Séance du mercredi 16 janvier 2002

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer de façon prospective les résultats du traitement laparoscopique des hernies hiatales de grande taille comportant la mise en place d'une prothèse péri-hiatale.
Patients et méthode : De juin 1997 à avril 2001, 10 patients ont été inclus dans l'étude. Il s'agissait de 6 femmes et de 4 hommes ayant un âge moyen 67,3 ans (extrêmes : 48-79 ans ) et un indice de masse corporelle moyen de 25 (extrêmes : 23-28). Les examens préopératoires comportaient systématiquement un transit œso-gastro-duodénal et une endoscopie digestive. La manométrie œsophagienne et la pH métrie de 24 heures étaient réalisées uniquement en cas de suspicion de reflux acide. Il s'agissait d'une hernie hiatale mixte de type III dans 8 cas et d'une hernie par roulement de type II dans 2 cas. La taille moyenne de l'orifice hiatal mesurée en peropératoire était de 6,5 cm (5,5 - 8). L'opération consistait à disséquer l'hiatus œsophagien afin de réséquer le sac herniaire et redonner une longueur physiologique au segment abdominal de l'œsophage. Le critère de pose d'une prothèse était la présence d'un orifice hiatal dilaté, mesurant en peropératoire plus de 5 cm de diamètre. Les piliers du diaphragme étaient fermés en rétro-œsophagien et l'orifice hiatal était renforcé par une prothèse de 15x15cm, fendue en "trou de serrure" pour laisser le passage à l'œsophage. La confection d'une valve péri-œsophagienne anti-reflux complète ou partielle était systématique. Une fundoplicature complète a été réalisée dans 8 cas et une fundoplicature partielle postérieure dans 2 cas. Le matériel prothétique utilisé était du polypropylène dans 5 cas, du polyéthylène dans 2 cas, du PTFE dans 2 cas et dans un cas une prothèse "composite ".
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 182 min (78-240). La morbidité postopératoire était une gastroplégie d'évolution rapidement favorable (1 cas). La mortalité était nulle. La durée d'hospitalisation était de 7,7 jours (5-12). Un transit œso-gastrique de contrôle était effectué systématiquement avant la sortie de l'hôpital, puis après un délai minimum de 1 an. Le recul moyen était de 24 mois (8-40). Aucun cas de récidive herniaire n'a été observé.
Conclusion : les hernies hiatales de grande taille avec une large dilatation de l'hiatus œsophagien peuvent être traitées avec efficacité par la pose d'une prothèse péri-hiatale par voie laparoscopique. Ce dispositif est susceptible de réduire le risque de récidive herniaire.

Résumé
But de l'étude : La chirurgie thoracique et cardiovasculaire évolue de plus en plus vers une approche "mini- invasive" qui souhaite à la fois réduire les conséquences esthétiques et douloureuses de l'acte opératoire, tout en améliorant les résultats (morbidité et mortalité) et le coût de la prise en charge.
Patients et méthode : Depuis 5 ans, nous utilisons en chirurgie cardiaque la ministernotomie, comme voie d'abord préférentielle de toute la chirurgie valvulaire et intracardiaque ; depuis un an, cette voie d'abord est également utilisée en chirurgie thoracique dans notre service pour l'exérèse des tumeurs du médiastin antérieur, ainsi que pour la chirurgie du TABC et de la VCS. Ainsi plus de 300 patients opérés d'une pathologie valvulaire aortique ou mitrale et un groupe de 12 autres patients (10 lésions du médiastin, 1 remplacement de la VCS, 1 anévrysme du TABC) ont été opérés par ministernotomie. La technique chirurgicale consiste à réaliser par une courte incision cutanée médiane (6-9 cm), une sternotomie sous-jacente presque complète, préservant la xyphoïde. L'écartement partiel donné sur le médiastin antérieur est suffisant pour effectuer une dissection en sécurité des lésions tumorales (sauf en cas de volume tumoral excessif), ou pour réaliser les cannulations centrales pour la CEC. Une lame auto-éclairante et un écarteur spécifique aident à réaliser les gestes chirurgicaux conventionnels.
Résultats : Cette technique n'a pas été à l'origine d'un accroissement de la morbi-mortalité, notamment en chirurgie cardiaque. La réduction de la douleur postopératoire, la déambulation précoce, une meilleure esthétique de la cicatrice et une durée de séjour plus courte, surtout en chirurgie thoracique (5 jours versus 10 jours) apparaissent comme les principaux avantages de cette technique sur la sternotomie traditionnelle.
Conclusion : Notre expérience et l'analyse de la littérature récente nous font recommander la mini-sternotomie médiane, qui nous semble pouvoir être proposée comme voie d'abord première d'un bon nombre d'interventions faites en chirurgie cardiothoracique. L'exposition satisfaisante de la base du coeur et de la racine des gros vaisseaux autorise une chirurgie conventionnelle en toute sécurité. La conversion en sternotomie médiane traditionnelle est facile et très rapide. L'écartement limité des berges sternales concourt vraisemblablement à limiter la douleur postopératoire et à réduire le retentissement respiratoire, ce qui est important chez les sujets âgés et fragiles.

Résumé
La migration de l'uretère dans une hernie inguino-scrotale, quoique rare, mérite d'être étudiée. Elle peut entraîner une pathologie propre à exposer à des lésions lors de la chirurgie herniaire. C'est le plus souvent en cours d'intervention que cette anomalie est reconnue. On distingue deux types anatomiques de hernie scrotale de l'uretère. La hernie parapéritonéale avec sac oblique externe classique, dont le mécanisme est facile à comprendre par la traction qu'exerce le péritoine sur l'uretère. La hernie extrapéritonéale dans laquelle on ne trouve pas de sac péritonéal mais une abondante masse graisseuse ; ici le mécanisme que nous discutons fait appel à la notion de prolapsus de la graisse rétropéritonéale. La base du traitement suggéré s'appuie comme pour toute hernie par glissement, sur l'isolement de la masse herniée des éléments nobles du cordon et une réintégration simple dans sa position rétropéritonéale sans exérèse excessive.