Séance du mercredi 22 mars 2006

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Les systèmes d’imagerie médicale numérique et les techniques
informatiques qui sont actuellement développés pour planifier et
réaliser certains actes opératoires en chirurgie orthopédique procurent
au chirurgien une panoplie d’outils performants qui sont capables
d’améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le
résultat clinique, en même temps d’ailleurs que de permettre une
réduction du coût des soins et de la durée de l’hospitalisation. Les
principaux systèmes de navigation chirurgicale sont équipés de
quatre sous-ensembles :
1. Un système de recueil et d’enregistrement des informations numériques
spécifiques à chaque patient : images préopératoires
(radios conventionnelles, TDM, IRM) ; images peropératoires
(fluoroscopie, ultrasons) ; positionnement peropératoire d’outils ou
de segments osseux à l’aide de localisateurs tridimensionnels.
2. Un système de recalage permettant de replacer toutes les informations
et images numériques dans le champ opératoire du patient
en utilisant la fluoroscopie ; les ultrasons ; des repères anatomiques
remarquables ou de surface acquis de façon randomisée et aléatoire.
3. Un système d’aide à la décision permettant de planifier le geste
opératoire à l’aide d’informations multimodales : positionnement
interactif d’outils ou de segments osseux dans le champ opératoire ;
éléments prévisionnels de navigation (directions, axes, orientations,
longueurs d’un instrument…).
4. Un système d’aide à la réalisation du geste opératoire, permettant
de réaliser la stratégie optimale définie en préopératoire : le système
est passif lorsqu’il fournit des informations sur la position des outils
chirurgicaux dans le champ opératoire ; il est actif lorsqu’il s’agit
d’un robot qui effectue une tâche précise, autonome et déterminée à
l’avance.
Dans le futur, on peut envisager que les systèmes de navigation
chirurgicale permettront aux chirurgiens d’évaluer la fiabilité et la
précision de différentes techniques opératoires, première étape de
l’optimisation des thérapeutiques.

Abstract
Imaging, sensing and computing technologies that are being introduced
to aid in the planning and execution of surgical procedures
are providing orthopaedic surgeons with a powerful new set of tools
for improving clinical accuracy, reliability and patient outcomes
while reducing costs and operating times. Current computer assisted
surgery systems typically include four steps :
1. A measurement process for collecting patient-specific medical
data ; pre-operative images (CT, x-rays, MRI) ; intra-operative
images (fluoroscopy, ultrasound images) ; intra-operative positions
of tools or bones obtained using 3D localizers.
2. A registration process for aligning all images and data to the
patient coordinate system ; using anatomical landmarks ; using
bone surfaces digitized directly or with ultrasounds ; using x-rays
3. A decision making process for generating a surgical plan on
multi-modality information ; interactive placement of tools or bones
on images ; monitoring of criteria (angles, positions, impingement….)
4. An action process for accurately achieving the goals specified in
the plan ; passive systems that display the position of tools or bones
on images and data and active robots.
In the future, it is expected that computer assisted surgery systems
will enable surgeons to measure the performances of surgical techniques
accurately and consistently, which is a first step for optimization
of surgery.

Résumé
Les études prospectives et comparatives analysant les voies d’abord
mini-invasives pour arthroplastie totale de hanche sont encore rares.
Nous avons recherché l’intérêt d’une voie postérieure minimale par
rapport à une voie postéro-externe « standard » dans les résultats
cliniques précoces.
C’est une étude prospective, continue et comparative incluant 116
arthroplasties (110 patients) répartis en deux groupes d’effectif égal
et comparables en pré-opératoire. Nous avons exclu les troubles
architecturaux majeurs et les arthroplasties de reprise. Les deux
voies ont été réalisées en décubitus latéral avec une instrumentation
classique et le même type d’implant. Nous avons étudié la durée
opératoire, les transfusions sanguines, la douleur post-opératoire et
le positionnement des implants. Le saignement opératoire a été
calculé selon une méthode validée. Les résultats cliniques fonctionnels
ont été évalués (HHS et Womac) à 6 semaines, 3 et 6 mois. Le
seuil de significativité retenu était p<0.05.
La longueur moyenne de l’incision était de 8,5cm contre 15,1cm.
Les pertes globulaires moyennes calculées étaient significativement
plus faibles dans le groupe mini-voie (p=0.027) ainsi que la douleur
post-opératoire confirmée par une moindre consommation
d’antalgiques morphiniques (p=0.006). Les autres paramètres opératoires
et le positionnement des implants étaient comparables.
Aucune complication majeure n’a été relevée dans le groupe minivoie.
Dans l’autre groupe, une parésie du SPE, deux luxations et
deux fractures sur prothèse lors de chute ont été observées. L’index
de Womac était meilleur après mini-abord à 6 semaines et 3 mois
(p<0.05), le score HHS était meilleur à 6 semaines seulement. A
long terme, les résultats fonctionnels étaient comparables.

