery disease. Coronary artery bypass surgery remains today an effective therapeutic tool for coronary artery disease.
Résumé En 1971, après analyse critique de leur expérience et de celle rapporté dans la littérature, Monsieur le Professeur Jean-Paul Cachera et son groupe ont proposé une série d’amélioration techniques originales susceptibles d’apporter des progrès dans le traitement des dissections intéressant l’aorte ascendante. Les principaux points de cette technique étaient les suivants : 1) canulations artérielles périphériques multiples, 2) double manchonnage interne et externe des tuniques aortiques au niveau des sites d’anastomoses, 3) cure conservatrice de l’insuffisance aortique par « réfection modelante » de la racine aortique. L’objectif de la présente revue est de situer ces innovations dans les 40 ans d’histoire de la chirurgie des dissections aiguës de l’aorte ascendante.
Abstract In 1971, after careful analysis of their own and published experiences of surgical management of acute dissection of the ascending aorta, Professor Jean-Paul Cachera and his group have described several technical refinements expected to improve patient outcome. These refinements included : 1) multiple peripheral arterial cannulations, 2) double cuffing with Teflon of the two layers of the dissecting process at the anastomotic sites, 3) conservative treatment of the native aortic valve by remodelling of the aortic root. The objective of the present review is to accurately place these innovations in the context of forty years of surgery for acute ascending aortic dissection.
Résumé L’insuffisance cardiaque chronique est une pathologie majeure dont la prévalence augmente régulièrement. En dépit des nombreux progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes de l’insuffisance cardiaque, le pronostic de l’insuffisance cardiaque sévère reste sévère. La transplantation est aujourd’hui le traitement de choix. Cependant, le faible nombre de greffons disponibles impose des critères de sélection rigoureux des candidats. Suivant la ligne de conduite définie par Monsieur Cachera, tout un faisceau d’arguments objectifs est utilisé pour sélectionner les candidats optimaux.
Abstract Chronic cardiac failure is an increasing problem. Despite significant progress in the understanding of the physiopathology and improved medical management, prognosis remains severe. Cardiac transplantation is now the gold standard in the management of the patients who become unresponsive to optimal and tailored medical therapy. Organ shortage is an increasing problem which makes mandatory a strict patient selection. The spirit of Jean-Paul Cachera, one of the pioneers in this adventure, is still alive in the definition of the optimal protocols and the management of the transplantation program at Henri Mondor’s Hospital.
Séance du mercredi 11 juin 2003
LE TRAITEMENT DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Bertrand DUFOUR
Résumé Les tumeurs infiltrantes de vessie restent des cancers graves. Leur traitement est discuté ; la cystectomie totale est considérée par certains comme le traitement de référence bien qu’accompagné d’une morbidité de 30 %. Notre préférence va à la résection endoscopique larg,e suivie de radio chimiothérapie, dont la morbidité est moindre et la survie à 5 ans meilleure.
Abstract Infiltrating bladder tumors remain serious cancers. Their treatment is discussed ; total cystectomy is considered by some as being the choice treatment, eventhough its morbidity rate is 30 %. Our preference goes to extensive endoscopic resection followed by radiochemotherapy, results show a lower morbidity rate and an improved 5-year survival rate.
Résumé La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie de haut grade non métastatiques ainsi que des tumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapie ou par chimiothérapie endovésicale. Après cysto-prostatectomie totale chez l’homme ou pelvectomie antérieure chez la femme, la mortalité peropératoire est < 1%, la mortalité postopératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l’hospitalisation) est < 4% dans les séries les plus récentes. La morbidité précoce (< 30 jours ou durant l’hospitalisation) peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicales liées à l’acte chirurgical et au terrain (ASA > III) et aussi d’ordre chirurgical : iléus prolongé, fistule anastomotique, infection systémique et pariétale. Le pourcentage de réintervention précoce peut atteindre 12%. La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre 30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro- intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale. Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement montrent une continence diurne de plus de 80% et nocturne de plus de 70% dans la plupart des séries utilisant différents modes de reconstruction vésicale. Chez la femme, la vessie de remplacement est possible avec une continence diurne de plus de 88% et nocturne de 80% mais avec un risque de rétention d’urine de l’ordre de 15%. Les résultats carcinologiques : la survie à 5 ans après cystectomie totale tous stades confondus pT et pN0 varie de 48% à 68%. Pour les stades £ pT2b, les survies globale et spécifique varient de 53% à 89% . Pour les stades ³ pT3a pN0, sans extension pT4b , les survies globale et spécifique varient de 31% à 71%. L’envahissement de la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant qu’un envahissement direct du stroma prostatique a un impact statistiquement significatif sur la survie. Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser également une cystectomie totale chez les patients présentant un envahissement ganglionnaire modéré (pN1) ce d’autant que la tumeur vésicale est localement peu étendue (< pT2b). La cystectomie avec curage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombre de patients pN1 avec un pourcentage de survie globale à 5 ans d’environ 25%. Le pronostic des patients pN+ semble corrélé à l’étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombre de ganglions envahis, à l’existence d’une effraction capsulaire. Enfin l’âge, comme paramètre unique n’est pas une contreindication systématique à une cystectomie totale. Le score ASA < III est déterminant. Pour les patients âgés, l’intervention de Bricker est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est possible même si le risque d’incontinence est plus élevé.
Abstract This article is a summary of the 2002 French Urological Association (AFU) report on treatments in invasive bladder cancer. Major topics include histopathological patterns, evaluation of the tumor and patient before treatment, modalities and results of surgery.
Résumé La cystectomie reste le traitement de référence du cancer de vessie infiltrant et le remplacement vésical constitue alors, quand il est possible, le mode de traitement optimum de l'évacuation des urines. Développé depuis 1958 à l'hôpital Foch par Maurice Camey et son équipe, le remplacement vésical a évolué depuis le Camey I utilisant 30 cm d'iléum non détubulé jusqu'à l'entérocystoplastie détubulée en Z utilisant 45 cm d'iléum. De 1980 à 2000, 413 remplacements de vessie ont été réalisés dans le service d'Urologie de l'hôpital Foch et permettent d'illustrer les résultats fonctionnels (continence diurne > à 90 % ; nocturne > à 71 % ; incontinence invalidante < 5 %) et carcinologiques ainsi que les complications à court et long terme. Par ailleurs, ces 20 années d'activité ont permis l'évolution de la technique vers une simplification per et post -opératoire avec amélioration constante des résultats.
Abstract Radical cystectomy is the gold standard regarding the treatment of bladder cancer and bladder replacement, whenever possible it constitutes the best choice concerning the treatment of urine drainage. Developed by M Camey and his team since 1958 at Foch Hospital, bladder replacement has evolved from the Camey I technique, using 30 cm of tubularized ileum, to the Z technique using 45 cm of debutularized ileum which allows a spherical neo ileal bladder. From 1980 to 2000, 413 bladder replacements have been performed in the department of urology at Foch Hospital, allowing an evaluation of functional and oncological results and short and long term complications (day-continence > 90 % ; nocturnal continence > 71 % ; total incontinence < 5 %). Moreover, these 20 years have permitted the evolution of the technique toward a peri-operative simplification with constant improvement of the results.
