Séance du mercredi 26 juin 2002

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE : LAPAROSCOPIE AORTO-ILIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri GUIDICELLI

Résumé
Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 années
d’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultats
et les enseignements de cette technique chirurgicale innovante.
Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivant
et sur le cadavre, a visé à :
- apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ;
- étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique
;
- développer une instrumentation laparoscopique spécifique.
Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet),
une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquement
assistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âge
moyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre
2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusives
aorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale
(AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicales
conventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abord
rétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nous
avons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto-
biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteur
intestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médiane
péri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombaires
en cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques.
Le geste pratiqué a été une désobstruction aortique
avec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), un
pontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque
(n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2).
Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et le
développement :
- de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ;
- d’un écarteur intestinal laparoscopique.
L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une technique
totalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomie
réduit significativement les durées opératoires et de clampage (p<
0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001),
chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissage
peuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA en
faisant apparaître une diminution significative de ces paramètres
(p< 0,001) avec l’expérience.
Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventions
vasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branche
de prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’un
pontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’a
été pratiquée chez les patients opérés d’un AAA.
Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité des
restaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pas
de bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, mais
fait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction de
la durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.

Abstract
Purpose : To analyze the results of our experimental and clinical
experience of these new techniques.
Methods : Experimental studies began in 1996 on living animals
and on cadavers. The aim was to:
- learn how to teach these laparoscopic techniques ;
- study the various approaches of the abdominal and thoracic
aorta ;
- develop specific laparoscopic instrumentation.
After approval of the Ethics Committee of our University, a laparoscopic
abdominal aortoiliac restoration was performed in 80 patients
(76 men ; mean age: 62 years, range: 42 to 84 years), between
January 1998 and September 2002. These interventions were performed
for aortoiliac occlusive disease (AIOD, n = 45) and for infrarenal
abdominal aortic aneurysm (AAA, n = 35), on the basis of
non emergent conventional surgical indications. The restoratio n
performed was an aortic endarterectomy with closure by patch (n =
1), an aorto-aortic tube (n = 16), an aorto-uni (n = 5) or bifemoral (n
= 53) bypass, an aortobiiliac bypass (n = 3) or an aortoiliofemoral
bypass (n = 2).
Results : Experimental studies have made possible to design and
develop:
- laparoscopic aortic clamps ;
- a laparoscopic intestinal retractor.
Analysis of our clinical results shows that, compared with a totally
laparoscopic technique, performing a minilaparotomy in our patients
operated on for AIOD significantly reduces operating and
clamping durations (p < 0.001) and the length of hospitalization (p<
0.001). These same parameters decreased significantly (p < 0.006)
with the appearance of a learning curve in patients operated on for
AAA.
During a mean follow-up of 20.3 months (1 to 42 months), 3 late
vascular reinterventions (5.7 %) were performed for occlusion of
one prosthetic limb due to intimal hyperplasia (n = 2) and for occlusion
of an aortobifemoral bypass (n=1). No late redo surgery was
performed on patients who underwent AAA repair.
Conclusion : These preliminary results show the feasibility of
laparoscopic aortic restorations. This series reveals improved post -
operative comfort, a reduction in the length of hospitalization and
stable mid-term results.

