Séance du mercredi 12 mars 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La prévalence des adénomes duodénaux chez les personnes atteintes de polypose adénomateuse familiale est élevée. Le risque de transformation maligne augmente avec l'âge et est évalué globalement à 5% des cas. Le score de Spigelman est actuellement l'outil pronostique admis. Le but de l'étude était de donner les résultats des traitements de l'adénomatose duodénale et la place et les conséquences de la duodénopancréatectomie céphalique. Nous avons relevé 5 observations d'adénomatose duodénale et suivi leur score de Spigelman. Les résultats des traitements conservateurs ou d' éxérèse ont été appréciés.
L'adénomatose duodénale a été découverte de 5 à 33 ans après la première intervention pour polypose colique. Le score de Spigelman fut établi : stade 2 (n=2), stade 3 (n=2), stade 4 (n=1). Un traitement par laser suivi de la prise de Sulindac a été réalisé trois fois avec un succès. Une duodénopancréatectomie céphalique a été nécessaire dans 4 cas : d'emblée pour stade 4 avec dysplasie sévère (n=1), après aggravation sous simple surveillance et apparition d'un adénocarcinome intra muqueux (n=1), après échec ou complication de traitement conservateur (n=2). Une aggravation du score de Spigelman a été constatée deux fois chez trois patients sous traitement conservateur ou surveillé. La corrélation entre le score et l'examen histopathologique postopératoire a été exacte 2 fois sur 4. Aucune morbidité sévère n'a été constatée chez les patients traités par duodénopancréatectomie céphalique, ni à plus long terme de complications nutritionnelles. L'adénomatose duodénale peut récidiver ou s'aggraver sous traitement conservateur. La duodénopancréatectomie céphalique est une solution acceptable dans les cas de score 4 de Spigelman et de dysplasie sévère, afin de prévenir la dégénérescence.

Résumé
Les manifestations cliniques des radiculalgies lombaires par hernie
de la région foraminale sont différentes de celles qui résultent des
hernies endo canalaires.
Un exemple parfaitement démonstratif de compression du nerf L2
par une hernie latéro foraminale L2L3 met en évidence les difficultés
diagnostiques soulevées, imposant une démarche d’imagerie
particulière afin d’aboutir au diagnostic précis topographique permettant
d’orienter le geste thérapeutique .
Les auteurs rappellent les données de la littérature concernant ces
radiculalgies par hernies latérales.
Une revue des cas suivis dans le service confirme ces aspects cliniques
particuliers.
Après quelques notions anatomiques, des aspects très importants de
l’imagerie sont rappelés.
Les voies d’abord sont évoquées.
Ainsi il apparaît bien que les radiculalgies lombaires par hernie de
la région foraminale s’expriment dans un climat symptomatologique
particulier, (début brusque, douleurs intenses résistant aux médications,
déficits moteurs et sensitifs fréquents, prévalence des
étages lombaires supérieurs) différent des manifestations habituelles
de la hernie endo canalaire.
Il est donc essentiel de savoir reconnaître ce contexte clinique afin
d’évoquer rapidement le diagnostic et de guider au mieux les choix
d’imagerie les plus pertinents pour aboutir ainsi au diagnostic étiologique
et topographique précis, condition indispensable à la réalisation
d’un geste thérapeutique ciblé et efficace.

Abstract
Clinical features about lumbar radicular pain due to foraminal herniations
are different from those resulting from endocanalar herniations.
A very demonstrative example about a L2 nerve compressed by a
L2L3 level latero foraminal herniation clearly shows the diagnostical
difficulties encountered, commanding a very specific imaging
approach in order to obtain a precise topographical diagnosis, and
lead to the radical therapeutic gesture.
The authors review literature data concerning radiculalgiaes caused
by lateral herniations. After an anatomic survey, important imaging
features and various surgical approaches are studied.
A review of cases followed in our department demonstrates the
peculiar symptomatology concerning lumbar radiculalgiaes due to
foraminal herniations (sudden start, severe pain resisting to medications,
frequent motricity and sensorial deficits, predominance of the
higher lumbar levels), differing from usual endocanalar herniations
features.
Thus, it is essential to recognize this clinical context, in order to
rapidly evoke the diagnosis leading to the best imaging choice, and
to establish the aetiological and topographical diagnosis - essential
condition toward a precise and efficient therapeutical gesture.