Résumé La radiochimiothérapie est à Necker une alternative à la cystectomie dans les cancers infiltrants de vessie. Depuis 1988, un protocole thérapeutique associant une résection endoscopique de la tumeur la plus complète possible à une irradiation et une chimiothérapie (5 FU Platine) a été utilisé chez 173 patients qui auraient pu avoir une cystectomie totale. Le recul moyen dépasse 5 ans. Le taux de réponse complète est de 70 %, 18 % des patients ont eu une récidive locale, la survie globale est de 63 %, elle est comparable à celle des différentes séries de cystectomie.
Résumé De janvier 1994 à décembre 2002, 95 patients atteints de tumeurs infiltrantes de vessie ont été traités dans notre centre. Quinze n’ont eu qu’un traitement palliatif (dont 6 urétérostomies cutanées et 6 Coffey). Tous les malades sont décédés dans une période de 6 à 14 mois. Dix sept malades ont été traités par cystoprostatectomie (7 remplacements, 6 Bricker et 4 Coffey). Un malade était encore en vie 8 ans après l’intervention, 12 sont décédés dans les 2 ans après l’intervention, 4 sont décédés entre la deuxième et la 6e année. Soixante trois malades ont été traités par résection endoscopique, suivie d’une radiochimiothérapie (protocole Necker), les résultats pour ces derniers sont comparables à ceux ayant été traités par cystectomie d’emblée.
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Quelques résultats du traitement des tumeurs infiltrantes de vessie
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CHOQUENET C, ROUGERON G (Monaco-Antibes)
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Election de membres titulaires
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Résumé La radiochimiothérapie est à Necker une alternative à la cystectomie dans les cancers infiltrants de vessie. Depuis 1988, un protocole thérapeutique associant une résection endoscopique de la tumeur la plus complète possible à une irradiation et une chimiothérapie (5 FU Platine) a été utilisé chez 179 patients qui auraient pu avoir une cystectomie totale. Le recul moyen dépasse 5 ans. Le taux de réponse complète est de 70 %, 18 % des patients ont eu une récidive locale, la survie globale est de 63 %, elle est comparable à celle des différentes séries de cystectomie.
Abstract We report the results of 94 patients who underwent radical cystectomies in our centre between 1988 and 1998. Thirty six radical cystectomies have been performed in patients who refused radiochimiotherapy. Other indications were salvage cystectomy and renal deterioration in 39 and 19 patients, respectively. In patients who refused radiochimiotherapy, urinary diversion was enterocystoplasty in men and ileal conduit in women. Cutaneous ureterostomy was performed after salvage cystectomy and in 7 patients with renal deterioration. Morbidity rate, including acute pyelonephritis and obstruction of the bowels, was similar to the series of the literature. Mortality rate was 4%. Among 21 patients with enterocystoplasty, 17 patients were dry at day and 14 were dry at night. Overall 5-year survival rate was 62% for the group of patients who refused radiochimiotherapy protocol and 12% for salvage cystectomy group.
Séance du mercredi 18 juin 2003
SEANCE A CAEN 14h00-16h30 - CAEN, CGBN, Abbaye aux Dames Organisateur : Philippe SEGOL
Séance du mercredi 9 avril 2003
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jacques CHIPPONI
Résumé L’oesophagectomie reste le traitement de référence des cancers de l’oesophage opérables. Après résection complète (R0), la survie est significativement allongée par rapport aux résections incomplètes avec résidus microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Le but de ce travail était d’identifier de façon prospective des facteurs prédictifs de résection complète des cancers de l’oesophage opérables. De janvier 1995 à janvier 2002, 372 patients ont bénéficié d’une oesophagectomie curative pour cancer. Une résection R0 a été réalisée chez 304 patients (81,7%), R1 chez 28 patients (7,5%) et R2 chez 40 patients (10,8%). Seize variables pré- et peropératoires ont été incluses dans des analyses uni et multivariée. Les facteurs prédictifs de résection R0 étaient : l’absence de désaxation oesophagienne sur le transit oesogastroduodénal (P=0,019) et une réponse partielle ou complète morphologique à la radiochimiothérapie néoadjuvante (P=0,042). Trois groupes de patients ont alors été identifiés : Groupe 1 : pas de désaxation oesophagienne au transit (n=253) ; Groupe 2 : désaxation oesophagienne au transit et réponse partielle ou complète à la radiochimiothérapie néoadjuvante (n=66) ; Groupe 3 : désaxation oesophagienne au transit et absence de réponse ou pas de traitement néoadjuvant (n=53). Les taux de résection R0 et de survie à 5 ans étaient respectivement de 90,1%, 74,2% et 50,9% et de 46%, 37% et 0% (P<0,001). La résection complète du cancer de l’oesophage est prévisible. La désaxation oesophagienne au transit et la réponse morphologique au traitement néoadjuvant sont des variables disponibles pour chaque patient lors de la consultation de chirurgie.
Abstract Esophagectomy remains a standard treatment for patients with resectable esophageal cancer. After complete resection (R0), survival is significantly longer than after incomplete resection, with microscopic (R1) or macroscopic (R2) penetration. The purpose of this work was to identify prospectively the factors predictive of complete resection of operable esophageal cancers. Between January 1995 and January 2002, 372 patients with esophageal cancer underwent surgery with curative intent. R0 resection was performed in 304 patients (81.7%), R1 in 28 (7.5%) and R2 in 40 (10.8%). Univariate and multivariate analysis included 16 preoperative and operative parameters. Factors predictive of complete resection R0 were : absence of any modification of the esophageal axis on the barium swallow (P=0.019) and a partial or complete response to preoperative radiochemotherapy (P=0.042). Three groups of patients were identified. Group 1 : no deviation of the axis on the barium swallow (n=253) ; Group 2 : deviation of the axis on the barium swallow and partial or complete response to radiochemotherapy (n=66) ; Group 3 : deviation of the axis on the barium swallow and no response to radiochemotherapy or no preoperative treatment (n=53). Rates of R0 resection were 90.1%, 74.2% and 50.9% and 5-year actuarial survival 46%, 37% and 0% respectively (P<0.001). Complete resection of esophageal cancer is predictable. Deviation axis on the barium swallow and morphological response to neoadjuvant radiochemotherapy are variables available for all patients at onset of therapeutic management.
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Résultats fonctionnels des anastomoses coloanales manuelles (ACA) et colo-sus-anales (ACSA) avec réservoir pour cancer : étude cas-témoins chez 41 malades.
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PROST T, BENOIST S, PANIS Y, VALLEUR P (Paris)
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres associés.
