Séance du mercredi 5 avril 2006

15h00-18h00 - BREST, AmphithEâtre de l’AmirautE, Château
Organisateur : Patrick LOZAC’H

Résumé
L’histoire des résections oesophagiennes pour cancer a cent ans, le
chirurgien isolé a fait place aux équipes, aux décisions multidisciplinaires.
De 1892 à 1913, entre les premières thoracotomies et la
réussite de Torek, Tuffier et d’autres ont étudié sur le cadavre l’abord
et la vascularisation ; au laboratoire, sur le chien, les conséquences
physiologiques respiratoires des thoracotomies. Les premières
résections sur l’homme sont mortelles. En 1913, Torek obtient,
au prix d'une double stomie oesophagienne et gastrique, la
première survie prolongée. Mais pendant vingt ans les réussites sont
rares dans un effroyable inconfort.
De 1933 à 1945, c’est le temps des anastomoses par voie gauche,
avec moins de 10 survies mondiales rapportées. L’après-guerre
permet une première mise au point lors de deux congrès internationaux
en 1946 aux USA, en 1947 à Paris (Santy et Mouchet). Un net
progrès se dessine, moins lié à la dextérité des opérateurs qu’à l’apparition
d’équipes spécialisées (USA, Argentine) et à l’essor de
l’anesthésie moderne (appareils à circuit fermé, intubation trachéale,
curare, ventilation assistée). Après 1953, les appareils de
ventilation mécanique, et, par ricochet, la naissance de services de
réanimation polyvalente, imposent au chirurgien, à part entière,
l’anesthésiste et le réanimateur.
Avec la période 1960-1978 s’ouvre l’ère des statistiques et des
premières sélections. Plus que la voie d’abord de plus en plus à
droite, compte l’amélioration sensible des instruments, des aiguilles,
du fil bientôt résorbable, la tubulisation mécanique, etc…Les
progrès de l’endoscopie souple, de l’imagerie (échographie, scanner)
permettent une meilleure sélection des opérés. La radiothérapie
ciblée, une chimiothérapie plus efficace, l’intubation endoscopique,
prennent place dans une décision thérapeutique devenue multidisciplinaire.
Après la bataille et la victoire des anastomoses mécaniques, la résection
sans thoracotomie, éventuellement vidéo-assistée clôt
(provisoirement sans doute) ce survol historique.

Abstract
From the first cervical resection, by Czerny (1877), to the first successful
thoracic excision by Torek (1913), several surgeons in the
world, and especially Tuffier in France, experimented on the dog
and studied respiratory consequences of thoracotomies. But all
esophagus resections in men were mortal. Torek’s operation had a
high mortality rate, a very rare long-time survival with the double
infirmity of a cervical esophagostomy and a gastrostomy.
From 1933 (Oshawa) to 1945 (Sweet), a left thoracotomy with
phrenotomy was performed. Immediate anastomosis was preferred
by most surgeons. Mortality rate was high and only about fifteen
operations in the world were successful.
After World War II, two international conventions, in the USA in
1946, and in France in 1947 (Santy, Mouchet), noted important
progress. It was less due to the surgeons’ dexterity than to the development
of modern anaesthesia procedures (tracheal intubation;
curare; assisted ventilation; closed circuit devices). Abdominal and
right thoracic approach, the royal way allowed spreading the resections
to the carcinoma of the middle esophagus. After 1953, the
devices of mechanical ventilation entailed indirectly the creation of
respiratory, then polyvalent units. Independent anesthesiologists
and reanimators entered the team.
During the period 1960-1978, an era of statistical and better selection
opened. The right approach emerged. But chiefly one notes
major improvements of the instruments, needles, absorbable thread,
mechanical tubulisation of the stomach, etc… Progress in flexible
endoscopy and imagery (echography, Scan) allowed for better selection
of patients for carcinoma resection. Radiotherapy, a more
efficient chemotherapy and endoscopic intubation were employed
in therapeutic decisions that had become increasingly multidisciplinary.
After the battle and the victory of mechanical anastomosis, resection
without thoracotomy and possible video-assisted esophagectomy
concludes this historical survey, although probably only temporarily.

