Séance du mercredi 3 juin 2009

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
C’est l’étude rétrospective de 123 patients (93 femmes et 30 hommes) d’âge moyen de 48,9 +/- 17,2 ans (écart 13 – 91 ans), pris en charge de février 1991 et septembre 2005 dans notre centre (centre tertiaire de référence).
Le moment de reconnaissance était lors de la cholécystectomie chez 49% des patients (60 patients) alors que le traumatisme a été reconnu qu’après la chirurgie chez les 63 autres patients, soit 51%. Le niveau de traumatisme était de type A de Strasberg : 5, de type I de Bismuth (ou Strasberg E1): 7 cas, de type II (ou E2): 29, de type III (ou E3) : 34, de type IV (ou E4) : 36 et de type V (E5) : 12. Le temps moyen entre le moment du trauma et le transfert dans notre centre a été de 202 +/- 601 jours. La prise en charge a consisté en 104 ré-opérations avec une moyenne de 1,21 +/- 0,45 opérations par patient, 49 traitements par endoscopie rétrograde ou par voie transhépatique et 16 drainages par voie percutanée. L’hépaticojéjunostomie a été effectuée chez 76 patients et une hépatectomie a été nécessaire chez 25. Le taux de morbidité a été de 53% (65 des 123 patients) et le taux de mortalité hospitalière de 2,5%. Le suivi moyen a été de 78 mois avec un bilan hépatique normal chez 103 des 114 patients (90%).
En conclusion, les traumatismes des voies biliaires lors de cholécystectomie par laparoscopie sont lourds de conséquence pouvant amener à plusieurs ré-opérations dont la greffe hépatique et une mortalité de 2,5%. L’hépaticojéjunostomie donne les meilleurs résultats à long terme d’autant plus qu’elle est réalisée dans un centre spécialisé et s’avère être le traitement chirurgical de choix. L’hépatectomie peut se révéler nécessaire dans les traumatismes de type IV ou V de Bismuth.

Résumé
La pénurie d’organes, responsable de l’augmentation du taux de décès des malades sur la liste d’attente, constitue l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. Elle est fondamentalement liée au manque de donneurs aux dimensions adéquates.
Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent, l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper réduction, à travers laquelle on réduit les dimensions du segment latéral gauche par l’implantation d’un greffon composé par des parties des segments II et III, et l’on adapte les dimensions du foie aux besoins volumétriques du receveur, ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg.
Nous avons décrit pour la première fois l’hyper réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants à bas poids a permis de réduire à 0% le taux de mortalité de malades inscrits sur la liste d’attente.

Résumé
Dans la littérature, la mortalité après résection hépatique est inférieure à 5%. La première cause de mortalité est l’insuffisance hépatique, pour la quelle on n’a pas encore des thérapies efficaces. L’insuffisance hépatique est très rarement la seule cause du décès. Souvent, elle est associée à une autre morbidité, surtout septique. Plusieurs études ont démontré une influence négative des états septiques sur l’insuffisance hépatique et vice versa, mais il n’y a pas des données après résection hépatique. On a analysé les données de 1271 hépatectomies entre 1998 et 2006. La mortalité était 1.8% (23 patients), associée à une insuffisance hépatique en 70% des cases. Parmi 57 (4.5%) patients avec une insuffisance hépatique postopératoire 16 sont décédés. L’analyse multi variée a démontrée trois facteurs indépendants de mortalité chez les patients avec une insuffisance hépatique: l’âge, la cirrhose et une complication septique postopératoire. Dans la plupart des cas, la complication septique était précoce, associée à une morbidité chirurgicale abdominale et liée à des bactéries intestinales. L’état septique aggrave significativement l’insuffisance hépatique et augmente sa mortalité. La prévention et le traitement précoce de la complication septique pourrait réduire la mortalité après hépatectomie liée à une insuffisance hépatique.

Résumé
Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.

Résumé
Dans le cholangiocarcinome hilaire il est parfois observé une atrophie hépatique d’un hémi foie, généralement le foie gauche. Le plus souvent, cette atrophie hépatique gauche est due à un envahissement par la tumeur de la branche porte gauche, élément exposé à l’envahissement tumoral dans le hile. Mais il est des cas où la branche portale est libre. L’atrophie est dans ce cas-là d’origine biliaire : il s’agit donc d’une obstruction tumorale isolée de la branche biliaire gauche sans ictère, donc avant l’envahissement de la confluence biliaire. Ce n’est que lorsque la confluence biliaire est envahie que cette obstruction isolée du canal gauche devient symptomatique.
On peut donc l’appeler par rapport aux 4 types de la classification usuelle – que j’ai introduite en 1974 – le type V