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Déclaration de vacance de places de membres titulaires
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Séance du mercredi 14 mai 2003
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX DE PARIS : TUMEURS NEURO-ENDOCRINES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateurs : AndrE WARNET et Jean-Louis PEIX
Résumé Les tumeurs neuro-endocrines sont un groupe de tumeurs composées de cellules ayant un phénotype commun caractérisé par l'expression de marqueurs protéiques généraux, au premier rang desquels les chromogranines, et éventuellement par des produits de sécrétion spécifiques, ce qui ne préjuge pas d'une origine embryologique commune. Des tumeurs neuro-endocrines peuvent être rencontrées dans la plupart des localisations, mais elles siègent majoritairement dans le tube digestif et dans le pancréas. Elles sont classées en tumeurs de haut grade et tumeurs de bas grade d'après la classification des tumeurs neuro-endocrines pulmonaires. La plupart des tumeurs neuro-endocrines digestives et pancréatiques étant de bas grade, une classification spécifique tenant compte de la taille, du degré d'invasion, de la sécrétion prédominante et du taux de prolifération a été proposée récemment par l'OMS. La plupart des tumeurs neuro-endocrines sont sporadiques; quelques unes surviennent dans le contexte d'une néoplasie endocrinienne multiple de type 1.
Abstract Neuroendocrine tumours are defined by a common phenotype, which is not supported by a common embryologic origin. This common phenotype is characterized by the expression of general neuroendocrine markers and sometimes by cell specific hormonal products. Neuroendocrine tumours are ubiquitous, but the major localizations are the digestive tract and the pancreas. According to the WHO classification of lung tumours, they are divided in low grade and high grade tumours. Since most digestive and pancreatic tumours are low grade tumours, a specific classification of neuroendocrine tumours was recently proposed by the WHO. Size, degree of invasion, major secretion and proliferation rate are the main criteria of this classification. Most neuroendocrine tumours are sporadic. A few cases occur in the context of a multiple endocrine neoplasia type 1.
Résumé Le regroupement des tumeurs neuroendocrines au sein d’une même entité de recherche se justifie non seulement par l’existence d’une définition et de propriétés communes à l’ensemble de ces tumeurs, mais également par leur rareté. Cette revue fait le point des avancées récentes en matière de classification, détaille la place prise par la Chromogranine A dans le bilan biologique de ces tumeurs, de la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine dans le bilan d’imagerie. Elle rappelle la complexité de la prise en charge des patients porteurs de tumeurs endocrines associées à un syndrome de prédisposition. Enfin, elle souligne les avancées en matière de définition des facteurs pronostiques et notamment la place croissante que prennent les marqueurs de prolifération et d’invasion vasculaire dans cette classification. Enfin, l’individualisation progressive du phénotype histologique, clinique, biologique et morphologique des patients, répondeurs aux différentes thérapeutiques disponibles, est rappelée.
Abstract Endocrine tumors (ET) are defined by positive immunostaining for chromogranine A, synaptophysin and less specific markers such as neuron-specific enolase and N-CAM. This definition includes various tumors scattered within the body and which share common characteristics : hormone secretion, association as part of inherited syndrome, common prognostic parameters and therapeutic management. Several points challenge the clinical management of these tumors : confusion regarding previous definition (apudoma, carcinoid…), their rarity, insufficient knowledge regarding prognostic parameters of relapse and survival and poor chemosensitivity. ETs stem from two main embryological tissues : the neuroectoderm (medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma mainly) and the endoderm (also called gastro-enteropancreatic (GEP) tumors). In the latter group, ETs are subdivided into three subgroups with various behavior regarding biological activity, association as part of inherited syndrome frequency, prognosis : foregut-derived (head and neck, thymus, bronchus, pancreas mainly), midgut-derived (ileum), hindgut-derived (rectum) ET. Classification aims at recognizing tumors with common clinical presentation, prognostic or therapeutic behavior. Initial clinical management of these tumors has two main goals, to look for associated hormone secretions and inherited syndromes, both being dependent on the primary. The great majority of ETs secrete at least one hormone with or without clinical consequences. Morbidity induced hormone secretion (metanephrine, serotonine, insulin, gastrin) should be early recognized and treated. Also, hormone secretion may constitute helpful biological markers which high specificity but various sensitivity. The recommended biological work-up has been standardized according to the primary (Baudin et al, Ann Oncol 2001). Of note, secretions in foregut -derived ETs, in contrast with midgut-derived ETs are characterized by their biological diversity. Screening for association as part of inherited syndrome is restricted to neuroectoderm and well-differentiated endoderm-derived ET. Familial and personal patient history, ET primary and tumor presentation (multifocality, natural history) are major points to look for a genetic screening. Main consequences of such a diagnosis are : early diagnosis of associated tumors, and familial screening with a various impact on cure rate depending on each syndrome. Main inherited syndromes to be screened for are : multiple endocrine neoplasia type 1 and 2, Von-Hippel-Lindau disease, type 1 neurofibromatosis, mitochondrial complex type II disease. Genes responsible for these syndromes are known and genotype-phenotype correlations have been described for some. ET prognosis mainly depends on pathological differentiation and tumor stage. Primary impact on prognosis is still questioned, as well as ET association as part of an inherited syndrome. Hormone secretion is no more a major prognostic parameter. The best prognostic approach has been brought by studying lung ETs. Travis demonstrated that 4 subgroups of lung ETs can be distinguished according to their survival by taking into account the mitotic count and necrosis. Typical carcinoid is characterized by a low mitotic count (< 2 / 10 HPF), atypical carcinoid or well differentiated endocrine carcinoma by mitosis ranging between 2 to 10 / HPF and or punctiforme necrosis, large cell (poorly differentiated ) endocrine carcinoma by a high rate of mitosis above 10 / HPF , large necrosis area and lost of the endocrinoid pathological pattern. For intestinal ETs, the WHO 2000 classification defines benign or uncertain well differentiated endocrine tumors depending on size, depth invasion and angioinvasiveness. For pancreatic ETs, the Ki67 positive percentage of cells and the mitotic count is taken into account instead of depth invasion. Patients with locoregional extension or distant metastases are classified as well differentiated endocrine carcinoma. Poorly differentiated endocrine carcinoma may be encountered mainly in pancreatic, colon and rectum ET. Therapeutic management aims at reducing both hormone secretion (always first) and tumor burden. The only curative therapy is surgery in patients presenting with localized ET mainly, appendix, rectum, bronchus and insulinoma. In the majority of metastatic ET patients treatment remains palliative and should therefore take into account the natural history of the disease. Poorly differentiated ET and pancreatic ET are chemosensitive but complete responses are rare. In no or slowly progressive ET, a wait-and-see policy and/or locoregional therapeutic approaches should be considered. Protocols should include patients with morphologically progressive ET.
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Les cancers médullaires de la thyroïde.
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MENEGAUX F (Paris)
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Récidives des hyperparathyroïdies des Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 1.
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ARNALSTEEN L (Lille)
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Prise en charge chirurgicale des tumeurs neuro-endocriniennes duodénopancréatiques.
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PEIX JL (Lyon)
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Traitement médical des tumeurs neuro-endocrines digestives.
