Séance du mercredi 21 mai 2003

GYNECOLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Bernard DUBUISSON

Résumé
Les troubles urinaires à type d'incontinence urinaire d'effort peuvent accompagner les troubles de la statique pelvienne. Dans ces cas, la cure d'incontinence est le plus souvent associée à celle du prolapsus. Le problème est différent en présence d'un prolapsus génital sans aucune symptomatologie urinaire de type incontinence urinaire d'effort. Faut-il associer un geste préventif urinaire systématique dans ces cas là ? Depuis une vingtaine d'années, il était classique d'associer un procédé de colposuspension type Burch aux techniques de promontofixation réalisées par laparotomie. Cette attitude a aussi été adoptée lorsque la promontofixation est réalisée par voie laparoscopique. Plusieurs auteurs n'associent plus systématiquement de geste urinaire au traitement du prolapsus génital.
Nous rapportons notre expérience de 64 patientes présentant un prolapsus génital sans incontinence urinaire d'effort, traitées par suspension colpo-utérine latérale perlaparoscopique sans geste urinaire associé. Les patientes ont été opérées de décembre 1997 à octobre 2002. Le recul moyen a été de 16,2 mois 11.5 (1.56). L'âge moyen était de 88,9 11.2 (32.80). Trente sept d'entre elles (57.8 %) présentaient un antécédent de chirurgie de la statique pelvienne ou d'hystérectomie. La suspension latérale percoelioscopique a été réalisée à l'aide d'une (n = 34) ou de deux (n = 30) bandelettes. Dans les suites opératoires, deux patientes ont présenté une incontinence urinaire d'effort de novo, soit 3.1 %. L'une d'elles a été traitée à J9 par le procédé de TVT. La seconde patiente ne désirait pas de nouvelle intervention.
En conclusion, il ne semble pas nécessaire d'associer systématiquement un geste préventif urinaire dans la cure de prolapsus génital perlaparoscopique. En cas d'apparition d'incontinence postopératoire, un procédé type TVT pourra être réalisé dans les suites immédiates.

Résumé
Les Troubles de la Statique Pelvienne (TSP) intéressent les trois
étages, urinaire, gynécologique et digestif du plancher pelvien et
sont fréquemment associés. Cette association s’explique par une
embryologie, une anatomie et une physiopathologie communes. Les
TSP sont en effet la conséquence :
- d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur
le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation ;
- d’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie
que dans leur situation et leurs rapports ;
- d’une dégradation du conjonctif de soutien et d’une atteinte neuromusculo-
aponévrotique du périnée.
Toutes ces anomalies sont secondaires à la grossesse et à l’accouchement,
au vieillissement et à la carence hormonale, aux activités
sportives mal conduites, aux efforts de défécation, à une toux chronique
et enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable. Ainsi
18 % des TSP intéressent les trois étages ; 7% des patientes avec
un prolapsus génital, entre 19 et 31% des patientes avec une incontinence
d’urine (IU) ont une incontinence fécale, et enfin 38%
des patientes avec une IU ont un prolapsus génital associé.
Dans ces conditions il paraît logique d’avoir une approche uniciste
des TSP. Chaque chirurgien, urologue, gynécologue ou digestif, qui
traite un TSP doit avoir présent à l’esprit que des troubles patents
ou masqués peuvent exister à côté de celui dont il s’occupe comme
spécialiste et qu’un geste sur un étage n’est pas sans conséquence
sur un autre étage. Il est donc logique que cette approche globale
s’intègre au sein d’une sous spécialité la Pelvi -périnéologie.

Abstract
Pelvic floor disorders involve the three components of the pelvic
floor : urologic, gynaecologic and coloproctologic. They are often
associated because of their common embryology, anatomy and physiopathology.
Pelvic floor disorders result from :
- a change in the abdominal forces : increase, change in the orient ation
;
- an anomaly of the pelvic viscera in the morphology and/or their
location and relationship ;
- a degradation of the supporting connective tissue.
The disorders can be secondary to pregnancy, delivery, old age,
hormonal deficiency or any increase in abdominal pressure such as
in chronic straining during defecation, sport or cough and finally
following perineal or pelvic surgery.
Thus, in 18 % of patients presenting a pelvic floor disorder, all three
levels are concerned : 7 % of patients with genital prolapse and
between 19 % and 31 % of patients presenting urinary incontinence
have fecal incontinence. Finally, 38 % of urinary incontinent patients
have associated genital prolapse.
All surgeons, urologist, gynaecologist and coloprocologist dealing
with pelvic floor disorders have to take into consideration that the
management of one of the levels will probably have an impact on
another level and that consequently a global approach to pelvic
statics disorders is necessary.
For these reasons it seems logical to gather pelvis and perineum on
one side, and the different levels of the pelvic floor on the other
side, in one single discipline : pelvic perineology.

