Séance du mercredi 6 février 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Originaire de Normandie, Henri de Mondeville (1260-1320?) est le plus ancien auteur français qui ait écrit un traité de chirurgie. Chirurgien de Philippe le Bel, il appartenait alors à une catégorie rarissime en son temps, celle des chirurgiens clercs lettrés qui, ayant fait des études de médecine, possédaient un savoir théorique et pratique. Son caractère novateur apparaît autant dans sa pratique que dans son oeuvre écrite. Hostile à la suppuration des plaies, il défendit le pansement sec, qui aurait pu amener une révolution en chirurgie, s'il avait prévalu. De même il recommandait d'éviter la douleur. Il fut également le premier à avoir utilisé des planches anatomiques pour son enseignement, et peut être réalisa-t-il la première anatomie en Occident. En s'opposant à ses contemporains et aux mentalités de son temps, il apparaît souvent dans ses écrits comme un transgresseur, ses idées novatrices n'étant pas reconnues à leur juste valeur. Proche de la pensée nominaliste, il défendait une démarche que l'on pourrait qualifier d'être déjà sensualiste et pragmatique. Revendiquant l'autonomie de la science par rapport à la théologie, on assiste à travers lui à la naissance de l'esprit laïque. Défendant l'unité de la médecine et de la chirurgie, Mondeville voulait faire de son art une spécialité dépendant d'une nouvelle science médicale, basée sur l'anatomie. Hostile à la tradition médiévale du mystère, il chercha à divulguer son savoir par l'écrit. Son oeuvre sera injustement oubliée, à l'inverse de celle plus tardive et plus conformiste de Guy de Chauliac, qui sera considéré bien souvent comme le "Père de la chirurgie française". Injustement oubliée, l'oeuvre de Mondeville mérite d'être redécouverte et réhabilitée.

Résumé
Les séquelles esthétiques après traitements conservateurs des cancers du sein sont fréquentes. Elles représentent dans la littérature entre 15 et 30 % des cas selon les séries, dont 3 à 5 % de forme grave. Avec 42000 cancers du sein traités en France par an, on doit s’attendre à une fourchette de 5 à 10 000 cas par an. L’importance de ces séquelles est très variable, et donc leurs traitements varient en fonction de l’importance de ces déformations post thérapeutiques. Nous avions pour habitude d’utiliser une classification en 3 stades, qui est devenu insuffisante et pas assez précise. En effet l’apport de nouvelles techniques chirurgicales (lipomodelage, plasties sur terrains irradiés .), ont permis d’améliorer la prise en charge de ces déformations mammaires secondaire au traitement des cancers du sein. Afin de rationaliser la prise en charge de ces déformations nous avons mis au point une nouvelle classification plus précise en 5 grades qui correspond plus précisément aux réalités du traitement de ces séquelles.
Classification des SETC
SETC de grade 1 : Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus souvent à un manque de remodelage glandulaire après traitement conservateur. L’apparition des techniques de ré-injection de graisse ( lipomodelage ), a permis de simplifier le traitement de ces déformations, parfois associé à des reprises de cicatrice (plastie en Z, …)
SETC de grade 2 : Le sein traité garde une forme « normale », mais il existe une asymétrie de volume qui va nécessiter un geste sur le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume conforme à ceux du sein traité : plastie mammaire unilatéral.
SETC de grade 3 : Identique au grade 2 (asymétrie) avec déformation du sein traité. Déformation qui nécessitera donc un geste de plastie bilatérale pour améliorer le résultat.
SETC de grade 4 : Dans ces cas, le remodelage du sein traité devient impossible sans l’apport d’un lambeau musculo-cutané partiel en « patch ». Il s’agit le plus souvent d’un lambeau de grand dorsal autologue et parfois d’un lambeau abdominal si un gros volume est nécessaire.
SETC de grade 5 : Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des seins traités impossibles à mobiliser en raison d’une sclérose massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est l’ablation du sein traité avec reconstruction mammaire immédiate par un lambeau autologue de grand dorsal ou de grand droit de l’abdomen .
Cette classification permet de mieux adapter le traitement de ces SETC en fonction de la déformation
Bien sur la situation est la plus délicate dans les grade 3 en raison de geste de remodelage sur un sein irradié (précaution et modération du geste chirurgicale).
Insistons sur le rôle majeur du traitement préventif de ces séquelles par un savoir faire adapter à cette chirurgie (cicatrices adaptées, lambeau glandulaire de comblement, gestes d’oncoplastie, ….)

