Séance du lundi 5 décembre 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE DE MARSEILLE
15h00-17h00 - MARSEILLE, Amphithéâtre Olmer, Hôpital de la Conception (147 Boulevard Baille)
Organisateur : Dominique POITOUT

Résumé
L’antigène spécifique de la prostate (PSA) a révolutionné la prise
en charge du cancer de la prostate. Il permet le diagnostic du cancer
de la prostate à un stade précoce, seul stade où il est potentiellement
curable.
Les résultats des études de dépistage ont démontré que le PSA n’était
pas un marqueur parfait. Sa sensibilité est insuffisante, 75 %
seulement des cancers de la prostate ont une valeur de PSA supérieure
à 4 ng/ml. Sa spécificité est également un problème, 25 %
seulement des valeurs anormales de PSA ont une biopsie positive.
Des efforts sont faits pour rendre le PSA plus spécifique.
Le dosage du PSA libre n’est indiqué qu’en deuxième intention
après une première série de biopsies négatives pour préciser le
rythme de surveillance.

Abstract
Prostate Specific Antigen has truly revolutionized all aspects of the
management of men with prostatic carcinoma. Its most important
application is of course in the early detection or screening for this
most common of all human malignancy. Prostate Specific Antigen
has resulted in identifying men at risk for cancer and identifying
such malignancies at a curable stage.
Despite impressive results in the initial early detection screening
studies, PSA is not the perfect tumor marker. The sensitivity is
quite impressive. Approximately, 75 % of men with clinically significant
prostate cancers have an elevation greater than 4.0 ng/ml.
Specificity is, however, a problem. In fact, most series demonstrate
that only 25-30 % of men with an abnormal PSA who undergo
biopsy will be shown to have carcinoma. Thus considerable efforts
are underway to make PSA more specific.
Clinicians should be aware of the assays that their laboratorians are
utilizing and the laboratorians should ideally define the performance
of each free to total PSA assay in their patients setting prior to
utilizing this test clinically.
Finally, the free to total PSA may help stratify those men who have
carcinoma despite an initial negative biopsy.

Résumé
Encore appelée « hydronéphrose congénitale » ou rétention pyélique, cette anomalie se définit comme une dilatation du bassinet et éventuellement les calices par ce que l’on considère être un « obstacle » au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Même si cette notion se vérifie dans un certain nombre de cas, l’histoire naturelle des pyélectasies anténatales permet de douter du caractère strictement obstructif de cette affection. N’y a-t-il pas, parfois, une simple gêne à l’écoulement de l’urine dans un méga-organe dont le péristaltisme est défectueux ? Y a-t-il une véritable obstruction? Comment l’apprécier de manière objective ? Ces enfants dépistés sont la plupart du temps asymptomatiques pendant de nombreuses années. Vont-ils le rester à vie ? Quelle est la nocivité exacte de cette dilatation sur le parenchyme rénal ? La morbidité est-elle évolutive, ou bien est-elle primitive ? Sur quelles bases peut-on en 2005 envisager une correction chirurgicale en sachant bien que toute dilatation ne veut pas dire obstruction. Les perspectives dans ce domaine repose sur : l’analyse des dossiers, les études multicentriques, le suivi à long terme, la recherche.