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RUZNIEWSKI P (Paris)
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres titulaires
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Séance du mercredi 25 juin 2003
SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES 15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN
Résumé Dans le cadre du soutien opérationnel des forces engagées sur les théâtres d'opérations extérieures, l'anesthésie-réanimation constitue un maillon indispensable de la chaîne de soins du Service de Santé des Armées. Elle tient un rôle essentiel aux côtés du chirurgien, dans le concept de chirurgie de l'avant, assurant non seulement l'anesthésie et la réanimation péri-opératoire, avec ses aspects transfusionnels spécifiques, mais aussi la prise en charge de la douleur et une participation active au triage. Elle apporte sa compétence aux évacuations sanitaires précoces qui sont devenues systématiques dans le schéma actuel du soutien sanitaire. Des exemples récents sont présentés, illustrant la polyvalence de l'anesthésiste -réanimateur militaire.
Résumé Les plaies pénétrantes de l'abdomen constituent un réel problème de santé publique notamment aux Etats Unis, du fait de leur fréquence et du coût inhérent à leur gestion (démarche diagnostique, thérapeutique). En France leur fréquence est plus faible et les problèmes diagnostiques et thérapeutiques engendrés sont différents. Le but de cette étude est de proposer un arbre décisionnel pour la prise en charge des patients présentant ce type de pathologie à partir de l'étude d'une série continue de 79 patients. Il s'agit d'une étude homogène monocentrique rétrospective, de mai 1995 à mai 2002. Ont été étudiés : le mode d'admission (service de porte, structure de déchoquage, mutation inter hospitalière), le mécanisme lésionnel (arme blanche, arme à feu), les lésions abdominales rencontrées, le traitement envisagé (chirurgie, surveillance armée), les suites opératoires (avec la durée d'hospitalisation). Tous les patients ont été revus 1 mois après leur sortie. Soixante dix neuf patients ont été pris en charge (12 femmes et 67 hommes). Trente deux patients avaient une plaie par arme à feu et 47 une plaie par arme blanche. Quarante sept patients ont été hospitalisés dans une structure de type déchoquage, 25 dans un service de porte chirurgical et 7 patients étaient mutés d'hôpitaux extérieurs. Soixante et onze patients ont bénéficié d'une chirurgie abdominale et 8 ont bénéficié d'une surveillance armée initiale. Les patients victimes d'une plaie par arme à feu avaient dans 97,1 % des cas des lésions intra péritonéales justifiant une prise en charge chirurgicale, aucune laparotomie blanche n'a été réalisée dans ce groupe de patients. Les patients ayant une plaie par arme blanche étaient porteurs de lésions chirurgicales abdominales dans 64,2 % des cas ; dans 28,2 % des cas il existait au moins une lésion intra péritonéale mais ne nécessitant pas une prise en charge chirurgicale (laparotomie non thérapeutique) et dans 7,6 % des cas il n'y avait aucune lésion intra péritonéale en dehors de la plaie péritonéale elle-même (signant le caractère pénétrant de la plaie). La morbidité postopératoire était de 12,8 % dans les plaies par arme blanche et de 34,4 % dans les plaies par arme à feu, la mortalité était de 2,2 % dans les plaies par arme blanche et de 15,6 % dans les plaies par arme à feu. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7,32 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme blanche et de 20,4 jours pour les patients victimes d'une plaie par arme à feu. Deux grands tableaux s'opposent : les plaies pénétrantes de l'abdomen par arme à feu et les plaies par arme blanche. Les premières sont graves et justifient systématiquement une prise en charge chirurgicale. Les secondes peuvent, dans certaines conditions précises, bénéficier d'une surveillance clinique armée, associée à une surveillance radiologique (scanner).
Résumé Cette étude regroupe sept observations de gangrène gazeuse extensive révélant une pathologie digestive, traitées dans le service d'urgence chirurgicale viscérale de l'Hôpital E. Herriot de Lyon, sur une période de cinq ans. Dans le même temps, trente neuf gangrènes gazeuses d'autres étiologies ont été prises en charge. L'étiologie de la gangrène gazeuse était deux fois une perforation diverticulaire sigmoïdienne, une fois une perforation appendiculaire, une fois une pancréatite aiguë nécrosante compliquée d'une perforation caecale, trois fois un cancer colo-rectal. Quatre des sept malades sont décédés (soit une mortalité de 57 %). L'analyse de ces observations met en relief la nécessité d'évoquer une origine digestive potentielle devant toute gangrène gazeuse dont l'étiologie ne serait pas immédiatement évidente, et ce même en l'absence de signe clinique d'appel. Elle souligne l'intérêt des examens complémentaires d'imagerie (tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et opacifications digestives aux hydrosolubles) de façon à identifier la cause, à mieux apprécier l'extension anatomique des lésions par des voies de diffusion souvent inaccessibles à l'examen clinique, et ainsi à mieux adapter le traitement chirurgical, celui-ci devant à la fois éradiquer le foyer causal et assurer la mise à plat complète de la totalité des lésions de gangrène gazeuse.
Résumé Quand on se penche sur les traitements proposés il y a quelques années pour des lésions graves du genou, on ne peut s'empêcher d'évoquer dans l'appréciation des résultats le rôle parfois majeur joué par des traitements, on le sait maintenant, souvent trop agressifs et mal adaptés et qui vient s'ajouter aux effets désastreux du traumatisme causal. La gravité de ces lésions peut se définir au minimum par les conséquences inéluctables qu'elles entraînent à savoir la perte fonctionnelle, à des degrés divers, du genou soumis à l'évolution incontournable de l'arthrose post traumatique chez un sujet jeune le plus souvent. L'association os sous chondral-cartilage-ligaments déclenchera quasi expérimentalement le processus mais on comprendra que l'exposition souillée de cette articulation, l'atteinte de l'axe poplité pour donner quelques exemples particulièrement marquants, projettera le blessé dans l'incertitude pronostique vitale surtout avec le spectre de l'amputation. On sait aujourd'hui que les contextes de traumatologie se rapprochent dans la violence des sports, du trafic routier, de la guerre et des agressions de toute nature. Cette série de 20 patients analysés au plan lésionnel, thérapeutique et du suivi à long terme nous permettra d'émettre quelques règles de conduite, en urgence et en différé, visant à mieux appréhender les lésions au stade précoce et à mieux les traiter en proposant des techniques de réparation nouvelles sous forme d'un gradient d'indications, de gestes moins lourds, plus adaptés, et parfois plus étalés dans le temps. Redéfinir en quelque sorte une nouvelle stratégie pour ces lésions qui affectent des sujets jeunes et qui méritent d'être mieux prises en compte aujourd'hui.