Résumé
L'évaluation du risque de complications est une technique opératoire d'une absolue nécessité.
Une récente méta-analyse publiée en 2002 montre à partir de la comparaison d'essais prospectifs randomisés que la coeliochirurgie n'expose pas à un risque de complications significativement plus important que celui observé en laparotomie.
Une des spécificités des complications de la coeliochirurgie est que dans 25 à 30 % des cas, ces complications surviennent lors de la phase d'installation de la coelioscopie. Différentes modalités d'installation ont été proposées pour minimiser ce risque d'accidents survenant lors de cette phase initiale de la coelioscopie.
Nous analyserons le risque de complications lors de la coelioscopie que celle ci ait été installée de façon classique (création du pneumopéritoine puis trocart de l'optique) ou qu'ait été réalisée une open coelioscopie.
La comparaison de ces deux séries montre que l'open coelioscopie ne diminue pas de façon statistiquement significative le risque de complications majeures lors de l'installation de la coelioscopie.
Les essais prospectifs randomisés sont indispensables pour comparer ces deux techniques.

Résumé
La coeliochirurgie peut, dans certaines conditions, remplacer la chirurgie par laparotomie dans le traitement des tumeurs utérines et annexielles, dans ses deux rôles principaux que sont la stadification et le traitement. Les limites générales, sur lesquelles il convient d'insister d'emblée, sont le défaut de qualification et d'expérience fréquent de l'opérateur en chirurgie endoscopique d'une part, en chirurgie oncologique d'autre part. La stadification péritonéale (inspection, cytologie, biopsies, et éventuellement omentectomies) est indiquée dans les cas de cancer de l'ovaire avancés - en vue de choisir entre chirurgie première et chimiothérapie néo-adjuvante, dans la restadification des tumeurs ovariennes insuffisamment définies au cours d'une première intervention, dans les tumeurs papillaires séreuses utérines. Elle peut être pratiquée par coelioscopie sauf dans le cas d'adhérences abdominales massives. Les résultats à long terme des restadifications, la sensibilité et la spécificité de la coelioscopie décisionnelle valident cette indication. La stadification ganglionnaire pelvienne et/ou aortique est une partie intégrante du traitement de nombreux cas de cancers utéro-annexiels. La coeliochirurgie n'a pas d'indication si le traitement chirurgical simultané doit être réalisé par laparotomie. En revanche, elle est indiquée lorsque la connaissance de l'état ganglionnnaire est décisionnel (lymphadénectomie pelvienne dans les cancers débutants du col utérin, lymphadénectomie aortique dans les cancers avancés du col utérin) ou lorsqu'une restadification s'impose après une première chirurgie non satisfaisante (tous cancers utéro-annexiels dans lesquels le statut ganglionnaire est décisif), ou encore lorsque la chirurgie peut être conclue par voie vaginale ou coelioscopique (cancers de l'endomètre sans envahissement profond du myomètre, cancers utérins débutants). Les résultats acquis dans cette indication, incluant des études randomisées animales, sont en faveur de l'équivalence de la valeur diagnostique et thérapeutique de la coeliochirurgie. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'hystérectomie simple ou élargie, vaginale coelio-assistée ou totalement coelioscopique. Si la chirurgie vaginale est éprouvée de longue date, si la coeliochirurgie prend entre des mains entraînées une place indiscutable, les études comparatives, randomisées ou non, sont rares. Des résultats rassurants sont disponibles pour les cancers du col et du corps utérin. Les limites sont liées à l'extension tumorale (tumeurs du corps utérin avec invasion profonde du myomètre et gros volume tumoral, cancers du col utérin volumineux) et aux conditions locales propres à la patiente. Pour le cas particulier des tumeurs ovariennes, la plus grande prudence, donc la laparotomie, continue à s'imposer afin d'éviter la contamination pariétale et la dissémination péritonéale, même si les études multicentriques françaises ne mettent pas en évidence d'effet délétère de la coelioscopie. En revanche, il semble que les tumeurs ovariennes frontières de petit volume sont une bonne indication à la coeliochirurgie. L'irruption de la coeliochirurgie dans le champ de l'oncologie gynécologique, après presque 15 ans, a été suivie d'une réflexion actuellement mature, mais qui ne modifie pas les incertitudes et discussions concernant les indications respectives des gestes chirurgicaux.