Résumé
Cette méthode radicalement différente du traitement chirurgical par résection ou mise à plat greffe des anévrismes aortiques est née du concept imaginé par Parodi en 1991. A partir du concept initial d'un tube prothétique interposé entre deux stents et introduit par cathétérisme à partir d'une artère fémorale, les endoprothèses aortiques ont considérablement évolué : endoprothèses bifurquées modulaires ou monocorps, endoprothèses aorto-uni-iliaques combinées avec un pontage croisé, endoprothèses destinées à l'aorte thoracique, endoprothèses sur mesure, enfin endoprothèses fenêtrées ou munies de branches qui sont en train de voir le jour. Le but de ces techniques est de minorer l'agression chirurgicale en évitant la laparotomie (ou la thoracotomie) et surtout le clampage aortique dont le caractère délétère a été clairement démontré en particulier chez les sujets présentant une cardiopathie. Les limites de la technique sont liées à la morphologie des anévrismes et aux lésions artérielles associées qui conditionnent la faisabilité de la méthode. Les inconvénients sont liés aux complications qui sont susceptibles d'apparaître dans le suivi de ces patients et tout au long de leur vie. Ces complications sont les endofuites qui se définissent par la réinjection du sac anévrismal par le sang circulant et traduisent l'échec de la méthode, les migrations du dispositif qui aboutissent généralement à une endofuite, les détériorations et dislocations du matériel, les oblitérations artérielles, les ruptures d'anévrisme traduisant l'échec souvent fatal du traitement et dont la fréquence est estimée d'après la littérature à 1 % par an. Le taux global des complications nécessitant un geste complémentaire observées dans le registre Eurostar portant sur 6787 patients était en 2005 de 11 % sur 9 ans de suivi. Le bénéficie attendu est une moindre mortalité périopératoire associée à une amélioration du confort et de la qualité de vie des patients. Concernant les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA), deux essais randomisés (EVAR1 et Dream Trial) ont montré une moindre mortalité au 30ème jour par rapport à la chirurgie conventionnelle : 1,7 % versus 4,7 % dans EVAR et 2,1 % versus 5,7 % dans Dream Trial respectivement. Cependant, cette différence de mortalité disparaît si on compare les deux cohortes à un an. Il est vraisemblable que le bénéfice serait plus net si on comparait uniquement des patients à risque opératoire élevé. Dans cette catégorie en effet, la mortalité de la chirurgie pour AAA en dehors de l'urgence est de 2,8 à 9,9 % dans les séries les plus récentes. Le bénéfice en terme de qualité de vie est probable ; il pourrait être lié à une réhabilitation plus facile et à l'absence des désordres sexuels fréquemment observés après dissection des plexus préaortiques au cours de la chirurgie conventionnelle. Les indications de traitement par endoprothèse pour AAA en France font l'objet d'une réglementation rigoureuse mise au point par l'AFSSAPS et unique au monde : les endoprothèses doivent être réservées aux patients dits à risque opératoire élevé selon des critères précis et objectifs. Les firmes qui les commercialisent ont l'obligation de rendre compte du suivi et de la surveillance des patients. Cette surveillance essentielle et obligatoire doit être effectuée par une TDM tous les 6 mois puis tous les ans. Les endoprothèses pour anévrisme de l'aorte thoracique (ou pour dissection) représentent un nombre de cas potentiels moins importants. A priori, du fait de la plus grande mortalité-morbidité de cette chirurgie, le bénéfice attendu du traitement endovasculaire paraît plus grand et plus facile à objectiver. Il ne faut pas perdre de vue cependant que la mortalité et la survenue de complications neurologiques existent aussi après traitement endovasculaire ; leur fréquence d'après la littérature peut être estimée de 0 à 6 % pour les complications neurologiques et de 3,5 à 12,5 % pour la mortalité. Les complications de ces endoprothèses au cours du suivi sont les mêmes que celles précédemment décrites au niveau abdominal. De plus, les matériaux utilisés sont inspirés de ceux qui ont été initialement mis au point pour les AAA ; ils ne sont donc pas forcément adaptés à l'aorte thoracique. La force radiale et/ou les crochets nécessaires à un bon ancrage de la prothèse peuvent être à l'origine d'une perforation de l'aorte en particulier en cas de dissection. La flexibilité du matériel de cathétérisme est souvent insuffisante pour naviguer dans les tortuosités de l'aorte descendante ou au niveau de la crosse aortique.

Résumé
L’hystérectomie pour lésion bénigne de l’utérus est indiquée essentiellement devant des troubles du cycle hémorragiques et pour des phénomènes compressifs. La pathologie responsable de ces symptômes est représentée par les fibromes utérins, l’adénomyose, et la pathologie endométriale. Sur le plan technique, si une grande partie des interventions est encore réalisée par laparotomie, la voie d’abord de référence devient de plus en plus la voie vaginale, elle permet l’extirpation de l’organe dans de meilleurs conditions de confort postopératoire pour les patientes. Des artifices (amputation du col, hémisection, morcellement) permettent l’ablation d’utérus volumineux. L’annexectomie associée, lorsqu’elle est indiquée, peut le plus souvent être menée par la même voie. La voie d’abord coelioscopique, élégante, n’est en fait pas très utilisée en pratique. Le plus souvent, la laparoscopie sert d’assistance à la voie vaginale. La majorité des indications traditionnelles de l’hystérectomie est liée aux troubles du cycle hémorragiques. L’évaluation étiologique est basée sur l’échographie vaginale et l’hystéroscopie avec éventuellement un prélèvement endométrial pour analyse histologique. C’est dans ce domaine que se sont développées ces dernières années de nombreuses alternatives. L’hystéroscopie opératoire permet un traitement sûr et efficace des processus proliférants endocavitaires (fibromes et polypes). Les pathologies endométriale (hyperplasie) et mixte (adénomyose) peuvent également bénéficier de ces traitements endoscopiques par endométrectomie. L’adénomyose est cependant toujours responsable de la plus grande partie des échecs. D’autres procédures assurent la prise en charge des phénomènes hémorragiques : elles sont endo utérines mais non endoscopiques, permettent de traiter l’endomètre et les couches superficielles du myomètre par un procédé physique : thermo coagulation, coagulation bipolaire, cryothérapie, micro ondes … Elles ont l’avantage de la simplicité et de la rapidité du geste et les inconvénients de ne pas permettre un contrôle histologique, d’être tributaires de la forme de l’utérus, et d’avoir un coût non négligeable. Pour être complet, l’embolisation des artères utérines peut représenter également une alternative à l’hystérectomie pour lésion bénigne. Au total un grand nombre d’interventions peuvent être évitées par une gestion médicamenteuse correcte des troubles du cycle, toutefois les limites du traitement médical doivent être connues pour ne pas imposer de traitement inutile (par exemple fibrome endocavitaire). Lorsque l’hystérectomie est indispensable, la voie vaginale doit être préférée.

