Séance du mercredi 22 mars 2006
ORTHOPEDIE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Dominique POITOUT
Résumé Les systèmes d’imagerie médicale numérique et les techniques informatiques qui sont actuellement développés pour planifier et réaliser certains actes opératoires en chirurgie orthopédique procurent au chirurgien une panoplie d’outils performants qui sont capables d’améliorer la précision du geste opératoire, sa fiabilité et le résultat clinique, en même temps d’ailleurs que de permettre une réduction du coût des soins et de la durée de l’hospitalisation. Les principaux systèmes de navigation chirurgicale sont équipés de quatre sous-ensembles : 1. Un système de recueil et d’enregistrement des informations numériques spécifiques à chaque patient : images préopératoires (radios conventionnelles, TDM, IRM) ; images peropératoires (fluoroscopie, ultrasons) ; positionnement peropératoire d’outils ou de segments osseux à l’aide de localisateurs tridimensionnels. 2. Un système de recalage permettant de replacer toutes les informations et images numériques dans le champ opératoire du patient en utilisant la fluoroscopie ; les ultrasons ; des repères anatomiques remarquables ou de surface acquis de façon randomisée et aléatoire. 3. Un système d’aide à la décision permettant de planifier le geste opératoire à l’aide d’informations multimodales : positionnement interactif d’outils ou de segments osseux dans le champ opératoire ; éléments prévisionnels de navigation (directions, axes, orientations, longueurs d’un instrument…). 4. Un système d’aide à la réalisation du geste opératoire, permettant de réaliser la stratégie optimale définie en préopératoire : le système est passif lorsqu’il fournit des informations sur la position des outils chirurgicaux dans le champ opératoire ; il est actif lorsqu’il s’agit d’un robot qui effectue une tâche précise, autonome et déterminée à l’avance. Dans le futur, on peut envisager que les systèmes de navigation chirurgicale permettront aux chirurgiens d’évaluer la fiabilité et la précision de différentes techniques opératoires, première étape de l’optimisation des thérapeutiques.
Abstract Imaging, sensing and computing technologies that are being introduced to aid in the planning and execution of surgical procedures are providing orthopaedic surgeons with a powerful new set of tools for improving clinical accuracy, reliability and patient outcomes while reducing costs and operating times. Current computer assisted surgery systems typically include four steps : 1. A measurement process for collecting patient-specific medical data ; pre-operative images (CT, x-rays, MRI) ; intra-operative images (fluoroscopy, ultrasound images) ; intra-operative positions of tools or bones obtained using 3D localizers. 2. A registration process for aligning all images and data to the patient coordinate system ; using anatomical landmarks ; using bone surfaces digitized directly or with ultrasounds ; using x-rays 3. A decision making process for generating a surgical plan on multi-modality information ; interactive placement of tools or bones on images ; monitoring of criteria (angles, positions, impingement….) 4. An action process for accurately achieving the goals specified in the plan ; passive systems that display the position of tools or bones on images and data and active robots. In the future, it is expected that computer assisted surgery systems will enable surgeons to measure the performances of surgical techniques accurately and consistently, which is a first step for optimization of surgery.
Résumé Les études prospectives et comparatives analysant les voies d’abord mini-invasives pour arthroplastie totale de hanche sont encore rares. Nous avons recherché l’intérêt d’une voie postérieure minimale par rapport à une voie postéro-externe « standard » dans les résultats cliniques précoces. C’est une étude prospective, continue et comparative incluant 116 arthroplasties (110 patients) répartis en deux groupes d’effectif égal et comparables en pré-opératoire. Nous avons exclu les troubles architecturaux majeurs et les arthroplasties de reprise. Les deux voies ont été réalisées en décubitus latéral avec une instrumentation classique et le même type d’implant. Nous avons étudié la durée opératoire, les transfusions sanguines, la douleur post-opératoire et le positionnement des implants. Le saignement opératoire a été calculé selon une méthode validée. Les résultats cliniques fonctionnels ont été évalués (HHS et Womac) à 6 semaines, 3 et 6 mois. Le seuil de significativité retenu était p<0.05. La longueur moyenne de l’incision était de 8,5cm contre 15,1cm. Les pertes globulaires moyennes calculées étaient significativement plus faibles dans le groupe mini-voie (p=0.027) ainsi que la douleur post-opératoire confirmée par une moindre consommation d’antalgiques morphiniques (p=0.006). Les autres paramètres opératoires et le positionnement des implants étaient comparables. Aucune complication majeure n’a été relevée dans le groupe minivoie. Dans l’autre groupe, une parésie du SPE, deux luxations et deux fractures sur prothèse lors de chute ont été observées. L’index de Womac était meilleur après mini-abord à 6 semaines et 3 mois (p<0.05), le score HHS était meilleur à 6 semaines seulement. A long terme, les résultats fonctionnels étaient comparables.
