Séance du mercredi 7 mars 2001

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La grossesse hépatique est une forme exceptionnelle de grossesse extra-utérine. Les auteurs rapportent un cas de grossesse intra-hépatique avec embryon vivant révélée par un hémopéritoine chez une femme d'origine asiatique. La revue de la littérature a permis de retrouver 13 cas décrits depuis 1965. Les moyens d'imagerie actuels facilitent le diagnostic et permettent d'améliorer le pronostic. La prise en charge thérapeutique actuelle doit se limiter à l'extraction foetale et à l'hémostase du placenta qui est laissé en place. Compte tenu du risque hémorragique majeur, l'abord coelioscopique est déconseillé. L'involution trophoblastique est assurée secondairement par chimiothérapie par méthotrexate.

Résumé
L'ulcère duodénal chronique, par les remaniements scléro-inflammatoires qu'il induit, en particulier dans ses localisations postérieures et post-bulbaires, est responsable - de difficultés de dissection chirurgicale avec risque de traumatisme pancréatique, biliaire ou ampullaire ; - de difficultés de fermeture du moignon après gastrectomie polaire inférieure de type Billroth II, exposant à la survenue d'une fistule duodénale. Aucune des nombreuses techniques de fermeture du moignon n'est exempte de risque. Le rétablissement de la continuité gastro-duodénale sans aucune dissection de la paroi duodénale postérieure en aval de l'ulcère avec anastomose de type von Haberer, technique préconisée par F Dubois, apparaît plus sûre. L'ulcère est exclu du circuit digestif et recouvert par la séreuse gastrique. Cette intervention, associée à une vagotomie tronculaire, a été réalisée en situation de précarité dans les hôpitaux du Cambodge, chez douze patients présentant une sténose duodénale post-bulbaire d'origine ulcéreuse. La mortalité et la morbidité ont été nulles. La reprise de l'alimentation a été immédiate. En conclusion, outre l'intérêt du rétablissement de la continuité gastro-digestive, la sécurité de l'anastomose gastro-duodénale apparaît supérieure à la fermeture précaire d'un duodénum "impossible", en particulier lorsqu'il est compliqué de sténose ou d'hémorragie.

Résumé
Seulement 10 % des malades ayant une hémorragie ulcéreuse duodénale sont actuellement opérés. Ces malades ont habituellement de volumineux ulcères postérieurs térébrants pour lesquels le pronostic est lié à la récidive hémorragique, aux complications chirurgicales et aux pathologies associées. Le but de ce travail rétrospectif était d'évaluer si l'antroduodénectomie selon Dubois permettait une réduction de la morbidité postopératoire susceptible d'améliorer le pronostic de ces hémorragies graves. De janvier 1986 à décembre 2000, 25 patients âgés de 40 à 89 ans (âge moyen = 68 ans), ayant un volumineux ulcère hémorragique de la face postérieure du duodénum de plus de 3 cm de diamètre étaient opérés selon la technique de Dubois en y associant une vagotomie tronculaire. Treize patients étaient opérés d'emblée en raison d'un collapsus ou d'une instabilité hémodynamique, 9 pour une récidive hémorragique, dont 3 après intervention de Weinberg et 3 pour une hémorragie persistante. La moyenne des transfusions préopératoires était de 10,8 concentrés globulaires. Aucun patient n'a eu de récidive hémorragique ; 2 patients ont eu un écoulement biliaire temporaire de débit inférieur à 100 mL par jour, spontanément tari en moins de 10 jours. Cinq patients sont décédés entre 4 et 61 jours. La moyenne d'âge de ces patients était de 79,6 ans. Tous étaient classés ASA 3 et présentaient une hémorragie massive d'emblée. La cause des décès était un infarctus myocardique avec ischémie de membre inférieur (1 cas), une ischémie colique (1 cas) et une défaillance respiratoire (3 cas). En conclusion, l'antroduodénectomie selon Dubois permet de réduire très sensiblement la morbidité de la chirurgie des volumineux ulcères hémorragiques du duodénum, et de supprimer les récidives hémorragiques. La mortalité reste néanmoins élevée (20 % dans cette série) et témoigne de la gravité des hémorragies massives sur des terrains débilités.

Résumé
Les tumeurs de la vessie forment un ensemble hétérogène au pronostic souvent imprévisible. Leurs indications thérapeutiques restent encore imparfaitement codifiées. Entre les tumeurs superficielles de bon pronostic et les tumeurs infiltrantes, véritables carcinomes à potentiel métastatique, se trouve un groupe mal caractérisé de tumeurs à risque pour lequel l'on hésite entre un traitement conservateur endoscopique et un traitement chirurgical radical et mutilant. Pour mieux préciser le pronostic de ces tumeurs et afin d'améliorer la stratégie thérapeutique, nous présentons ici dans une série de 275 patients porteurs de tumeur de la vessie, une analyse du contenu cellulaire en ADN de ces tumeurs, mesuré par cytométrie de flux. Celui-ci permet de mieux caractériser les tumeurs à risque élevé, apporte une information pronostique supplémentaire par rapport aux données anatomo-pathologiques classiques et peut aider au choix du traitement chirurgical conservateur ou radical.