Résumé
Dans le cadre de la Chirurgie Thoracique Oncologique il apparaît
tout à fait licite de considérer les avancées technologiques à la fois
dans le domaine et du diagnostic et de la thérapeutique chirurgicale.
-Diagnostic et staging pré-opératoire : ponction transbronchique à
l'aiguille de Wang : cette technique permet l'obtention de matériel
cytologique ou histologique de lésions (adénopathies, tumeurs)
situées au contact des voies aériennes grâce au passage à travers la
paroi trachéale ou bronchique d'une aiguille introduite dans le canal
opérateur d'un fibroscope souple. Le staging ganglionnaire dans le
bilan loco-régional du cancer bronchique en est l'indication principale.
Dans bon nombre de cas, il s'agit d'une alternative à la médiastinoscopie.
Fibroscopie bronchique en autofluorescence : lors de la
bronchoscopie, l'utilisation d'une lumière possédant une longueur
d'onde particulière permet de visualiser avec précision des lésions
précancéreuses invisibles en lumière blanche et les limites exactes
des lésions cancéreuses macroscopiques. Cet examen s'inscrit donc
dans le cadre du bilan pré-opératoire des cancers bronchiques.
-Chirurgie Thoracique Oncologique : la vidéo-thoracoscopie chirurgicale
(VTC) : cette nouvelle approche chirurgicale s'effectue au
travers de petits canaux opérateurs de l'ordre du centimètre, grâce à
une optique connectée à une vidéo-caméra. Seront exposées les
principales indications et leurs résultats. La Chirurgie Thoracique
Vidéo-Assistée (CTVA): elle s'effectue au travers d'une minithoracotomie
de 4 à 6 centimètres avec l'aide d'une optique et d'une vidéo-
caméra. De ce fait tout au long de l'intervention l'opérateur peut
avoir une double vision du champ opératoire ce qui lui permet de réaliser des gestes de chirurgie conventionnelle, de pouvoir palper
les lésions et d'extraire les pièces de résection. Les exérèses pulmonaires
majeures en représentent les principales indications. La Robotique
: technique d'avenir ?

Abstract
Within oncological thoracic surgery, it seems coherent to consider
the technological advancements in the diagnosis as well as in surgery.
Diagnosis and pre-operating staging: transbronchial punction with
Wang needle: this technique uses a needle which is entered through
the tracheal or bronchial wall and is then entered in the operating
canal of a fibroscope. Cytological and histological material on injuries
located on aerial ways (lymph node, tumors) can thus be located.
The ganglionic staging in the loco-regional assessment of the
lung cancer is the best indication and an alternative to mediastinoscopy.
Bronchial fibroscopy in autofluorescence: During the fibroscopy
the use of a light with a specific wavelength allows the detail
perception of pre-cancerous tumors which do not show by conventional
light, it also shows the correct limit of macroscopic lesions.
This technique takes place in the lung cancer pre-operative study. Oncologic thoracic surgery: The video thoracoscopic surgery
(VTS): this new surgical approach is performed through operating
channel about one centimeter long, using optic connected to a video
camera. The authors expose the indications and limitations of this
surgical technique. The video assisted thoracic surgery (VATS):
This technique is performed through a mini-thoracotomy 4 to 6
centimeters long with the assistance of an optic connected to a
video camera. In this condition, the surgeon can benefit from double
vision in the operating field: he can realize conventional surgery,
palpation of lesion and extraction of the resected section.
Major pulmonary resections are good indications of this new surgical
approach. Robotics: a step into the future ?.

Résumé
L’arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou représente
un domaine en pleine expansion du fait de l’augmentation de la
durée de vie de la population et de la fréquence de l’atteinte arthrosique
au niveau du genou, première articulation périphérique touchée.
Le bilan radiographique reste l’élément déterminant du bilan
paraclinique permettant d’orienter la chirurgie vers une arthroplastie
totale, la plus fréquente, ou limitée à un seul compartiment fémorotibial.
Cette chirurgie qu’elle soit compartimentale ou totale
bénéficie de progrès récents en termes de dessin prothétique permettant
l’obtention d’une grande flexion tout en maintenant des
surfaces de contact acceptables pour le polyéthylène, gage de longévité
de l’arthroplastie. Cette chirurgie peut également être réalisée
actuellement par voie dite mini-invasive ce qui autorise une récupération
plus rapide de la fonction en post-opératoire. Les résultats de
ces évolutions encourageantes doivent être évalués à court terme
sur la fonction du genou et la position des implants ainsi qu’à long
terme sur la survie des prothèses en place.

Abstract
Unicompartmental or total knee arthroplasty is a growing field due
to the increase in life expectancy and the frequency of knee osteoarthritis,
first peripheral joint affected by osteoarthritis. Radiographic
evaluation remains the key part of the indication process in
order to direct surgery towards unicompartmental or, more frequently,
tricompartmental arthroplasty. Recent evolutions in knee
arthroplasty are linked to design improvements in order to obtain a
high flexion while preserving an acceptable area of contact on the
polyethylene which will maintain prosthesis longevity. This type of
surgery can also now be performed through minimally invasive
approach which improves post-operative rehabilitation. These improvements
require a short term evaluation for knee function and
implant position and a long term prosthesis survival evaluation.