Séance du mercredi 19 mai 2010

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANÇAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Yves Alimi

Résumé
La rupture traumatique de l’isthme de l’aorte est une pathologie rare, survenant dans un contexte de traumatisme violent avec forte décélération. Pour cette raison, elle s’accompagne fréquemment de lésions associées qui conditionnent le pronostic vital. Ses modalités diagnostiques ont bénéficié de la généralisation des explorations non invasives telles que la tomodensitométrie et l’échocardiographie transoesophagienne.
La chirurgie conventionnelle en urgence reste la référence thérapeutique pour les ruptures isthmiques isolées, ou ne s’accompagnant pas de lésion associée sévère, dont le pronostic ne risque pas d’être aggravé par le clampage aortique et l’héparinisation générale.
La faisabilité et l’efficacité du traitement endovasculaire réalisé en urgence justifient qu’il soit privilégié par rapport à l’indication plus classique de chirurgie conventionnelle différée, chez les blessés ayant des lésions associées sévères. Toutefois, la connaissance à plus long terme des résultats du traitement endovasculaire conditionne l’élargissement éventuel de ses indications dans cette pathologie d’urgence dont le pronostic reste grave.

Résumé
But de l'étude : L'endartériectomie carotidienne (ECA) est le traitement classique des sténoses athéromateuses de l'artère carotide. Il existe cependant des cas où l'ECA est difficile et la technique inappropriée. Le but de cette étude était de connaître les résultats immédiats et tardifs des pontages carotidiens (PC) prothétiques dans ces indications électives.
Malades et Méthodes : Nous présentons une série prospective de 198 malades consécutifs ayant eu un PC. Ces malades représentent 12,4 % des 1595 malades ayant eu une revascularisation carotidienne entre septembre 1986 et décembre 2006.
Les indications des pontages carotidiens étaient les suivantes : (1) lésions athéromateuses étendues sur plus de 6 cm de la bifurcation et de la carotide interne (n = 71 - 36 %), (2) sténoses distales de la carotide interne associées à une boucle carotidienne (n = 49 - 25 %), (3) resténose carotidienne après chirurgie ou après stenting carotidien (n = 47 - 24 %), (4) existence d'un amincissement excessif ou d'une perforation de la paroi de l'artère carotide après CEA du fait de l'existence d'une lésion athéromateuse calcifiée transmurale (n = 13 - 6 %), (5) sténoses athéromateuses des carotides survenant après radiothérapie (n = 18 - 9 %).
Dans cette série, 67 malades avaient fait un AVC (34 %) et 45 malades avaient fait un AIT (23 %) avant la chirurgie. 86 malades (43 %) étaient asymptomatiques. Le degré de la sténose carotidienne mesurée d'après les critères NASCET sur l'angio-IRM était compris entre 70 et 99 % chez tous les malades. Les malades étaient suivis chaque année par écho-Doppler couleur. Quatre malades ont été perdus de vue (2 %).
Résultats : Le taux combiné de mortalité et de morbidité à 30 jours était de 0,5 % (1 AVC). La durée médiane du suivi était de 9,5 années [IQ : 6,2 à 18,3 années]. À 10 ans, la perméabilité primaire des PC était de 97,9±3,4 %. Six pontages se sont occlus pendant le suivi (3,0 %), et un malade qui avait une sténose de plus de 50 % du PC a été réopéré. De plus, 18 malades (9,1 %) avaient des resténoses modérées de moins de 50 % et non évolutives. Aucun de ces malades n'a été réopéré et tous étaient asymptomatiques.
Pendant le suivi, 5 malades ont fait un AVC homolatéral (1 AVC postopératoire, 1 AVC à 103 jours avec un pontage perméable et 3 AVC en rapport avec l'occlusion du pontage à 4, 13 et 15 années après la chirurgie initiale). À 10 ans, le taux cumulé d 'indemnité neurologique, incluant l'AVC postopératoire était de 98,4±3,2 %, et le taux de survie actuarielle était de 78,8±7,0 %.
Conclusions : Le pontage carotidien en prothèse est une technique fiable qui donne de bons résultats à distance. Elle ne remplace pas l'ECA pour les lésions athéromateuses habituelles de l'artère carotide, mais c'est une excellente alternative quand l'ECA est inadaptée à la morphologie de la plaque athéro.