Résumé
L’arthroscopie de l’épaule a acquis en quinze ans une fiabilité qui
lui confère le privilège d’être aujourd’hui une méthode thérapeutique
aussi efficace et reproductible que l’arthroscopie du genou.
Réalisée sous anesthésie générale souvent associée à une anesthésie
loco-régionale, l’arthroscopie de l’épaule nécessite un équipement
très spécifique et onéreux. L’environnement musculaire et vasculonerveux
de l’articulation de l’épaule impose des voies d’abord précises
pour l’introduction de l’optique et des instruments dans l’art iculation.
L’indication d’arthroscopie diagnostique est rare et se
discute le plus souvent chez un sportif qui garde une épaule douloureuse
malgré un traitement fonctionnel codifié, et chez lequel les
techniques d’imagerie, type arthroscanner ou IRM, restent négatives.
L’arthroscopie de l’épaule est surtout devenue, comme au niveau
du genou, un moyen thérapeutique. Les avantages de la chirurgie
endoscopique sont bien connus : absence de cicatrice, douleurs
postopératoires diminuées du fait de l’absence d’incision des structures
capsulaires et musculaires, diminution du risque septique,
raccourcissement de la durée d’hospitalisation. Cependant, le temps
de cicatrisation est identique à celui de la chirurgie conventionnelle.
De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d’un
corps étranger, d’un fragment ostéo-cartilagineux, lavage articulaire,
synovectomie. L’exérèse d’une calcification de la coiffe des
rotateurs, la suppression d’un conflit acromial par acromioplastie, et
la ténotomie ou la ténodèse de la longue portion du biceps sont les
interventions les plus courantes. La réparation arthroscopique des
ruptures transfixiantes de la coiffe et des lésions de Bankart dans
l’instabilité antérieure post -traumatique sont pratiquées seulement
dans des unités spécialisées dans la pathologie de l’épaule et ont des
limites d’efficacité imposées par l’extension des lésions anatomiques
à réparer. Au total, l’arthroscopie de l’épaule que nous pratiquons
depuis dix ans n’est ni une recette thérapeutique, ni une chirurgie
a minima. Elle représente aujourd’hui 50 % de notre activité
chirurgicale en matière d’épaule. Mais son développement doit être
contrôlé par un enseignement post -universitaire qui permette de
donner la maîtrise de cette technique à tous les chirurgiens orthop édistes
ayant à traiter la pathologie de l’épaule.

Abstract
Shoulder arthroscopy is, in 2003, as reliable and efficient as knee
arthroscopy. Shoulder arthroscopy is realized under regional anesthesia
associated with general anesthesia. It requires specific and
expensive equipment. Muscular and neuro-vascular systems surrounding
the joint require very precise portals for optical and instruments.
Indications of diagnostic arthroscopy are discussed for athletes having
shoulder pain despite rehabilitation and negative imaging.
But operative shoulder arthroscopy is now performed with advantages
such as: no scar, reduced postoperative pain, reduced risk of
infection, shorter hospital stay. Many arthroscopic operative procedures
can be done: excision of calcium deposit of the cuff, acromioplasty
and tenotomy or tenodesis of long head of biceps.
Arthroscopic repair of cuff tears and Bankart repair are more sophisticated
procedures and have to be performed in specialized
shoulder units. Both have limits, depending on the type and size of
the lesions. Shoulder arthroscopy, which we have practiced for over
10 years, is used for more than 50 % of our patients. It requires
specific training to be done safely by most orthopedic surgeons.

Résumé
Pappas recommande l'amputation de Syme de façon précoce pour faciliter l'appareillage des grandes malformations congénitales du membre inférieur quand l'inégalité de longueur est supérieure ou égale à 4 cm à l'âge d'un an. Si l'inégalité prévisionnelle des membres inférieurs en fin de croissance est inférieure à 12.5 cm, et si le pied est ou peut être fonctionnel après une libération chirurgicale, le pied est conservé et le fémur et le tibia sont allongés. L'expérience acquise dès 1985-86 par l'auteur dans les allongements du petit enfant a permis de proposer un programme d'allongement original commencant dès la deuxième année, avec une répétition d'allongements courts de 10 à 20 %, en associant à l'ostéotomie initiale une correction angulaire immédiate sans résection osseuse. L'objectif était de supprimer la prothèse à l'âge de l'école et d'obtenir l'égalisation en fin de croissance. Cinq enfants ont bénéficié de ce protocole à partir de 1989. Ils avaient tous une agénésie complète du péroné unilatérale associant un tibia court et courbe, un pied valgus équin malformé, un fémur court et valgus et une instabilité du genou par absence de ligaments croisés. Une libération postéro-latérale du pied a été réalisée avant l'âge de la marche dans 3 cas avec en même temps une ostéotomie distale du tibia dans 2 cas et une arthrodèse de la cheville dans un cas. Les allongements ont été commencés dès l'âge de 2 ans (1.6-2.8) pour le tibia, avec une libération latérale de la jambe, et à l'âge de 4 ans (3.5-4.4) pour le fémur. Ils ont eu successivement 19 allongements du tibia (2.4, 4,4.5) et 7 allongements du fémur (1,1, 1, 3,1) avec une correction angulaire peropératoire à la demande de 10 à 40°. La technique du callotasis a été utilisée avec un allongement progressif de 1 mm par jour sans appui pendant toute la période d'allongement. L'allongement obtenu a été de 12 à 20 % soit 15 à 40 mm, selon l'âge de l'enfant et le segment allongé. L'intervalle entre chaque allongement a été de 9 à 23 mois. Il n'y a pas eu de complication articulaire vasculaire ou neurologique. Le même enfant a eu 4 fractures du tibia allongé après ablation du fixateur. Sept déviations secondaires du segment allongé ont dû être corrigées lors de l'allongement suivant. Il faudra attendre la fin de croissance de ces enfants pour confirmer la qualité de ces résultats, cependant il est évident qu'il est possible d'élargir les indications du traitement conservateur à condition de commencer le programme d'allongement très tôt, dès l'âge de 2 ans. A chaque étape, il est recommandé de faire une correction angulaire immédiate pour simplifier le montage et de faire un allongement modéré pour ne pas avoir de complication. Le coût de ce traitement est à comparer avec celui de l'appareillage prothétique à vie.