Résumé
Objectif : Présenter notre expérience de chirurgie aortique miniinvasive
et décrire la technique de mini-laparotomie transverse que
nous avons adoptée afin de supprimer les inconvénients de la technique
vidéo assistée constatés lors de notre première expérience.
Patients et méthode : Entre janvier 2001 et mars 2002, treize reconstructions
aortiques sous-rénales ont été réalisées par mini laparotomie
transverse de façon consécutive et non randomisée. Ce
groupe de malades comportait 12 hommes et une femme. L’âge
moyen était de 63 ans (de 48 à 78 ans). Les indications chirurgicales
étaient : anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale (n = 6),
lésions aorto-iliaques occlusives (LAIO) (n = 7).
Technique opératoire : le patient est installé en décubitus dorsal,
un billot est placé sous les lombes. L’incision cutanée est transverse
sus-ombilicale de 5 à 8 cm, à deux travers de doigt au-dessus de
l’ombilic, centrée sur ce dernier. L’exposition du champ opératoire
est assurée par un écarteur spécifique circulaire à profil bas type
Denis Brown. La mise à plat de l’anévrysme aortique et le rétablissement
de la continuité, ainsi que l’anastomose proximale du pontage
aorto fémoral, sont faits de façon conventionnelle. Les reconstructions
réalisées par cette technique de mini laparotomie étaient :
une greffe aorto-aortique (n = 6), un pontage aorto fémoral (n = 7).
Résultats : Aucun décès opératoire n’est survenu dans ce groupe. Il
n’y a pas eu d’échec lié à l’abord aortique avec conversion ou
agrandissement de la laparotomie. La durée moyenne de la dissection
et du contrôle aortique était de 17 min (de 10 à 27). La durée
moyenne de clampage aortique était de 43 min (de 15 à 78), ce
délai était de 29 min pour les pontages et de 59 min pour les anévrysmes.
La durée totale moyenne de l’intervention était de 152
min (de 88 à 249). La sonde naso-gastrique a été retirée à la fin de
l’intervention chez 5 patients. La durée moyenne de la reprise de
l’alimentation et d’hospitalisation était respectivement de 2 et de 6
jours (de 5 à 7). Le suivi moyen était de 4 mois (de 1 à 13). Au moment
de l’étude tous les patients étaient asymptomatiques avec des
pontages perméables à l’examen clinique et à l’échodoppler.
Conclusion : La mini laparotomie sans assistance laparoscopique
permet de traiter des lésions aortiques occlusives, et les anévrismes
limités à l’aorte sous rénale, en réduisant de façon significative la
durée du contrôle aortique ainsi que la durée globale de l’intervention
par rapport à la chirurgie aortique vidéo-assistée. L’utilisation
d’un écarteur spécifique circulaire à profil bas nous a permis de
réaliser l’intervention avec une seule aide opératoire en toute sécurité.

Abstract
Aim : The aim of this study was to present our mini invasive aortic
surgery experience and to describe the transverse mini laparotomy
technique we used to avoid disadvantages related to video assisted
procedure.
Patients and method : From January 2001 to March 2002, 13 consecutive
non-randomized infra renal aortic reconstructions were
performed, using transverse laparotomy. One woman and twelve
men were included in this group. Mean age was 63 (48 to 78). Surgical
indications were infra renal aortic aneurysm (AAA. n=6);
occlusive aorto-iliac impairments (LIAO. n=7).
Operative technique : A lumbar padded support is set beneath the
prone patient. A 5 to 8 cm long transverse cutaneous section is performed,
two finger width above umbilicus. For operating field exposition
purpose, a specific Denis Brown type circular low profiled
retractor is used. Aortic aneurysm opening and anastomosis are
performed in a conventional way. Using this mini laparotomy technique,
6 aorto aortic and 7 aorto femoral grafts were performed.
Results : There was no operative death in this group. No failur e of
the mini laparotomy i.e. no need to widen the cutaneous section.
Mean dissection and aortic control duration was 17 min. (10 to 27
min.) Mean aortic clamping duration was 43 min. (15 to 78 min.):
29 min. for grafts, 59 min. for aneurysms. Mean total operative
duration was 152 min. (88 to 249 min.). In 5 patients, removal of
the naso-gastric suction catheter occurred at the end of the operation.
Mean feeding delay was 48 hours and mean hospitalization
duration was 6 days (5 to 7). Mean follow-up was 4 month (1 to
13). All patients were asymptomatic with patent grafts at the time of
the study.
Conclusion : Mini laparotomy without laparoscopic help allows
occlusive aortic and infra renal aortic aneurysms treatment. Aortic
control is faster and global operative time is shorter compared to
aortic video assisted surgery. Using a specific circular low profile
retractor allows safe operating procedure with only one assistant.