Résumé
Un œsophage court est une cause possible de récidive après la cure de hernie hiatale géante. Nous avons publié un taux de récidive de 15% après cure de hernie hiatale par laparoscopie sans gastroplastie. Le but du travail présenté ici est de revoir notre expérience récente de la gastroplastie transabdominale pour la cure des hernies hiatales.
Soixante trois patients ont été pris en charge, 44 furent opérés par laparoscopie et 19 par laparotomie.
La gastroplastie transabdominale apparaît sûre et fonctionnellement satisfaisante.

Résumé
Depuis février 2002, 71 patients ont été opérés pour obésité morbide
avec l’indication d’une dérivation bilio-pancréatique avec
« duodenal switch » (technique de Marceau-Hess) (DS). Soixante
femmes et 11 hommes âgés de 42.5 ± 10.9 ans avaient un index de
masse corporelle (IMC) de 47.9 ± 7.0. Seize d’entre eux avaient
déjà eu une chirurgie bariatrique sous la forme d’un anneau gastrique
ou d’une gastroplastie verticale calibrée (1 patient). Trente huit
patients présentaient au moins un facteur de comorbidité associé
(diabète type 2, hypertension artérielle, apnée du sommeil). Après
une approche initiale par laparotomie exclusivement, quarante sept
opérations ont été débutées de principe sous coelioscopie. Sur les
47 tentatives de coelioscopie, 20 ont fait l’objet d’une conversion
en laparotomie pour exposition insuffisante (6 fois), problème
d’instrumentation (3), adhérences (3), plaies du duodénum (3),
hémostase (1). Enfin 4 conversions ont été faites délibérément après
une partie de l’opération réalisée sous coelioscopie. Chez 3 patients
l’opération a été limitée à une gastrectomie en manchette, partie
restrictive du DS en raison de difficultés d’exposition, troubles
ventilatoires et cirrhose et 3 patients ont eu une opération type Scopinaro
après conversion en laparotomie sur des IMC supérieurs à
60. La durée opératoire globale des dérivations bilio-pancréatiques
a été de 231 ± 53 minutes. Les suites ont été simples dans 61% des
cas. Les complications les plus fréquentes ont été les fistules
(12.8%), les abcès de paroi (11.4%) et les hémorragies postopératoires
(5.6%). Huit patients (11.2%) ont été réopérés dans les
suites immédiates. Un patient avec IMC 80 est décédé à J60 dans
un tableau d’insuffisance rénale et hémorragie sur escarre fessier
(rhabdomyolyse glutéale). Le suivi comporte des consultations à un
mois après l’opération, 3 mois puis tous les 3 mois la première
année, 4 mois la deuxième année et tous les 6 mois à 1 an ensuite,
avec recherche des carences vitaminiques et supplémentation orale
systématique à partir du 3ème mois. Deux patients sont décédés au
cours du suivi à 9 mois : l’un par péritonite biliaire compliquant la
réparation d’une volumineuse éventration de la paroi médiane,
l’autre d’un infarctus du myocarde possiblement en rapport avec un
état cachectique chez une patiente ayant échappé au suivi. Au cours
de l’évolution post-opératoire l’IMC est passé de 39.6 ± 5.4 à 3
mois à 34.8 ± 17.3 à 1 an et 31.4 ± 5.7 à 2 ans.

