Séance du mercredi 22 octobre 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’exophtalmie dysthyroïdienne est liée essentiellement à une hypertrophie
musculaire. Celle-ci est, à son tour, souvent responsable
d’une hyperpression intra-orbitaire par blocage du drainage veinolymphatique
à l’apex orbitaire. Dans la quasi-totalité des cas, l’obstruction
nasale chronique est responsable ou majore la poussée oedémateuse.
La graisse orbitaire subit peu de modifications volumétriques
et structurelles. Parmi les nombreuses techniques de décompression
orbitaire proposées, l’expansion orbitaire antérieure avec
valgisation des malaires selon Tessier, a été retenue pour son efficacité
sur l’ophtalmopathie dystyroïdienne (exophtalmie, neuropathie
optique, parfois strabisme) et par sa faible morbidité. L’intégrité de
la graisse orbitaire et de l’unité fonctionnelle intraorbitaire est
conservée. Le recul du globe dépend non seulement de la qualité de
l’expansion orbito-périostée, de la qualité des muscles oculomoteurs
hypertrophiés ou non, de la qualité du globe oculaire normal
ou hypertrophié (forte myopie), de l’importance de l’hyperpression
intraorbitaire résiduelle, mais aussi de l’existence ou non d’une
rétrusion faciale et de la qualité de la ventilation nasale.

Abstract
tially
by oculomuscular hypertrophy. This hypertrophy is responsible
for intraorbital hyperpressure by blocking the veno-lymphatic
drainage at the orbital apex. In most cases, chronic nasal obstruction
is responsible for, or accentuates, chronic oedema of soft orbital
tissue. Orbital fat presents slight modifications. Among the numerous
operative techniques for orbital decompression, Tessier’s procedure
(malar valgisation by osteotomy and anterior orbital decompression)
is effective on proptosis, optic neuropathy and sometimes
on strabism. This technique, interesting for its low morbidity, allows
to preserve the integrity of orbital fat and orbital functional
unit.
The success of the surgical anterior orbital decompression depends
on several factors :
- quality of periosteal and orbital decompression ;
- oculomotor muscles volume ;
- eyeball volume ;
- importance of the intraorbital residual veno-lymphatic hyperpressure
;
- presence of facial retrusion by hypoplasia and on the
- quality of the nasal ventilation.

Résumé
L’expérience d’une équipe de médecins libéraux fédérés (Cercle
sainte Agathe) est rapportée ici pour la mise en place de la détection
du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Le souci constant était
la démarche qualité à chaque étape de la procédure.
Il est démontré la faisabilité de la procédure, dans de très bonnes
conditions malgré l’éloignement du centre de médecine nucléaire.
Cette technique nécessite « une courbe d’apprentissage » de toute
l’équipe (médecins nucléaires, chirurgiens, anatomo-pathologistes),
véritable « filière sentinelle ».
Pratiquée en routine par de nombreux centres publics et privés, la
technique n’est pourtant pas validée et comporte encore de nombreux
points de doutes.
Doit-on attendre la fin des essais thérapeutiques pour la proposer en
routine aux patientes porteuses de petites tumeurs, leur évitant ainsi
la morbidité d’un curage axillaire le plus souvent négatif ?

Abstract
The experience of a French team of associated doctors (the “Saint
Agatha Circle”), in setting up sentinel node biopsy for breast cancer
is reported here.
There is a constant focus on quality excellence at each step of the
procedure.
The feasibility of the procedure, in first-rate conditions despite the
distance of nuclear medicine facilities, is demonstrated.
This technique requires a “learning curve” for all members of the
team (nuclear specialists, surgeons, pathologists), who together
constitute a real “sentinel process group”.
The technique is routinely performed in many public and private
centres, but has not been validated up to now and still includes
areas of doubt.
The question is whether therapeutic trials have to be brought to a
conclusion before the technique can be offered to patients presenting
small tumours, thereby avoiding the trauma of axillary excision,
knowing that it is most of the time negative?

