Séances ordinaires

Résumé
La Neurofibromatose de type 2 est une maladie génétique caractérisée par le développement de tumeurs multiples bénignes du système nerveux central et périphérique.
La grande majorité des patients présente un schwannome vestibulaire bilatéral, la moitié des méningiomes souvent multiples et une grande partie, des tumeurs intra (épendymomes) ou extra-médullaires (schwannomes et méningiomes).
La chirurgie de chacune de ces tumeurs est codifiée avec une difficulté particulière pour la chirurgie de certains schwannomes vestibulaires pour conserver la fonction auditive et la fonction faciale ainsi que les épendymomes.
Il y a plusieurs années, une tendance a été d’envisager une intervention chirurgicale « proactive », en particulier dans les formes familiales où un diagnostic est possible avec des tumeurs de petite taille. Cette stratégie est actuellement très discutée.
Des alternatives thérapeutiques à la chirurgie ont émergés récemment: en particulier, l’utilisation de l’Avastin (Bevacizumab) et dans certains rares cas, la radiochirurgie. Certains schwannomes vestibulaires sont sensibles à l’avastin mais il s’agit d’un traitement par voie intra-veineuse avec des effets secondaires potentiels à moyen terme. A l’inverse, les méningiomes ne répondent pas à ce traitement. Enfin, des techniques de réhabilitation de l’audition en cas de surdité sont disponibles : implant cochléaire, implant auditif du tronc cérébral.

La difficulté actuelle de la prise en charge de la NF2 est de savoir utiliser toutes les solutions thérapeutiques au bon escient.
Il reste essentiel d’évaluer l’histoire naturelle de chaque tumeur et le retentissement clinique tout en balançant la qualité de vie des patients et le retentissement fonctionnel des traitements. Des schémas thérapeutiques émergent, associant de la chirurgie à traitements complémentaires tout en gardant à l’esprit la possibilité d’identifier à court/moyen terme de nouveaux traitements médicaux pouvant bloquer l’évolution de la maladie.
Ces décisions thérapeutiques parfois complexes sont prises au décours de consultations multidiscplinaires où le patient est évalué et pris en charge sous tous ses aspects, somatiques et psychologiques afin de les accompagner au mieux dans cette maladie chronique.
(Neurochirurgie/ORL, Centre de Référence Neurofibromatose de type 2, CHU Pitié, Paris)


Commentateur : Marc SANSON (Pitié, Paris)

Résumé
Depuis l’année 2000, on a gagné beaucoup des connaissances sur la génétique des paragangliomes cervicaux et de la base du crâne. Avant, notre connaissance se limitait au fait que les paragangliomes peuvent, rarement, faire partie de la maladie de Von Hippel Lindau, Neurofibromatose de type 1, et Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 (maladies associées avec les gènes VHL, NF1, et RET respectivement). Depuis lors, on a appris qu’il y a quatorze gènes différents associés avec les paragangliomes. Les plus connus sont les gènes de la succinate déshydrogénase (SDH) : SDHD, SDHB, SDHC, SDHA et SDHAF2.
Aujourd’hui, on estime que les formes héréditaires représentent 30-40% des paragangliomes dans le monde entier, et que plus de 10% des cas est associé avec un gène de la SDH, surtout SDHD ou SDHB. Cependant, il y a des différences régionales. En Hollande, on trouve que 60-80% des patients avec un paragangliome de la base du crâne a une prédisposition héréditaire, même si les antécédents familiaux sont absents. En plus, la majorité des paragangliomes est causée par un très petit nombre des mutations fondatrices hollandaises, surtout dans SDHD.
Parce que le risque du développement des tumeurs multiples, des tumeurs associées (comme phéochromocytomes), ou des métastases, ainsi que le risque de la transmission de la maladie aux enfants dépendent de la forme héréditaire, la détermination génétique est considérée un aspect essentiel du diagnostic des paragangliomes. Un procès multidisciplinaire est mis en place, dans lequel les caractéristiques de la tumeur (comme la taille, la progression, la localisation et la sécrétion des catécholamines), ainsi que des caractéristiques du patient (comme l’âge, la fonction des nerfs crâniens et la comorbidité) : toutes ces caractéristiques, du fait de la prédisposition génétique, jouent un rôle important pour arriver à un traitement individualisé.



