Séance du mercredi 9 octobre 2002

CHIRURGIE DE LA MAIN ET DU MEMBRE SUPERIEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La récidive est de la maladie de Dupuytren est plus fréquente que
ne le rapporte la littérature classique. Notre revue à long terme de
50 mains opérées a montré une fréquence de 66% de récidive à 10
ans. Néanmoins ces récidives sont dans près de la moitié des cas
minimes et non gênantes fonctionnellement. Une réintervention
n’est justifiée que lorsqu’elles sont gênantes, d’autant plus que les
risques de complications en particulier vasculaires sont élevés. Certains
patients sont plus exposés que d’autres au risque de récidive.
Chez ces patients, les auteurs préconisent la technique de dermofasciectomie
et greffe de peau totale, qui a un effet préventif sur la
récidive.

Abstract
Recurrence in Dupuytren’s disease is more frequent than usually
reported. Our long term review of 50 hands operated 10 years earlier
on average showed a 66% recurrence rate. However recurrence
is often mild, and did not create any functional impairment in half
of the patients in this series. Secondary surgery is required only in
cases where recurrence is functionally impairing, bearing in mind
the higher incidence of peroperative complications, including vascular
impairment. Some patients are more exposed to recurrence
than others. In this population we advocate dermofasciectomy and
full thickness skin grafting, which is locally effective in preventing
recurrence.

Résumé
On estime généralement que la maladie de Dupuytren affecte entre 30 et 55 % des hommes de plus de 50 ans d'une population de race blanche. Pour l'Australie occidentale où la population est principalement (70 %) d'origine européenne cette estimation atteint 38 %. Nous présentons une étude de cette affection relativement commune avec une analyse d'une série personnelle de 1000 cas en relation avec l'âge, le sexe, la consommation d'alcool et de tabac, en la comparant avec les données actuelles de la littérature. L'association clinique de la maladie de Dupuytren à d'autres affections fréquentes chez des patients vieillissants (diabète, hypertension, surdité, arthrite, goutte, affections des artères coronaires) sera discutée en référence à leur rapport à la biologie moléculaire et aux origines génétiques de la maladie.

Résumé
C'est en 1964 que Mac Cash publie " The open palm technique in Dupuytren's contracture ", technique qui porte actuellement son nom. Le principe de la technique de Mac Cash est de réaliser l'aponévrectomie en utilisant une large voie d'abord transversale palmaire, incision qui est laissée ouverte et confiée à la cicatrisation dirigée par pansements. L'intérêt de cette technique par rapport aux techniques chirurgicales avec fermeture cutanée per primam nous semble être multiple comme l'ont rapporté de nombreux auteurs. Diminution des douleurs postopératoires, élimination quasi complète du risque d'hématomes postopératoires, limitation du risque de nécroses et /ou d'infections postopératoires. La technique de Mac Cash ne nous semble pas majorer le risque de lésions nerveuses peropératoires, en revanche elle peut avoir une incidence sur la survenue d'une algodystrophie, devant le caractère un peu inquiétant de la plaie pour le patient. C'est souligner l'importance d'une information préopératoire claire et précise au patient, en lui expliquant l'intérêt de cette méthode, les délais de cicatrisation, habituellement entre 3 à 6 semaines, et la nécessité de pansements réguliers et prolongés jusqu'à cicatrisation complète. Cette technique de paume ouverte autorise une rééducation immédiate associée au port nécessaire de l'orthèse dynamique d'extension. Entre 1995 et 2001 nous avons opéré 581 patients de maladie de Dupuytren, 396 hommes (68,1 %) et 185 femmes (31,8%°), d'âge moyen 64,2 ans (de 27 à 89 ans) et de recul moyen 46 mois (de 8 à 91 mois). Sur ces 581 patients, 191 ont eu une technique de Mac Cash (32,8%) associée à une greffe de peau totale métacarpo phalangienne dans 117 cas. Dans 18 cas a été pratiquée une technique de Mac Cash digitale, essentiellement en cas de macération cutanée rendant aléatoire une greffe de peau totale. La technique de Mac Cash a été utilisée habituellement pour les cas les plus évolués de cette série. La technique et les résultats sont rapportés.