Résumé
De nombreuses études ont montré les avantages de la coeliochirurgie par rapport à la chirurgie "classique". Le traitement chirurgical des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA) par voie totalement coelioscopique se heurte à 2 problèmes : le contrôle des artères lombaires et la difficulté de réalisation des anastomoses. La majorité des équipes réalisent donc les dissections sous coelioscopie et effectuent secondairement les anastomoses par une courte voie d’abord , mais la dissection coelioscopique peut s’avérer longue et difficile ; elle demande de plus un apprentissage spécifique
Le but de ce travail a été de rapporter la faisabilité et les résultats immédiats du traitement des AAA par une courte voie d’abord où la coelioscopie est utilisée dans le contrôle des artères lombaires et dans le contrôle de l'anastomose aortique .
Technique :
Par une mini-voie première latérale, rétro péritonéale, de 8 à 10 cm sans aucune section musculaire, la dissection du collet de l’anévrysme est effectuée, ainsi que le contrôle des artères iliaques. Le temps coelioscopique sans insufflation permet (après avoir aidé au contrôle des artères lombaires) le contrôle de l’anastomose qui est effectuée à la fois sous la vue et sous contrôle coelioscopique afin de sécuriser celle-ci.
Méthodologie : Il s’agit d’une étude prospective : tous les patients présentant un AAA ayant un collet aortique sous rénal d’au moins 2 cm et sans association à un anévrysme iliaque droit nécessitant une anastomose sur la bifurcation hypogastrique, ont été intégrés dans l’étude.
Résultats :Entre mars et septembre 2001, 32 AAA ont répondu aux critères sus-décrits. La moyenne d’âge était de 69.8 ans (extrêmes 45-85). Il s’agissait de 29 hommes et 3 femmes, 4 patients avaient une insuffisance respiratoire chronique majeure, dans 10 cas une insuffisance coronarienne était observée, 7 patients avaient des antécédents de laparotomie médiane. La taille moyenne des anévrysmes était de 51,6 mm (extrême 40-78) ; une pathologie iliaque était associée dans 10 cas (6 thromboses ou sténoses, 4 anévrysmes) . Dans 30 cas, la chirurgie a pu être menée par la voie d’abord prévue. Dans 2 cas, un agrandissement était nécessaire devant la nécessité d’un clampage sus-rénal. La durée moyenne de l’intervention était de 148 mn (extrême 90-260), la moyenne de clampage aortique était de 66 mn (extrêmes : 30-135). Dans 7 cas une endartériectomie a été nécessaire pour implanter l’anastomose proximale et dans 1 cas pour l’anastomose distale. Les pertes sanguines ont été en moyenne de 778 mL (extrêmes : 221-1880), 21 tubes aorto-aortiques ont été implantés, 11 prothèses bifurquées (7 prothèses aorto-bi-fémorales, 4 prothèses aorto-bi-iliaques). En postopératoire, un décès est survenu à la 6ème heure d’un infarctus du myocarde. La morbidité a été de 3 cas (9.3%) : une hémorragie, un infarctus du myocarde ;une nécrose partielle urétérale traitée par sonde double J . La température corporelle de sortie de salle était en moyenne de 34.9 degrés. Tous les patients sauf 4 déambulaient au 3ème jour postopératoire. Les explorations fonctionnelles postopératoires n'ont pas été modifiées par rapport au préopératoire. La sonde gastrique a été retirée à 1.6 jours (1-18) , 1a déambulation obtenue à 3.7.jours (3-21);. le temps moyen d’hospitalisation était de 8.9.jours (5-29)..
Conclusion :Cette étude montre la faisabilité de cette technique qui ne nécessite pas un apprentissage long des techniques coelioscopiques et qui permet d’effectuer le traitement des AAA par une mini-voie d’abord mieux supportée par les patients et dans les conditions de sécurité habituelles.

Résumé
Objectif :
Evaluer la faisabilité et les avantages d’une chirurgie aortique coelio-assistée pour anévrisme de l’aorte infra-rénale ou pour artérite aorto-iliaque.
Méthode :
de février 2001 à avril 2002, 32 reconstructions aortiques ont été effectuées. Une incision sus ou paraombilicale était réalisée autorisant le passage de la main non dominante par l’intermédiaire d’un trocart. Deux autres trocarts étaient placés, le pneumopéritoine était créé ,ce qui permettait une dissection de l’aorte. Dans un deuxième temps, nous avons réalisé une suture aorto-greffe conventionnelle (à ciel ouvert) sous héparinothérapie.
Résultats :
deux patients sont décédés (6,2%). Nous avons analysé le temps opératoire (178 min : de 120 à 290), le temps de clampage (36 min:de 15 à 60), le temps de pneumopéritoine (28 min : de 20 à 30) la longueur de l’incision (7,8 cm : de 7 à 12), la durée de séjour aux soins intensifs (1,5 jour : de 1 à 10), la reprise du transit et de l’alimentation (2,8 jours : de 1 à 9), la durée d’hospitalisation (6,8 jours : de 4 à 15). Nous avons réalisé 2 conversions en chirurgie conventionnelle: pour plaie aortique et anévrisme iliaque. Les complications précoces rencontrées étaient une éviscération, un hématome de paroi, une infection urinaire, un embol de plaques athéromateuses au niveau d’un orteil, un délirirum tremens. Comme complications tardives, nous avons observé une hydronéphrose et deux éventrations.
Conclusion :
La chirurgie laparoscopique de l’aorte semble réalisable. Elle permet d’améliorer le confort postopératoire du patient (moins de douleur), d’accélérer la reprise du transit et de l’alimentation. Elle présente, en revanche, les mêmes risques de complications que la chirurgie conventionnelle.