Résumé Trente blessés par explosion de mines antipersonnel ont été traités par notre équipe entre 1989 et 1999 et suivis avec un recul moyen de 5 ans. Ces 30 blessés totalisaient 40 lésions des membres inférieurs qui se répartissaient en 26 lésions du pied et 14 lésions de la cheville ou de la jambe. Dans 37 % des cas le blessé n'était pas uniquement un blessé du pied : 36 % étaient des polycriblés, 17 % avaient une lésion abdominale et/ou thoracique, 7 % une lésion vasculaire des membres inférieurs. Le pronostic vital était immédiatement en jeu dans 13 % des cas. Le traitement chirurgical initial a été réalisé dans une structure chirurgicale de l'avant. Les lésions vitales ont été traitées en priorité. Au niveau des membres inférieurs, des mesures conservatoires ont été prises : parage et plaies laissées ouvertes, immobilisation. A l'arrière, dans un hôpital de l'infrastructure (HIA Bégin et HIA Percy), le traitement a prévenu l'infection par des parages itératifs, un complément de fixation externe, la réalisation de couverture cutanée par greffe de peau ou lambeau. Le parage chirurgical initial a abouti dans 15 % des cas à une amputation de jambe. Dans les autres cas, deux aspects caractéristiques se dégagent : les fractures de jambe ou de cheville dont le traitement a été conservateur (25 %) et les amputations partielles du pied (63 %). Le traitement des lésions par explosion de mine est très différent dans des pays du tiers-monde où il se solde le plus souvent par une amputation de jambe et pour des blessés pris en charge par un service de santé militaire qui peuvent bénéficier rapidement après évacuation vers l'arrière d'un traitement par une équipe multidisciplinaire. L'aspect actuel des " pieds de mine " est dominé par les fracas osseux de jambe ou de cheville, et les amputations du pied. Le traitement des fracas par mine est un cas typique de sauvetage de membre où le succès de la reconstruction squelettique, par apport osseux sous couvert de fixateur externe, est grandement amélioré par des gestes de couvertures cutanéo-musculaires préalables. Les amputations du pied sont mal tolérées si l'avant pied a disparu, elles relèvent alors d'une révision du niveau d'amputation. L'apparition d'engins qui se comportent à la fois comme des mines et comme des grenades fait que le tableau lésionnel ne se limite plus au pied mais entre dans le cadre d'un polycriblage, engageant fréquemment le pronostic vital.
Séance du mercredi 26 juin 1996
TUMEURS INTRA-MEDULLAIRES Université René Descartes, Salle du Conseil Modérateurs : Jacques BROTCHI et Jean-Daniel
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Diagnostic neuroradiologique actuel des tumeurs intra-médullaires.
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BALERIAUX
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Astrocytomes et épendymomes intra-médullaires : stratégie thérapeutique.
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FISCHER G
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Tumeurs non-gliales (hémangioblastomes et cavernomes) et pseudo-tumeurs intra-médullaires : stratégie thérapeutique.
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BROTCHI J
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Aspects particuliers des tumeurs intra-médullaires de l’enfant.
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CHOUX
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Séance du mercredi 8 octobre 2003
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Traitement chirurgical de l'hypospadias : enfin une technique idéale ?
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GRAPIN C présenté par P VAYRE
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Résumé La technique de SNODGRASS, décrite en 1994, associée à un lambeau vascularisé de dartos préputial constitue une avancée très nette dans le traitement de l'hypospadias. Elle repose sur le principe de l'incision longitudinale de la plaque uréthrale, du méat ectopique à l'apex du gland, puis de sa tubularisation. La suture est recouverte d'un lambeau de dartos préputial, puis le gland est refermé sur lui-même, et l'excédent de prépuce est retiré. Cette technique est applicable à la plupart des formes anatomiques de l'hypospadias, du plus antérieur au plus postérieur. L'auteur rapporte une série personnelle de 100 cas d'hypospadias, réalisés depuis juin 2000. Le taux de fistule est de 0 % pour les hypospadias de première main. Les avantages de cette technique sont d'une part l'excellent aspect esthétique constaté dans la majorité des cas, et d'autre part la rareté des complications, qui contraste avec les résultats auparavant constatés. La sténose du méat, observée principalement au début de notre expérience, est de traitement simple et ne compromet pas le résultat définitif. Le traitement a lieu en 1 temps, à l'âge de 1 an. Cette technique est applicable à toutes les formes d'hypospadias, en l'absence d'important coude de verge et peut être utilisée en cas d'échec d'une première intervention
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Le traitement des tumeurs stromales digestives par l'Imatinib : une avancée significative liée à la connaissance des caractéristiques moléculaires de la tumeur. Treatment of gastrointestinal stromal tumors with Imatinib : a major breakthrough in the understanding of the tumor-specific molecular characteristics
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MESTIER P de, GUETZ G des (Paris) présenté par Ph BOUTELIER Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2003, vol. 2 (4), 48-52 |
Résumé C’est pour une fois la compréhension d’un processus moléculaire de cancérogenèse et l’application d’un traitement spécifique de cette anomalie qui ont transformé radicalement le traitement de cette maladie. Les tumeurs stromales digestives, ou GIST, sont radio et chimio résistantes (moins de 10% de réponses objectives). Leur origine viendrait des cellules de Cajal intervenant dans la régulation de la motilité cellulaire. Ces cellules expriment à leur surface le gène c- Kit, qui est une protéine à activité tyrosine kinase, mise en évidence par une technique immuno histo chimique, et appelée CD 117. Les tumeurs stromales sont issues de la multiplication de ces cellules. Grâce à la découverte d’un inhibiteur sélectif des tyrosine kinases, l’Imatinib (ou Glivec®) déjà utilisé dans les leucémies myéloïdes chroniques (pour lesquelles on observe une surexpression de la tyrosine kinase), on a alors pu obtenir dans les GIST des régressions de plus de 50% des tumeurs traitées dans les premières séries présentées en 2001. Depuis, 2000 patients à travers le monde ont été inclus dans des essais thérapeutiques, avec un taux de réponse objective de 60 à 70%, 12 à 18 mois après leur inclusion, et un bénéfice clinique chez 80 à 90% des patients qui n’avaient jusqu’ici qu’une chance de survie inférieure à 30% à un an (survie médiane 18 mois). Néanmoins l’Imatinib est dépourvu d’activité pour les sarcomes CD117 négatifs (10% des sarcomes). Il s’agit donc d’une grande avancée thérapeutique dans les tumeurs solides digestives considérées comme inopérables.
Abstract The therapeutic approach of this type of disease has been transformed radically due to improved understanding of the molecular basics of carcinogenesis and the application of a specific treatment. More than 90% of gastrointestinal tumors (GIST) are resistant to radio- and chemotherapy. These tumors arise from mesenchymal stem cells, the interstitial cells of Cajal, which are involved in the regulation of cell motility and exhibit surface expression of the c-kit gene, or CD117. As shown in immunohistochemical assays, c-kit gene is a protein with tyrosine kinase activity. Imatinib, a selective inhibitor of tyrosine kinase, has already been used in CML (chronic myeloid leucemia), where enhanced activity of the enzyme has been observed. Treatment of GIST with Imatinib has achieved up to 50% remission in the first trial series in 2001. Since then, over 2000 patients have undergone clinical trials all over the world, with 12 to 18 months into the trials, an objective response rate of 60 to 70%, and an improvement of outcome has been shown in 80 -90% of these patients, who, up to now, had a 30% survival rate at one year and a median survival time of 18 months. Imatinib has not been effective in CD117 negative sarcomas. These results reflect therefore a major progress in the treatment of solid gastrointestinal tumors, considered inoperable until now.
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Les hépatectomies coelioscopiques par contrôle transparenchymateux des pédicules : la technique de Ton That Tung revisitée : à propos de 25 cas.