Résumé
Contexte: La révolution de l’imagerie médicale permet désormais, à partir d’une acquisition de Scanner ou d’IRM, de réaliser une modélisation 3D très réaliste du corps humain.
Le développement de ces techniques nous fournit de nouveaux outils pour l’étude de l’anatomie humaine, pour son enseignement et pour la recherche.
But du travail: Valider et développer des outils de dissection virtuelle en utilisant un nouveau logiciel de reconstruction tridimensionnelle « Volviz » mis au point par la société Lab-Ventures qui fonctionne sur des PC à multiprocesseurs.
Applications possibles : c’est un remarquable outil pédagogique, mais c’est aussi un document riche en informations pour l’exploration des patients :
- Bilan d’extension des tumeurs en cancérologie.
- Bilan vasculaire artériel et dans les malformations complexes.
C’est également un outil prometteur pour le chirurgien pour mieux choisir une stratégie en préopératoire.
Résultat: Il convient d’apporter l’expertise anatomique indispensable pour la validation de ces nouveaux outils : Segmentation des organes, automatisation des fonctions principales du logiciel pour le rendre simple et utilisable par des non spécialistes.

Résumé
Le but : est de souligner l'intérêt toujours actuel du transplant libre de crête scapulaire, associé aux palettes cutanées para et ortho scapulaires et de latissimus dorsi. L'auteur souligne l'indépendance spatiale de l'os et des palettes cutanées, avec un pédicule vasculaire commun ainsi que la possibilité de prélèvement en décubitus dorsal, adapté aux interventions ORL. Patients méthodes : de 1991 à 2005, les auteurs ont utilisé le transplant libre de crête scapulaire chez 58 patients, pour la reconstruction de l'étage moyen de la face (n=49), ou de la mandibule (n=9). L'âge était compris entre 10 et 81 ans. Le prélèvement se réalise en décubitus dorsal avec un billot latéro-rachidien permettant une intervention à double équipe et sans changer la position du patient. Pour faciliter l'adjonction d'implants ostéo-intégrés (n=l2), une orientation préalable de la crête osseuse du côté endobuccal est recommandée. Ce transplant peut-être prélevé avec le muscle latissimus dorsi et sa palette cutanée, en utilisant le même pédicule vasculaire sous scapulaire. Résultats: aucune mortalité per ou post-opératoire. Les échecs (n=3), ont été immédiatement rattrapés par le transplant identique controlatéral. Les complication bénignes sont : hématomes (n=7), fistules salivaires (n=4). La durée moyenne d'hospitalisation est de 20 jours. La limite principale d'indication est la dimension de la perte de substance osseuse : elle doit être inférieure à 12 cm. Au-delà, un transplant de fibula est plus adapté. Les séquelles importantes du prélèvement initialement observées sont prévenues par la réinsertion soigneuse des muscles sur le reste de la scapula. Les ostéotomies sont réalisables (n=51), permettant l’adaptation de forme à la perte de substance. L'intérêt de ce transplant est de n’utiliser qu'un seul pédicule vasculaire (artère et veine sous scapulaires) tout en disposant d'une indépendance spatiale totale entre les palettes cutanées et l'os scapulaire, permettant des configurations de reconstruction diverses. Ce transplant ostéo-cutané nous apparaît particulièrement adapté à la reconstruction de l'étage moyen de la face. Conclusions: Le transplant microchirurgical sous-scapulaire est toujours d'actualité, L'intérêt est d'avoir des palettes cutanées constantes et indépendantes spatialement de l'os. Les limites sont celles de la longueur de l'os disponible : 12 cm maximum.

Résumé
En moins de trente ans, la chirurgie de la cataracte a connu de très nombreux progrès, que ce soit au niveau des techniques d’anesthésie, des techniques opératoires, des instruments, des implants ou encore au niveau des machines. Ils ont permis de transformer le déroulement, les suites et le pronostic de cette intervention pour en faire aujourd’hui la plus pratiquée en France (500000 cas par an) A la fin des années 70, le cristallin cataracté était enlevé à la cryode (incision de 14mm, 7 points de suture), les implants n’étaient utilisés que par des chirurgiens avant-gardistes, les interventions se pratiquaient le plus souvent sous anesthésie générale, la récupération ne pouvaient avoir lieu avant l’ablation des fils à 2 mois et le taux de complications était voisin de 30%. Ainsi, les patients étaient priés d’attendre que leur cataracte soit « mûre » avant d’être opérés pour être quasi-certain que la vision post-opératoire soit supérieure à la vision pré-opératoire.
Aujourd’hui, les interventions se déroulent en externe (moins de deux heures d’hospitalisation), sous anesthésie topique (simple instillation de gouttes permettant de ne pas interrompre les traitements associés tels les anti-agrégants ou anticoagulants). Le cristallin est broyé par une machine à ultra-sons appelée « phacoémulsificateur » au travers d’une incision de 2mm (non suturée) et remplacé par un implant en plastique mou introduit plié dans l’œil (implant adapté à la vue du patient de telle manière qu’il puisse voir sans lunettes en post-opératoire). La récupération est totale en moins de 4 jours et le taux de complication est tombé à moins de 1%. Ainsi, les opacifications du cristallin peuvent être traitées beaucoup plus tôt.
Tous ces progrès ont permis de transformer le pronostic de cette intervention en limitant à quelques heures l’incapacité et en autorisant la complète réhabilitation en une semaine.
Tels sont les progrès actuels de cette chirurgie qui seront exposés au cours de cette présentation.