Résumé
Le concept de chirurgie " minimale invasive " ; abord limité, morbidité réduite, temps d'hospitalisation raccourci et amélioration des résultats, s'est étendu à la chirurgie otoneurologique de l'angle ponto-cérébelleux dite " à risque ". L'auteur présente son expérience de ce concept chirurgical appliqué chez 1163 patients sur une période de 10 ans. L'utilisation combinée des techniques de microchirurgie et d'endoscopie peut être adapté à tous les abords chirurgicaux péri et transtemporaux pour accéder à l'angle ponto-cérébelleux. Notre pratique de routine s'est faite au travers d'une craniotomie de 20 mm rétromastoïdienne et rétrosigmoïde, sans rétraction instrumentale du cervelet. Les indications ont été les suivantes : pathologie tumorale, essentiellement neurinome de l'acoustique, 405 cas ; pathologie fonctionnelle de décompression neuro-vasculaire (névralgie faciale, spasme de l'hémiface, acouphènes 448 cas ; et nécessitant une neurotomie vestibulaire (Maladie de Ménière invalidante) 310 cas. La moyenne d'âge des patients était de 56 ans, avec des extrêmes de 11 à 84 ans. Aucune mortalité n'a été à déplorer, l'ensemble des patients n'a pas nécessité de séjour en soins intensifs, sauf cas bien particuliers. La chirurgie fonctionnelle n'a eu aucune incidence sur la fonction du nerf facial et la fonction auditive a été altérée dans moins de 1% des cas. Pour la chirurgie tumorale, les résultats seront détaillés en fonction de la tumeur et de son volume. Les complications ont été limitées à deux hématomes de l'angle nécessitant une réintervention, et trois hématomes sous duraux à distance du site opératoire. La complication essentielle a été la fuite de LCR, 6%. En terme de confort opératoire, tant pour le chirurgien que pour le malade, et de suites, la chirurgie rétrosigmoïde a minima de l'angle ponto-cérébelleux montre une réelle efficacité, tout en maintenant la sécurité. Elle repose sur l'apprentissage et la combinaison des techniques otologiques et neurochirugicales.

Résumé
L'ostéoradionécrose mandibulaire (ORN), bien que moins fréquente depuis les mesures de prévention systématiques, reste de traitement difficile. Les différents traitements médicaux, s'ils peuvent parfois freiner l'évolution ou réduire la symptomatologie, ne permettent pas en règle d'obtenir une guérison d'où la place majeure de la chirurgie. De 1998 à 2001, 28 patients ont bénéficié dans notre département du traitement chirurgical d'une ostéoradionécrose de plus de 3cm. Neuf patients ont bénéficié d'un curetage osseux jusqu'à obtention d'un tissu osseux bien vascularisé, mise en place de tissucol, puis suture muqueuse directe. Neuf patients ont bénéficié du même traitement osseux avec une couverture par lambeau muqueux pédiculé (6 lambeaux muqueux axiaux sur le pédicule facial ou FAMM, 2 lambeaux de buccinateur, 1 supraclaviculaire), 10 patients ont eu une hémimandibulectomie d'emblée. Neuf transplants osseux libres vascularisés ont été utilisés pour la réparation mandibulaire (8 péronés, 1 scapulaire) le plus souvent en cas d'ORN bilatérale ou antérolatérale. Un patient a bénéficié d'une réparation des 2 hémimandibules avec un seul transplant de péroné, un autre une réparation des 2 hémimandibules par 2 transplants de péroné successifs. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'un curetage osseux avec suture muqueuse simple, quatre guérisons ont été obtenues, 5 patients ont dû être réopérés. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'une couverture par lambeau, 5 guérisons ont été obtenues, 4 patients ont présenté une nécrose partielle du lambeau entraînant une désunion muqueuse immédiate avec récidive de l'ORN. Il n'y a eu aucune nécrose de transplant libre osseux. Les résultats fonctionnels de ces réparations ont été satisfaisants, excepté pour le patient ayant eu une réparation des 2 hémi-mandibules en même temps. Le curetage large de l'os radionécrotique avec mise en place de tissucol et couverture muqueuse étanche permet d'espérer la guérison de certaines ORN. En cas de couverture muqueuse imparfaite, la récidive est presque constante et plutôt que de multiplier les reprises, il faut envisager l'interruption mandibulaire. Les réparations par transplants libres osseux des ORN étendues donne de bons résultats.