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CADY J, GODFROY J, GODFROY F, SIBAUD O (Paris)
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Résumé Considérée comme prouesse technique ou défi, l'hépatectomie coelioscopique n'est justifiée que si elle apporte un bénéfice à l'opéré sans accroissement notable du risque. Nous nous proposons de rapporter les résultats de l'adaptation de la technique de Ton That Tung au contrôle transparenchymateux des pédicules hépatiques en coelioscopie. L'installation de l'opéré et le positionnement des trocarts sont identiques à ceux de la technique coelioscopique de cholécystectomie proposée par Dubois. La seule différence est l'utilisation de 2 trocarts de 12 mm, ombilical et paramédian gauche, pour conduire alternativement l'optique ou une endoagrafeuse. Le repérage des lésions hépatiques dépistées par l'iconographie préopératoire est réalisé à la vue quand les lésions affleurent la capsule ou par la palpation instrumentale. C'est dire les difficultés dans un certain nombre de localisations quand on ne dispose pas de l'échographie per-coelioscopique .En ce qui concerne l'exclusion vasculaire du foie ; le contrôle par lacs ou clamp du pédicule hépatique est simple mais souvent inutile. Le contrôle cavo-sus-hépatique est acrobatique en coelioscopie et dangereux ; les manoeuvres de dissection pouvant produire l'accident qu'elles sont censées prévenir. Si le siège de la lésion implique une exclusion vasculaire du foie, mieux vaut renoncer à la coelioscopie. Le contrôle parenchymateux des pédicules est réalisé à gauche, préalablement à la section des attaches ligamentaires du foie. Vingt cinq hépatectomies ont été réalisées dont 2 hépatectomies droites, 5 lobectomies gauches, 18 segmentectomies (segments 2 et 3). Les pathologies traitées étaient des tumeurs malignes dans 8 cas, (cancers primitifs 5 cas, métastases de cancers colorectaux 3 cas). Les pathologies bénignes (17 cas) étaient : un angiome (9 cas), un adénome (2 cas), HFN (4 cas), tuberculome (1 cas), un kyste récidivé (1 cas). Nous n'avons observé aucune mortalité ni morbidité. La durée d'hospitalisation moyenne a été de 5 jours. Une hépatectomie droite a nécessité une transfusion. Les lésions bénignes sont certainement de meilleure indication que les lésions malignes pour ce type d'intervention, d'autant plus que les métastases très fréquentes posent le problème de leur repérage. Les lésions uniques et les lésions de volume modéré, particulièrement celles situées dans le foie gauche, incitent à utiliser l'abord coelioscopique. Le contrôle transparenchymateux des pédicules autorise alors une intervention simple, fiable et reproductible.
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Le traitement de l'aplasie vaginale par colpoplastie sigmoïdienne. L'expérience dakaroise. The treatment of vaginal aplasia by sigmoid colon colpoplasty :
our experience in Dakar
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TOURE CT, DIENG M, DIALLO G, KA O, KONATE I, TRAORE O, SYLLA A , CLEMENT S, DIA A, MOREAU JC (Dakar) présenté par J POILLEUX Texte
intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2003, vol. 2 (4), 53-56 |
Résumé La colpoplastie sigmoïdienne ou technique de Schmid consiste en la création d’un néo-vagin par transposition d’un segment de côlon sigmoïde pédiculisé, exclu de la continuité digestive. Le but de notre travail était de rapporter les résultats fonctionnels préliminaires de 8 patientes opérées selon cette technique. Il s’agissait d’une étude prospective allant du 12 novembre 1998 au 18 juin 2002, portant sur 8 cas d’aplasie vaginale entrant dans le cadre d’un syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (7 cas) et dans le cadre d’un syndrome de Morris (1 cas), opérés dans notre service. L’âge de nos patientes variait entre 18 et 28 ans. L’impossibilité des rapports sexuels et l’aménorrhée primaire étaient les motifs de consultation dans tous les cas. La profondeur de la cupule vaginale était de 1 cm dans 4 cas et de 2 cm dans 4 cas. Un cas d’hémorragie peropératoire importante après forage de la cupule vaginale a été noté. Les suites opératoires étaient simples chez 6 patientes avec une durée d’hospitalisation moyenne de 10 jours. Un cas de nécrose du greffon sigmoïdien est survenu à J5 postopératoire. Un cas d’éviscération a été noté à J6 postopératoire nécessitant une réintervention. Les résultats fonctionnels sont bons pour 7 de nos patientes (possibilité d’avoir des rapports sexuels satisfaisants). Dans 1 cas nous avons noté une sténose au niveau de la zone d’anastomose colovaginale. La technique de Schmid reste une solution de choix dans le traitement de l’aplasie vaginale, du fait de sa relative simplicité, de son efficacité, de la rareté des complications.
Abstract The sigmoid colon colpoplasty or Schmid procedure consists in creating a neovagina by transposition of a segment of pediculized sigmoid colon, excluded from the digestive continuity. The aim of this prospective study was to report the preliminary functional results in 8 patients operated on with this procedure. From November 12, 1998 to June 18, 2002, 8 patients (age 18 to 28 years) having vaginal aplasia, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (7 cases), Morris’s syndrome (1 case), were operated on in our depart - ment. The inability to have sexual intercourse and a primary amenorrhea brought patients to consult a doctor in all cases. Deepness of the vaginal cup was about 1 cm in 4 cases and 2 cm in 4 cases. One case of important surgery bleeding after drilling of the vaginal cup was noted. Postoperative course was simple in 6 patients with a 10-day average hospital stay. One case of necrosis of the “sigmoid colon graft” occurred 5 days after surgery. One case of evisceration was observed 6 days after surgery requiring reoperation. Functional results were rated as good if the patient succeeded in having satisfactory sexual intercourse. A psychological follow-up was ensured for all patients Functional results were good for 7 patients. We observed in one case a stricture of the colovaginal anastomosis zone. The Schmid procedure remains a choice solution in the treatment of vaginal aplasia, due to its relative simplicity, its efficiency, and the rarity of complications.
Séance du mercredi 4 juin 2003
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Le traitement chirurgical du cancer du pancréas fondé sur la preuve.
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LAUNOIS B, MEUNIER B (Rennes)
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Résumé Les chirurgiens doivent fournir à leurs malades le pronostic le plus approprié et la thérapeutique chirurgicale la plus efficace et la plus sûre. Cette thérapeutique doit s'appuyer sur des traitements prouvés et approuvés. Il y a trois grades et 5 niveaux de preuves : grade A : niveaux 1a, 1b, 1c, 1d. 1a : preuve fournie par de larges essais cliniques randomisés, 1b : preuve fournie par au moins l'étude d'une série de haute qualité, basée sur le principe du " tout ou rien ", tous les patients ne guérissent pas avec le traitement conventionnel et quelques uns survivent ou guérissent avec un nouveau traitement, 1 c : preuve fournie par au moins un essai contrôlé et randomisé ou une méta-analyse de petits essais qui réunissent collectivement un petit nombre de patients, 1d : preuve fournie par au moins un essai randomisé et contrôlé. Grade B : niveaux 2, 3, 4 : preuve fournie par au moins une étude de haute qualité de séries non randomisées ayant reçu ou non un nouveau traitement, une étude contrôlée, ou une série de cas de haute qualité. Grade C : niveau 5 : opinion d'expert sans aucune référence à ce qui précède. Ces principes ont été appliqués dans la série présentée pour laquelle la conduite du traitement chirurgical et la technique opératoire se sont appuyées sur des preuves dûment établies.