Résumé
Erik Möberg, en 1975, a jeté les bases de la chirurgie fonctionnelle
du membre supérieur chez le tétraplégique haut. Il a décrit la « Key
grip » ou pince termino-latérale passive de ténodèse mue par l’extension
du poignet et permettant de restaurer une préhension pollicidigitale
dans les tétraplégies hautes. La simplicité de la technique
chirurgicale telle que l’avait décrite Möberg ne permet cependant
pas de l’adapter à toutes les situations. A la lumière de notre expérience
de 25 ans de chirurgie fonctionnelle du membre supérieur du
tétraplégique, nous avons modifié ce concept de base. La restauration
de cette pince pollici-digitale termino-latérale doit en effet tenir
compte : -non seulement de sa fermeture mais aussi de l’amplitude
de son ouverture ; - non seulement du niveau de l’atteinte neurologique
(groupes GI et GII de la classification internationale), mais
aussi de l’étendue du segment médullaire lésionnel (existence ou
non d’un segment sous lésionnel actif) ; -enfin du désir du malade
(pince forte ou large ouverture pollici-digitale). L’auteur distingue
dans la réalisation de la « key-grip » : - son activation : extension
active du poignet (GII) ou transfert du brachio-radialis sur les extensor
carpi radialis brevis et longus (GI) ; - le positionnement du
pouce dépendant de l’étendue du segment lésionnel médullaire.
Lorsque le pouce est mal positionné, en cas de segment lésionnel
étendu, les auteurs préfèrent le positionnement de la colonne du
pouce par ténodèse, selon une technique personnelle, à l’arthrodèse
trapézo-métacarpienne. Les résultats, à propos de 45 cas, sont analysés
en fonction de l’activation de la fermeture de la pince pollicidigitale
et du positionnement du pouce. Les résultats de chacune
des méthodes sont exposés au malade et la réalisation de la « keygrip
» est faite « à la carte », selon ses souhaits.

Abstract
In 1975, Erik Möberg laid the foundations of functional surgery of
the upper limb in high level tetraplegia. He described the “Key
Grip” or passive termino-lateral pinch with tenodesis activated by
wrist extension, allowing restoration of a pollici-digital prehension
in high level tetraplegia. The simplicity of the surgical technique as
described by Möberg does not however permit it to be adapted to all
situations. Thanks to our 25 year old experience in functional surgery
of the upper limb in tetraplegia, we have modified this basic
concept. Restoration of this termino-lateral pollici-digital pinch
must take into account : -not only its closing but also opening amplitude;
-not only the level of the neurological injury (Groups GI
and GII of the international classification), but also the extent of the
lesional medullary segment (presence or absence of an active sub
lesional segment);- and lastly the wishes of the patient (strong pinch
or large pollici-digital opening).
In order to perform a “Key Grip” the author distinguishes :
- -its activation : active wrist extension (GII) or brachio-radialis
transfer on the ECRB and ECRL (GI);
- -thumb positioning depending on the extent of the lesional medullary
segment. When the thumb is badly positioned, in case of
a large lesional segment, the authors prefer positioning of the
thumb column by tenodesis, according to a personal technique,
rather than a trapezo-metacarpal arthrodesis.
The results, in 45 cases, are analysed following activation of pollicidigital
pinch closing and thumb positioning.
The results of each of these methods are explained to the patient
and the “Key Grip” is performed “à la carte” following the patient’s
wishes.

Résumé
De 1985 à 2001, chez 124 patients porteurs d’un syndrome du défilé
cervico-thoraco-axillaire nous avons réalisé 192 abords chirurgicaux
dont 115 par cervicotomie, 38 par voie axillaire de Roos, pour
procéder à l’ablation de la première côte et neurolyser les racines
C8-Th1 et le tronc primaire inférieur du plexus brachial. Nous
avons observé dans notre série 28 complications ou insuffisances
techniques par voie d’abord de Roos et 9 par cervicotomie soit un
taux de 19,7% A partir de 1998 nous avons préféré procéder à l’ablation
de la première côte par voie sus et sous-claviculaire selon
Cormier (n=39). Cette voie d’abord a été privilégiée pour effectuer
les 13 reprises chirurgicales qui nous ont été confiées après échec
par voie d’abord axillaire. Aucune des complications rapportées
dans les autres voies d’abord n’a été observée.

Abstract
From 1985 to 2001,124 patients who had developed a Thoracic
Outlet Syndrome (T.O.S.) were operated on in our centre. We realized
192 surgical procedures, 115 by cervicotomy, 38 by axillary
approach (Roos procedure), to perform the removal of the first rib
and neurolyse C8-Th1 roots and the lower trunk of the brachial
plexus. Twenty eight complications or technical insufficiencies
were observed in our series with the axillary approach (Roos procedure)
and 9 with cervicotomy (19, 7 %). Since 1998, we gave preference
to supra and infra clavicular surgical approach for the removal
of the first rib - according to Cormier’s technique (n=39). This
approach has been chosen to undertake 13 secondary procedures for
patients referred to us after failure by axillary approach. None of the
complications encountered with other surgical procedures was observed.