Commentateur : Laurence AMAR (HEGP, Paris)

Résumé
But : Préciser la philosophie de notre École en matière de prise en charge des paragangliomes tympano-jugulaires (PTJ) à partir d’une expérience de 25 ans sur 88 cas traités par le même chirurgien.
Résultats : Sept prérequis sont nécessaires avant toute prise en charge : 1/une seméiologie précise des nerfs crâniens 6 à 12 ; 2/une évaluation collaborative de l’état général du patient ; 3/ Une imagerie complète associant IRM, angio-IRM 4D et scanner ; 4/ la disponibilité d’un plateau technique et d’une équipe multidisciplinaire adaptés : neuroradiologue, neurochirurgien, phoniatre et orthophoniste, radiothérapeute, généticien et endocrinologue ont une place essentielle ; 5/ un information éclairée du patient orientée sur les risques chirurgicaux et ceux propres à l’embolisation ; 6/ un décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire ; 7/ un bilan génétique clinique et biologique.
La chirurgie sera privilégiée dans les contextes suivants : patients de moins de 50 ans, formes génétiquement déterminées, formes évolutives sous surveillance IRM, formes déjà responsables d'une paralysie faciale, d’une atteinte des derniers nerfs crâniens et les échecs d’irradiation
Conclusion : La chirurgie des PTJ reste un défi. Mais il doit être raisonné, après un cheminement clinique et paraclinique et une décision collégiale. L’exérèse de ces tumeurs est plus qu’exigeante pour l’otologiste, heureux néanmoins de n’être jamais seul dans ce combat qui le conduit au sommet de son art. Les paragangliomes sont, de façon générale, de maniement difficile de par leur caractère hémorragique et souvent sécrétant. Mais les formes tympano-jugulaires, en cumulant contraintes et obstacles, sont, par expérience, les plus difficiles à appréhender : absence de limite nette, infiltration diffluente d’un os pneumatisé et spongieux, envahissement vasculaire à haut risque, infiltration de la dure-mère et de l’endocrâne, du nerf facial et des nerfs mixtes, inaccessibilité d’une dévascularisation complète préalable au geste chirurgical en cas de sollicitation des pédicules vasculaires intracrâniens en sont les principaux. Ces dernières années ont vu pour toutes ces raisons la radiothérapie exclusive par modulation d’intensité prendre une place croissante dans le traitement de ces tumeurs, car elle sait se montrer plus épargnante sur le plan fonctionnel.

Abstract
Aim: To delineate the philosophy of our School in the management of jugular paraganglioma (JP), based on the experience of 88 cases treated over 25 years by the same surgeon
Results: Seven prerequisites have been identified before any decision is taken: 1/a complete analysis of cranial nerves (CN) functions (CN6-12); 2/a thorough multidisciplinary evaluation of the patient’s general condition; 3/a complete imaging work-up (MRI, 4D angio-MR, CT scan); 4/ the availability of a high-level technical and medical support. Neurosurgeon, speech therapist, neuroradiologist, geneticist, endocrinologist are necessary to the patient’s evaluation and pre and postoperative management; 5/ a dedicated inform consent including information about surgery and embolization; 6/ a multidisciplinary meeting to decide which management is to be used: wait and scan, surgery or radiotherapy; 7/a genetic work-up including clinical evaluation of the family and blood samples for mutation research. Surgery is preferred in case of patients <50 yrs, in genetically induced lesions, in rapidly growing monitored tumors, in case of cranial nerve palsy (7, 9-12) and when radiation therapy was unsuccessful.
Conclusion: Surgery of JP remains a challenge. But it must be reasoned, as the result of a planned multidisciplinary clinical and instrumental path. The tumor removal is highly demanding for the otologist. Paragangliomas are generally difficult to manage but JP are the most complex because of: a/the lack of clear tumor limits in the petrous bone; b/ the vital arterial and venous structures involvement; c/the intracranial penetration through the jugular foramen; d/the risk of life-threatening CN6-12 compromises; e/ the difficulty for the radiologist to penetrate in all the feeding vessels. For all these reasons, exclusive radiotherapy is taking an increasing role in the management of some JPs since it may spare cranial nerves functions.