Abstract Introduction: Minimally posterior approach in total hip replacement (THR) is topical. We studied its interest with regard to standard postero-lateral approach. Material and Method: It was a prospective, comparative and continuous study. Major architectural disorders and revision arthroplasty were excluded. One hundred and sixteen total hip replacements (110 patients) were included, divided into two groups of equal size. We performed the two approaches with standard instruments. The same implants were used. Duration of operative procedure, haemoglobin level, and haematocrit at day 1 and 5, transfusion volume, postoperative pain and implant positioning were noted. Average operative blood loss was calculated by mean of haematocrit rate and transfusion. Clinical status was evaluated by Harris hip score (HHS) and WOMAC Osteoarthritis Index preoperatively and postoperatively (6 weeks, 3 and 6 months). A p<0.05 was considered significant. Results: Preoperative data were comparable with respect to age, sex, body mass index, diagnosis and preoperative functional scores. ASA score was lower in the mini-incision group (p=0.04). Average incision length was 8,5 cm versus 15,1 cm. Average calculated total blood loss was lower in mini-posterior approach (p=0.027) as was postoperative pain, confirmed by less morphine use (p = 0.006). WOMAC Osteoarthritis Index was significantly better in miniposterior approach at 6 weeks, 3 and 6 months (respectively p=0.005, p=0.02 and p=0.01) and HHS at 6 weeks (p<0.05). Later, functional results and pain became comparable. Other postoperative data (transfusion rate, duration of hospitalisation and implant positioning) were comparable. We observed no major complication in the mini-posterior approach group but one peroneal palsy, 2 dislocations and 2 periprosthetic fractures, secondary to falls, in the other group. Discussion and Conclusion: Blood loss and postoperative pain are less in mini-posterior approach. It allows an earlier and a faster recovery. This approach needs no specific instrumentation, no orthopaedic table and no fluoroscopy. It allows a satisfying and reproducible implant positioning. The complication rate is similar. Early clinical results are better but become comparable after 6 weeks. The mini-posterior approach is a reliable and reproducible approach. It requires a learning period. Conversion into standard postero-lateral approach is possible if necessary.
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L’ostéotomie péri-acétabulaire de Ganz dans la coxarthrose.
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MAURY P (Montpellier)
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Résumé L’homme, seul primate exclusivement bipède, possède une trochlée fémorale creusée en son milieu, asymétrique, avec une berge externe plus saillante. L’engagement de la rotule sur une trochlée de plus en plus profonde et asymétrique semble être une spécificité de l’homme moderne. Ce caractère serait essentiellement la conséquence de la bipédie. Il existe cependant une grande variabilité individuelle des caractéristiques anatomiques de la trochlée fémorale chez l’homme. Notre objectif était de réaliser une biométrie sur une série de fémurs foetaux et de comparer nos résultats avec la série de genoux adultes de Wanner (1977) [1]. Ce travail constitue la première évaluation biométrique statistiquement significative de la croissance osseuse durant la vie foetale. Il vise à établir si durant les stades foetaux précoces la morphologie des extrémités osseuses est fixée ou si au contraire elle se modifie progressivement jusqu’à atteindre la morphologie adulte. Ainsi l’observation d’un nombre significatif de sujets présentant une trochlée creusée dès les stades précoces du développement foetal plaide en faveur de l’influence de facteurs génétiques progressivement apparus au cours de l’évolution et non de seuls facteurs mécaniques dus à l’acquisition de la marche. Cette étude peut également permettre de mieux comprendre la genèse de certains morphotypes prédisposant à la luxation ou l’instabilité rotulienne, pathologie encore mal comprise et donnant lieu à des divergences thérapeutiques importantes.
Abstract The femoral groove in humans, the only exclusively biped primate, is asymmetrical, with a lateral margin that is more elevated than the medial one. This asymmetrical patellar groove is a specificity of the modern human being. This feature might be caused by bipedalism. Nevertheless, a great anatomic variability in the shape of the femoral groove has been described. Our aim was to achieve a biometry of the femoral groove in foetuses and to compare our results with those published in adults by Wanner (1977) [27]. To date, this is the first biometry of the trochlear groove in foetuses. The analysis was performed in order to check the following hypothesis: the distal end of the bones is fixed in shape from the earliest foetal stage through the growth. Our results pointed out that a significant number of foetal specimens had an asymmetrical and deeply dug femoral groove from the earliest foetal stage. This supports the hypothesis that in the determination of the distal end shape of the femur, a part is played by genetic factors that have progressively appeared during the evolution. Thus, not only mechanical factors such as specific stress caused by bipedalism are responsible for the shape of the distal femurs in adults. This work may serve as a base in order to better understand the femoral groove dysplasia that is in certain cases responsible for iterative patellar dislocations, and in which the treatment remains controversial.
Résumé Les fractures vertébrales en compression sont une des causes fréquentes de douleurs chroniques et d’évolution progressive en cyphose d’autant plus qu’elles surviennent sur un os ostéoporotique. Bien que la vertébroplastie permette de traiter la douleur, elle n’est pas efficace sur le rétablissement de la hauteur vertébrale et n’élimine pas la déformation rachidienne. La kyphoplastie par ballonnet est une technique nouvelle, qui à partir de l’introduction de ballonnets gonflables dans le corps vertébral aboutit au relèvement des plateaux vertébraux avant leur stabilisation à l’aide d’un ciment. Notre première expérience avec cette technique montre que la kyphoplastie est efficace sur le traitement de la douleur mais également permet de réduire et de stabiliser les déformations rachidiennes.
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