Abstract
Since February 2002, 71 patients have been operated on for morbid
obesity according to the Marceau-Hess technique of biliopancreatic
diversion with duodenal switch (DS). Sixty women and 11 men
aged 42.5 ± 10.9 had a body mass index (BMI) of 47.9 ± 7.0. Sixteen
had a prior bariatric surgery with gastric banding except vertical
banded gastroplasty in 1 case. Thirty eight patients presented
with at least one comorbidity (type 2 diabetes, high blood pressure,
sleep apnea). While the early experience with this operation was
done exclusively by an open incision, the 47 most recent cases had
a systematic laparoscopic approach. Of the 47 laparoscopic attempts
20 were converted to open for: inadequate exposure (6),
technical problems (3), severe adhesions (3), duodenal injury (3),
bleeding (1). In 4 cases conversion to open was deliberate after part
of the procedure was performed laparoscopically. For 3 patients the
operation was limited to a sleeve gastrectomy only due to ventilatory
problems, inadequate exposure of the duodenum and cirrhosis,
and 3 patients had a Scopinaro instead of a duodenal switch because
of inadequate duodenal exposure after conversion to open with a
BMI over 60. Overall the operating time for the biliopancreatic
diversions was 231 ± 53 minutes. The postoperative course was
uneventful in 61% of the cases. The most frequent complications
were anastomotic leaks (12.8%), wound abcesses (11.4%) and postoperative
bleeding (5.6%). Eight patients (11.2%) had early reoperation.
One BMI 80 patient died at day 60 of acute renal failure
after gluteal rhabdomyolysis. During follow-up patients were reviewed
at 1, 3 month postop. and then every 3 months during the
first year, every 4 months during the second year and every 6 to 12
months thereafter with regular blood sample, check up and vitamin
supplementation. Two patients died 9 months after the operation:
one of peritonitis after the laparoscopic repair of a large ventral
hernia and the other of a myocardial infarction that may be related
to metabolic disorders in a patient more or less lost to follow up.
Over time the BMI went down to 39.6 ± 5.4 3 months postop. to
34.8 ± 17.3 at 1 year and 31.4 ± 5.7 at 2 years.

Résumé
Le but du travail était d’évaluer l’impact de la chimioradiothérapie préopératoire sur l’incidence du taux de complications postopératoires et de la survie après chirurgie des cancers épidermoïdes de l’œsophage T3. Méthodes : Les suites postopératoires et la survie ont été comparées chez 144 patients qui avaient bénéficié d’une chimioradiothérapie préopératoire (le groupe RCT) et chez 80 patients du groupe Contrôle qui avaient bénéficié d’une chirurgie seule (groupe C) pour des cancers localisés T3, N0 ou N1 M0. Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan du score ASA, de l’âge, du sexe, de la perte de poids, de la localisation tumorale, de la présence de ganglions métastatiques et de la stratégie chirurgicale. Dans le groupe RCT et le groupe C, la mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 6.3% et 8.3% (p = 0,481) et 40.3% et 41.3% (p = 0,887). Les taux de chirurgie complète (R0) étaient respectivement de 74.3% et de 47.5% (p < 0.001). Un taux de régression des stades était observé de façon significative dans le groupe RCT (p< 0.01) avec 16% de réponses complètes sur la pièce histologique. Dans le groupe RCT comparativement au groupe C, le taux de survie était de 29 versus 15 mois, le taux de survie à 5 ans était de 37% versus 17% (p = 0.01). Conclusions : Le traitement chimioradiothérapique préopératoire augmente de façon significative le taux de résection chirurgicale R0 et la survie chez les patients T3 sans augmentation de la mortalité ou de la morbidité préopératoire

Résumé
Nous rapportons l’observation de deux patients ayant développé un
adénocarcinome sur plastie gastrique. Le traitement a consisté, dans
un cas, en une résection chirurgicale de la plastie gastrique et réalisation
d’une anastomose oeso-jéjunale. Le diagnostic, dans le
deuxième cas était orienté par des douleurs thoraciques. Le traitement
était à base de chimiothérapie, Carboplatine-5Fluoro-Uracil,
en raison des métastases pulmonaires. Les meilleurs résultats sont
observés dans le premier cas. Ceci souligne l’intérêt de la surveillance
des patients opérés d’un cancer de l’oesophage par une endoscopie
régulière.

Abstract
The incidence of gastric tube cancer after esophagectomy has increased
recently with prolongation of survival of patient with esophageal
cancer. It may be found in 0,2 to 3,5% of patients treated
for esophageal carcinomas. In our experience, we observed 2 cases
of gastric tube carcinomas among 750 cases who had surgical resection
for esophageal cancer by Ivor Lewis procedure from 1980 to
2005 (0,2%). In the first case, the cancer was detected during the
follow-up by endoscopic examination. Total resection of gastric
tube and reconstruction by Roux-en-Y were performed. The patient
is alive and disease free one year after surgery. In the second case,
the gastric tumor was revealed by thoracic pain. Chemotherapy,
using Carboplatin-5Fluoro-Uracil, was performed because of lung
metastasis. Patient died of disease one year later.
The clinical symptoms related to tumors are associated with shortterm
survival, whereas the cancers detected by periodic endoscopy
screening have occasional long-term survival. Total gastrectomy is
proposed for surgical treatment but the operating procedure is complicated
and invasive. Early single location and mucosal cancer can
be treated by endoscopic mucosal resection. A majority of reports
experienced good results with this technique.
Early diagnosis, by annual endoscopic examination, permits best
results in the treatment of metachronous gastric carcinoma arising
from gastric tubes used for reconstruction after oesophagectomy