Résumé Les auteurs rapportent les résultats d’une série multicentrique rétrospective de 80 prothèses d’épaule pour ostéonécrose aseptique de la tête humérale (ONATH) chez 74 patients, d’âge moyen 59 ans, traités par prothèse. Ils ont été revus avec un recul minimum de 2 ans. Vingt six prothèses totales et 54 prothèses humérales simples ont été posées par voie deltopectorale. Les patients ont été revus cliniquement avec radiographies, l’évaluation utilisant le score de Constant « brut et pondéré ». Le recul moyen est de 47 mois (24-104 mois). Le score de Constant était significativement amélioré (p<0.05) surtout chez les sujets de moins de 50 ans (p<0.0005). En préopératoire, le score pondéré moyen de Constant était de 37 %, 88% en postopératoire. Ce score n’a pas été influencé par le sexe, le côté, ou le caractère dominant du membre supérieur. Quatre vingt dix pour cent des patients étaient très satisfaits ou satisfaits. Le gain en mobilité était important dans tous les secteurs. Pour le stade 5, les résultats étaient significativement meilleurs avec une prothèse totale, alors que pour les stades 2 et 3, l’hémiarthroplastie était préférable. La rupture transfixiante d’un tendon de la coiffe n’a pas influencé le résultat global malgré une moins bonne récupération des amplitudes articulaires (p<0.05) et de la force (p=0.09). Si la prothèse humérale simple doit rester le geste de base dans les stades II-III, la prothèse totale est préférable en cas de glène usée (stade V) mais également dans les cas de collapsus majeur associé à une médialisation humérale qui constituent le stade VI de Nové Josserand, à coiffe intacte et à glène conservée. Au stade IV, le choix est plus ouvert et il faut prendre en compte l’âge, l’activité et l’état de la coiffe. Le très jeune âge ou le grand âge, une activité physique importante peuvent contre indiquer la prothèse glénoïdale en raison des risques de descellement ou de rupture de la coiffe, facteurs de mauvais pronostic.
Abstract The purpose of this retrospective muticenter study is to report clin ical results in a series of shoulder arthroplasties for the treatment of osteonecrosis of the humeral head. Eighty shoulders undergoing arthrosplasty (26 total shoulder arthroplasties and 54 hemiarthroplasties in 74 patients,) for atraumatic osteonecrosis, were evaluated with the Constant score and staged radiographically. With a 41-month follow-up, the adjusted Constant score increased from a mean 37 % to a mean 88%. This study confirms the previously published good results of shoulder arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the humeral head. For stage V, the best results are observed with total shoulder arthroplasty. For stage II and III, hemiarthroplasty seems to be the best choice. For stage IV, the choice is not so easy and age, act ivities and status of rotator cuff have to be considered. The authors have identified a stage VI: shoulders with collapse of the humeral head combined with medialisation of the humerus relative to the glenoid. This stage has a faster evolution in older pat ient with respect of the glenoid and an intact rotator cuff, a total shoulder arthroplasty appears the best choice for this bad prognostic factor.
Résumé Si les indications de la chirurgie carotidienne chez le patient symptomatique sont bien établies depuis la publication des grandes études prospectives, sa place chez le patient asymptomatique reste controversée. Elle ne se justifie qu'en cas de taux de morbidité et de mortalité périopératoires faibles et d'excellents résultats à long terme. Notre étude rétrospective a pour objectif d'établir les résultats précoces et tardifs des revascularisations carotidiennes réalisées dans le service chez les patients asymptomatiques et de les comparer avec les grandes séries de la littérature. De mai 1985 à décembre 1999, 336 revascularisations carotidiennes pour lésions asymptomatiques ont été réalisées chez 296 patients de 70 ans d'âge moyen. Chez ces patients a été réalisée une endartériectomie associée ou non à une angioplastie par patch dans 91.4% des cas et un pontage dans 8.6% des cas. Le suivi moyen est de 48 mois. Le taux de mortalité périopératoire est de 0.59%. Le taux d'accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est de 1.78%. Le taux cumulé de morbi-mortalité est de 2.08%. Le taux d'accidents ischémiques transitoires est de 1.49%. Une lésion neurologique périphérique a été constatée dans 4.46% des cas. Six réinterventions précoces ont été réalisées pour accidents neurologiques (3 cas), ou hématomes (3 cas). Le taux de complications cardiaques est de 1.19%. Le taux de survie actuarielle est de 69.2% à 5 ans. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à 5 ans est de 97.3%. Le taux d'interventions indemnes de resténose supérieure ou égale à 60% est de 91.2% à 5 ans. Quatre réinterventions tardives ont été réalisées pour resténoses. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral controlatéral est de 97.7% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux des grandes séries de la littérature. Une fois la période périopératoire passée, le taux d'AVC ipsilatéral est minime (0.2% par an) par rapport au taux d'AVC ipsilatéral lors de l'évolution naturelle de la sténose (environ 2 à 3 % par an). Ce faible taux d'AVC chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques limite le bénéfice de la chirurgie dans la population générale.
Résumé Le risque chirurgical est parfois confondu avec l’aléa, classique facteur de distinction entre l’obligation de moyens et l’obligation de résultat. Il s’en distingue pourtant par un critère fondamental : il peut et doit être réduit par la prévention et la gestion. Celles-ci doivent s’exercer à tous les niveaux de la prise en charge, individuels et collectifs. L’enjeu premier est la sécurité des patients, et l’apaisement d’une relation thérapeutique devenue lieu de conflit. Dans cette optique, la faute, qui engage la responsabilité du chirurgien, peut être considérée comme une mauvaise gestion du risque thérapeutique. Ce dernier comprend le risque chirurgical, sous la responsabilité individuelle de chaque chirurgien, et également, nous semble-t-il, le risque collectif lié à l’organisation et à la répartition des moyens. Ces réflexions conduisent, dans cette perspective, à s’interroger sur la place à accorder à la chirurgie pédiatrique au sein du système de soins.
Abstract The operative and surgery-related risks are sometimes confused with hazard. The difference is that unlike hazards, these risks can and must be reduced to a minimum by prevention and management. We must be concerned with every aspect of the patient’s management: the personal surgeon’s responsibility is as important as the constant effort to maintain a proper organization of the paediatric surgery unit using the human and financial resources available to their best. The proper management of surgery-related risks, largely under the surgeon’s responsibility, should allow better relations between surgeons and their patients.
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Election de membres associés
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Rapport de la commission chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres titulaires.