Abstract
Introduction: Minimally posterior approach in total hip replacement
(THR) is topical. We studied its interest with regard to standard
postero-lateral approach.
Material and Method: It was a prospective, comparative and continuous
study. Major architectural disorders and revision arthroplasty
were excluded. One hundred and sixteen total hip replacements
(110 patients) were included, divided into two groups of
equal size. We performed the two approaches with standard instruments.
The same implants were used. Duration of operative procedure,
haemoglobin level, and haematocrit at day 1 and 5, transfusion
volume, postoperative pain and implant positioning were
noted. Average operative blood loss was calculated by mean of
haematocrit rate and transfusion. Clinical status was evaluated by
Harris hip score (HHS) and WOMAC Osteoarthritis Index
preoperatively and postoperatively (6 weeks, 3 and 6 months).
A p<0.05 was considered significant.
Results: Preoperative data were comparable with respect to age,
sex, body mass index, diagnosis and preoperative functional scores.
ASA score was lower in the mini-incision group (p=0.04). Average
incision length was 8,5 cm versus 15,1 cm. Average calculated total
blood loss was lower in mini-posterior approach (p=0.027) as was
postoperative pain, confirmed by less morphine use (p = 0.006).
WOMAC Osteoarthritis Index was significantly better in miniposterior
approach at 6 weeks, 3 and 6 months (respectively
p=0.005, p=0.02 and p=0.01) and HHS at 6 weeks (p<0.05). Later,
functional results and pain became comparable. Other postoperative
data (transfusion rate, duration of hospitalisation and implant positioning)
were comparable. We observed no major complication in
the mini-posterior approach group but one peroneal palsy, 2 dislocations
and 2 periprosthetic fractures, secondary to falls, in the
other group.
Discussion and Conclusion: Blood loss and postoperative pain are
less in mini-posterior approach. It allows an earlier and a faster
recovery. This approach needs no specific instrumentation, no orthopaedic
table and no fluoroscopy. It allows a satisfying and reproducible
implant positioning. The complication rate is similar. Early
clinical results are better but become comparable after 6 weeks. The
mini-posterior approach is a reliable and reproducible approach. It
requires a learning period. Conversion into standard postero-lateral
approach is possible if necessary.

Résumé
L’homme, seul primate exclusivement bipède, possède une trochlée
fémorale creusée en son milieu, asymétrique, avec une berge externe
plus saillante. L’engagement de la rotule sur une trochlée de
plus en plus profonde et asymétrique semble être une spécificité de
l’homme moderne. Ce caractère serait essentiellement la conséquence
de la bipédie.
Il existe cependant une grande variabilité individuelle des caractéristiques
anatomiques de la trochlée fémorale chez l’homme. Notre
objectif était de réaliser une biométrie sur une série de fémurs
foetaux et de comparer nos résultats avec la série de genoux adultes
de Wanner (1977) [1]. Ce travail constitue la première évaluation
biométrique statistiquement significative de la croissance osseuse
durant la vie foetale. Il vise à établir si durant les stades foetaux
précoces la morphologie des extrémités osseuses est fixée ou si au
contraire elle se modifie progressivement jusqu’à atteindre la morphologie
adulte. Ainsi l’observation d’un nombre significatif de
sujets présentant une trochlée creusée dès les stades précoces du
développement foetal plaide en faveur de l’influence de facteurs
génétiques progressivement apparus au cours de l’évolution et non
de seuls facteurs mécaniques dus à l’acquisition de la marche. Cette
étude peut également permettre de mieux comprendre la genèse de
certains morphotypes prédisposant à la luxation ou l’instabilité
rotulienne, pathologie encore mal comprise et donnant lieu à des
divergences thérapeutiques importantes.

Abstract
The femoral groove in humans, the only exclusively biped primate,
is asymmetrical, with a lateral margin that is more elevated than the
medial one. This asymmetrical patellar groove is a specificity of the
modern human being. This feature might be caused by bipedalism.
Nevertheless, a great anatomic variability in the shape of the femoral
groove has been described. Our aim was to achieve a biometry
of the femoral groove in foetuses and to compare our results with
those published in adults by Wanner (1977) [27]. To date, this is the
first biometry of the trochlear groove in foetuses. The analysis was
performed in order to check the following hypothesis: the distal end
of the bones is fixed in shape from the earliest foetal stage through
the growth. Our results pointed out that a significant number of
foetal specimens had an asymmetrical and deeply dug femoral
groove from the earliest foetal stage. This supports the hypothesis
that in the determination of the distal end shape of the femur, a part
is played by genetic factors that have progressively appeared during
the evolution. Thus, not only mechanical factors such as specific
stress caused by bipedalism are responsible for the shape of the
distal femurs in adults. This work may serve as a base in order to
better understand the femoral groove dysplasia that is in certain
cases responsible for iterative patellar dislocations, and in which the
treatment remains controversial.

Résumé
Les fractures vertébrales en compression sont une des causes fréquentes de douleurs chroniques et d’évolution progressive en cyphose d’autant plus qu’elles surviennent sur un os ostéoporotique. Bien que la vertébroplastie permette de traiter la douleur, elle n’est pas efficace sur le rétablissement de la hauteur vertébrale et n’élimine pas la déformation rachidienne. La kyphoplastie par ballonnet est une technique nouvelle, qui à partir de l’introduction de ballonnets gonflables dans le corps vertébral aboutit au relèvement des plateaux vertébraux avant leur stabilisation à l’aide d’un ciment. Notre première expérience avec cette technique montre que la kyphoplastie est efficace sur le traitement de la douleur mais également permet de réduire et de stabiliser les déformations rachidiennes.