Résumé
Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792
cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,
pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomes
et 3 mélanomes primitifs.
Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.
La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre eux
des antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %
et de réséquabilité 92 %.
Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissement
d’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoires
majeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-pass
ont été pratiqués.
Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’intervention
d’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont été
pratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomies
sans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu une
transposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.
Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomie
pour des patients préalablement opérés de l’estomac.
Nous avons mis au point une installation triple abord simultané qui
nous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervical
concomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet du
thorax à 4 cm sous la bouche de Killian.
Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour les
voies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure qui
donne moins de fistule.
Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu des
suites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troubles
respiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomie
sans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % après
Lewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10
% après Akiyama.
Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leur
activité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sans
récidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.
La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %
lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait des
ganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de la
section tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminant
dans leur survie.
Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoire
et nous avons constaté rétrospectivement le double de
mortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.
Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour les
cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, mais
également pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration des
taux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, mais
elle augmente la morbidité post-opératoire.

Abstract
Introduction: Our series of esophageal cancer included 792 cases
of squamous cell carcinoma, 183 cases of adenocarcinoma, 25 other
lesions in the form of pseudosarcomas, high grade dysplasia, adenocarcinomatous
metastasis and three cases of primary melanoma.
Patients and methods: The series concerned 907 males and 93
females. The age of half of our patients varied between 60 and 70
years. Two hundred and fifty two cases had past history of pulmonary
disease. Eigthy five per cent of these patients were operable
while 92 % had resectable tumours.
Surgery was contra indicated in 138 patients due to metastasis,
organ invasion, decompensated liver cirrhosis or major respiratory
problems. The total number of patients operated was 862. We performed
767 complete resections and 32 by-pass procedures.
In our series, the surgical procedure of choice was the intervention
of Ivor Lewis which was performed in 616 cases. Twenty one Akiyama
procedures were performed in the beginning of our series but
were given up, and 92 oesophagectomies without thoracotomy.
Twenty eight patients had intestinal transposition repair or intra
thoracic Y procedure, 32 patients had by-pass repair and 10 colonic
interpositions were performed in patients previously operated for
stomach lesions. We adopted a three access installation which allowed
us to have simultaneous surgical access to the abdomen,
thorax and neck.
The anastomosis was always performed at the thoracic apex about 4
cm inferior to the Killian area.
In performing the cervical access, we gave up the retrosternal pathway
and we adopted the posterior mediastinal one due to lower
incidence of fistula.
Results: Mortality: Postoperative mortality was about 6 % after
Lewis-Santy, 8 % after esophagectomy without thoracotomy and
about 10 % after Akiyama.
Morbidity: concerning the procedure of Lewis-Santy, 67 % of patients
had simple postoperative course, 6,5 % had postoperative
fistulas and 25 % of patients had respiratory complications. We
observed that the incidence of postoperative fistulas doubled after
esophagectomy without thoracotomy. Sixty four per cent of patients
without relapse practiced their usual activities within one year postoperatively
and 58 % of patients had a Karnofsky score superior to
80. Long term follow-up at 5 years of squamous cell carcinomas R0 is
about 40 % and less than 10 % in the presence of distant lymph
node metastasis.
Two hundred and twenty five patients had had pre-operative adjuvant
radio-chemotherapy. We observed retrospectively that the
incidence of post-operative mortality (11%) was two times more
than patients operated without the preoperative radio-chemotherapy
(5.7%).
Conclusion: Surgical resection appears to be the treatment of
choice of esophageal cancer. For the time being, radiochemotherapy
does not demonstrate any improvement regarding the
survival rate except for resected cases responding well to radio
chemotherapy, with increased rate of postoperative morbidity.