Résumé
La tumeur du sac endolymphatique (TSEL) est une tumeur rare du rocher survenant de façon sporadique ou intégrée dans une maladie de von Hippel-Lindau (VHL). Il s’agit d’une néoplasie de bas grade dont les métastases sont exceptionnelles mais qui se caractérise par son extrême vascularisation. Dans la maladie de VHL, la fréquence des TSEL est comprise entre 3,6% et 16% selon les séries. La fréquence des atteintes bilatérales est de 30% dans la maladie de VHL contre 1% dans le cas des TSEL sporadiques. A noter que l’on retrouve également une forte proportion de mutation germinale du gène VHL (39%) dans les cas dit sporadiques de TSEL. Les symptômes sont aspécifiques et les erreurs diagnostics radiologiques fréquentes (métastases d’un adénocarcinome rénal ou kyste anévrysmal).
Le traitement de choix est l’exérèse chirurgicale précoce afin de permettre la sauvegarde de l’oreille interne. Son caractère extrêmement hémorragique impose une collaboration étroite entre neuroradiologues interventionnels et otologistes afin d’obtenir une tumeur la plus avasculaire possible.
Les vaisseaux nourriciers proviennent le plus souvent de l’artère carotide externe ou vertébrale, plus rarement de l’artère carotide interne dans sa portion intra-pétreuse. Mais la taille des vaisseaux rend parfois l’artério-embolisation impossible et doit alors faire envisager une embolisation par ponction directe au cours de laquelle l’otologiste peut faciliter la voie d’abord. Enfin, dans le cadre de la maladie de VHL, les TSEL, sont souvent moins agressives compte-tenu du dépistage régulier des patients. Notre expérience de centre de référence depuis plus de 20 ans et notre collaboration étroite avec les neuroradiologues interventionnels et les neurochirurgiens ont permis l’élaboration d’une stratégie de prise en charge optimale de ces tumeurs associant embolisation maximale préopératoire et chirurgie la plus complète possible.


Commentateur:Stéphane RICHARD (Kremlin Bicêtre, Paris)

Résumé
Les tumeurs de la base latérale du crâne naissent dans la majorité des cas dans l’os temporal ou les structures voisines tels l’articulation temporo-mandibulaire, le clivus ou les structures nerveuses qui traversent le rocher ou sort à son contact comme le cavum de Meckel et le trou déchiré postérieur. La nature de ces tumeurs est le plus souvent bénigne d’origine nerveuse, neuro-vasculaire, ou mésenchymateuse, plus rarement maligne. Parmi ces étiologies, nous avons individualisé une entité appelée tumeurs neurogénétiques de la base du crâne latérale qui comprennent la neurofibromatose de type 2, les paragangliomes et les tumeurs du sac endolymphatiques associées ou non à une maladie de Von Hippel Lindau. Les deux premières sont des tumeurs bénignes et la dernière maligne. Ces tumeurs sont agressives par leur localisation et leurs extensions. Jusqu’à présent, l’abord transpétreux de ces lésions et leur exérèse totale dans le roche, l’angle pontocérébelleux ou la gouttière cervicale, entrainaient des sacrifices neurosensoriels importants, qu’ils s’agissent d’atteinte auditive ou vestibulaire, ou des fonctions faciales, de la phonation, de la déglutition ou des séquelles invalidantes, tels que des atteintes oculomotrices, anesthésies faciales, paralysie du trapèze, ou syndrome de Claude Bernard Horner. Le développement d’alternatives thérapeutiques comme la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ou de chimiothérapie a permis de limiter les atteintes et séquelles par une chirurgie moins invasive dont les indications sont limitées aux formes symptomatiques et dont les exérèses n’ont plus la nécessité absolue d’être totales (1). Cela concerne aussi bien la voie d’abord que l’exérèse de la tumeur. Les monitorages de l’audition, du nerf facial et des nerfs caudaux associés à la navigation guidée par l’imagerie ont permis d’améliorer les exérèses fonctionnelles (2, 3).
Daniele Bernardeschi 1,3, Michel Kalamarides1, Yann Nguyen 1,3et Olivier Sterkers1,3
1 – Unité d’Otologie, implants auditifs et chirurgie de la base du crâne - Unité INSERM/UPMC « Réhabilitation chirurgicale mini-invasive et robotisée de l’audition »
2 – Service de Neurochirurgie du GH Pitié Salpêtrière
3 – Centre de Référence NF2, GH Pitié Salpêtrière


Commentateur: Charles-Ambroise VALERY (PSL, Paris)