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Séance du mercredi 2 avril 2003
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé A propos du procès-verbal : Y CHAPUIS (Paris) à propos de la communication de C PROYE et coll du 26 mars 2003 : Résultats tardifs de la chirurgie parathyroïdienne unilatérale : nouvelle philosophie ou désastre économique sans progrès chirurgical ?
Résumé Le but de ce travail était d'évaluer les résultats des colectomies en urgence pour volvulus du côlon. Cette étude rétrospective portait sur 50 dossiers de volvulus du côlon colligés à la Clinique Chirurgicale du CHU Aristide Le Dantec de Dakar de janvier 1994 à décembre 2000. Elle concernait 42 hommes et 8 femmes d'âge moyen 42 ans. Tous les patients présentaient un tableau de syndrome occlusif franc évocateur d'un volvulus colique qui posait l'indication de la laparotomie ; celle-ci était toujours une médiane xypho-pubienne. Les patients étaient divisés en deux groupes. Le groupe I concernait 13 patients ayant eu une colectomie idéale et le groupe II, 37 patients, qui avaient bénéficié d'une colectomie associée à une colostomie selon Bouilly-Volkman (n=23) ou selon Hartmann (n=14) ; suivie d'un rétablissement de la continuité colique après un délai moyen de 1 mois. La mortalité et la morbidité étaient comparées pour les deux groupes. La mortalité globale était de 12% (6/50). Dans le groupe I elle était de 30,76% (4/13) et de 5,4% (2/37) dans le groupe II. Le taux de morbidité globale était de 14%. Dans le groupe I le taux de morbidité était de15,3% et de 13,5% dans le groupe II. Le taux de mortalité est plus élevé après colectomie idéale qu'après colectomie en deux temps. Nous recommandons la colectomie en deux temps, en urgence, dans la prise en charge du volvulus du côlon en Afrique.
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La Maladie de Mondor existe-t-elle ?
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SALMON R (Paris)
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Résumé Décrite par Mondor en 1939 dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie, le " phlébite en cordon de la paroi thoracique " survient après traumatisme de la paroi thoracique ou après traitement d'un cancer du sein. Sa description est claire mais sa physiopathologie et son traitement le sont moins. C'est à l'occasion d'échecs répétés des traitements classiques de phlébite que nous avons envisagé une autre cause dans la genèse de cette maladie. Toute agression sur les aponévroses de la paroi thoracique et sur la partie inférieure de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire cicatrise de façon rétractile. Il s'ensuit, surtout après curage axillaire, soit une gêne à l'abduction du bras voire même à l'extension de l'avant-bras, soit l'apparition du fameux cordon de la maladie de Mondor, les deux pouvant être associées. La rupture de cette bride par simple traction fait disparaître les symptômes en quelques secondes au prix d'une douleur aiguë mais brève, alors que héparine et anti agrégants plaquettaires restent sans effet. En conclusion, si la maladie de Mondor existe bien, elle est liée à une pathologie rétractile des aponévroses de la paroi thoracique plutôt qu'à une phlébite.
Résumé La reconstruction du palais est complexe et c'est grâce à l'avènement des lambeaux pédiculés et plus récemment des transplants libres que cette chirurgie s'est développée. De janvier 1988 à mai 1997, trente huit patients ont été opérés pour la reconstruction du palais par transplant libre. L'âge moyen des patients était de 56 ans (extrêmes : 12 à 90 ans). Il s'agissait de cancer (n=33), de lésions par balle (n=3) et de fente labio palatine avec rétro-maxillie (n=2) après échecs de multiples tentatives de fermeture. Sur les 33 cas de cancer, 17 patients avaient déjà été traités exclusivement par chirurgie (n=10), par radiothérapie (n=5), par chimiothérapie (n=2). Les 16 autres malades ont subi l'exérèse et la reconstruction dans le même temps opératoire. Les transplants utilisés étaient le transplant antébrachial (n=13), le transplant scapulaire (n=22), le transplant de péroné (n=3). Le taux de complications était de 18.7 %, dont 2 nécroses rattrapées avec succès par un deuxième transplant. Le délai moyen de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. La phonation était excellente ou bonne dans 29 cas. Dans les cas complexes où la résection de l'infrastructure était complète, ou lorsqu'il n'existait pas de support antérieur pour soutenir le nez, un transplant libre osseux a été utilisé : l'omoplate ou le péroné, avec une palette cutanée associée. L'utilisation d'implants ostéo-intégrés dans le maxillaire résiduel et le transplant osseux a été réalisée pour appareiller les patients. Dans les 16 reconstructions primitives, le choix du transplant, myocutané ou osseux vascularisé, était dicté par l'état dentaire restant. Les transplants libres avec microchirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions du palais.
Résumé La rhinoplastie moderne ne doit plus se faire aux dépens de la fonction nasale. La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, conservatrice de l'auvent nasal, qui s’adresse essentiellement aux nez cyphotiques ou « sous-tension », répond à ces objectifs. Elle évite la plupart des séquelles morpho-fonctionnelles des rhinoplasties classiques et conserve un aspect naturel au nez qui, de surcroît, vieillit bien. Mais cette rhinoplastie moderne ne résout pas toutes les causes dysmorphiques ou dysfonctionnelles d'obstruction nasale et il faut souvent y associer le traitement simultané des anomalies septoturbinales ou la correction de fosses nasales étroites par disjonction intermaxillaire. La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique vise à harmoniser la morphologie nasale et faciale tout en préservant ou en restaurant la fonction nasale. La réduction du nez est obtenue non pas en amputant la bosse nasale, mais en diminuant la hauteur du septum responsable de la projection du nez. La conservation de l’auvent nasal minimise le décalage entre l’auvent nasal proprement dit et l’auvent narinaire et rend inutile la plupart des gestes complémentaires sur l’auvent narinaire ou les limite le plus souvent à une simple projection. Cette rhinoplastie, plus anatomique et plus physiologique que la rhinoplastie classique à « toit ouvert », ne règle cependant pas tous les problèmes: les anomalies septo-turbinales, les fosses nasales étroites doivent être traitées conjointement. L’aspect naturel du nez opéré, la stabilité des résultats esthétique et fonctionnel à long terme, la diminution des gestes nécessaires sur la pointe du nez et enfin l’amélioration ventilatoire habituelle nous ont encouragé à persister dans cette voie depuis 15 ans (plus de 1000 cas opérés suivant cette méthode).
Abstract Today’s rhinoplasty should not affect nasal ventilation. By preserving the nasal vault, functional and aesthetic rhinoplasty fulfills this condition. The main indication is the treatment of cyphotic or tension nose. Rhinoplasty prevents most morpho-functional complications of conventional procedures and achieves a natural-looking nose that ages well. However, this technique is not panacea for all dysmorphic or dysfunctional causes of nasal obstruction. Treatment of septo-turbinal abnormalities and narrow nasal fossa must be performed concurrently by turbinoplasty and intermaxillary disjunction. The natural looking operated nose, the long term stability of fun ctional and aesthetic results, the decrease of surgical procedures on the tip of the nose and finally the usual ventilatory improvement have enticed us to pursue in this way (over 1000 functional and esthetic rhinoplasty procedures performed in the last 15 years).
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