Résumé
Introduction : Liées à des mécanismes parfois intriqués (trauma chirurgicale, infection, fistules digestives et/ou radiothérapie), les complications hémorragiques après chirurgie carcinologique majeure abdomino-pelvienne (CMCAP) sont rares (3 à 6 %) mais associées à une mortalité élevée après chirurgie (24 à 80 %). Lors du traitement endovasculaire, quels sont les rôles respectifs de l’embolisation et du stent couvert ?
Matériels et méthodes : de mars 2004 à juillet 2008, 20 patients consécutifs (16 hommes, âge moyen :65 ans, de 46 à 76 ans) ont présenté une hémorragie sévère (rupture artérielle ou faux anévrysme) après CMCAP, traitée de première intention par voie endovasculaire.
Résultats : Le saignement est survenu après un délai moyen de 25 jours (5 à 75) après une chirurgie pancréatico-biliaire (n=15), colorectale (n=2) ou chirurgie de résection extensive (n=3). Tous les patients ont été transfusés (6 culots globulaires en moyenne, de 2 à 16) et 12 (60%) étaient en état de choc hémorragique, lors de la prise en charge.
Le siège de la lésion intéressait une (n= 18) ou plusieurs artères (n= 2): artère hépatique ou ses branches (n= 13), artère splénique (n=2), branches de l’artère mésentérique supérieure (n=3), artère iliaque primitive ou hypogastrique (n=2) et artère lombaire (n=2).
Un échec de cathétérisme a conduit à une re-laparotomie suivie du décès. Chez tous les autres patients sauf 3 (2 embolisations sur des branches de l’AMS et un stent couvert pour rupture d’une artère iliaque primitive), l’alternative entre embolisation et stent couvert a été laissée au choix du praticien. Après une durée d’hospitalisation moyenne de 32j (14 à 136), et au terme d’un suivi moyen de 25 mois (6 à 57 mois), l’analyse des 16 dossiers restants montre que :
- parmi les 10 patients traités par embolisation, quatre récidives de saignement (à J 1,6,7 12, dont un décès à J 22) et une reprise chirurgicale pour perforation gastrique à J 9 sont survenues (50 %),
- chez les 6 patients traités par stent couvert, aucune complication n’a été observée.
L’analyse statistique (test de Fisher) est proche de la significativité (p= 0.057).
Conclusion : l’embolisation et le stenting ont leur place respective dans la prise en charge de l’hémorragie après CMCAP. Le stent couvert semble assurer une hémostase définitive, en préservant la vascularisation, et avec un risque moindre de complications.

Résumé
But de l’étude : montrer la possibilité d’éviter et même de prévenir des amputations majeures, chez de patients avec pied diabétique neuropathique avec pouls à la cheville et des lésions nécrotiques à tendance récidivante, par l’artérialisation des veines du pied.
Matériel et Méthodes : Dix diabétiques avec des lésions nécrotiques distales, malgré la présence de pouls à la cheville, ont été artérialisés par pontage à la cheville, entre janvier 2007 et octobre 2009. Il y avait 9 hommes et 1 femme, avec une moyenne d’âge de 55 ans et 9 mois (extrêmes : 46-62 ans).dont 2 avec un œdème chronique au pied et à la jambe, 8 nécroses des orteils, 1 cas avec un mal perforant plantaire et un autre avec un ulcère a la face interne du gros orteil.
Le premier cas fut opéré lors de la deuxième récidive des nécroses et chez les 9 autres d’emblée, mais l’artériographie montrant des images d’obstruction des artères à la jambe ou au pied.
L’évaluation des pouls a été déterminante dans la décision de l’artérialisation. Il a été coté par des croix de 0 à 4+. 6 avaient 1 seul pouls et 4 les deux pouls palpables au cou-de-pied. L’examen Doppler par contre a été considéré un examen complémentaire. Tous ont eu une artériographie comprenant le pied.
Ils ont été traités par un pontage à la cheville entre une artère au bon flux et la veine marginale interne du pied.
Résultats : Sur les 10 artérialisations il a eu 1 échec suivi d’une amputation de jambe et 9 succès avec un recul moyen de 13 mois. 7 pontages se sont thrombosés après 5,7 mois en moyenne et 2 sont encore perméables. 2 récidives : l’une 2 ans et 5 mois après son opération et l’autre après 5 mois. Pas de décès. Pas d’amputation majeure, ni de surcharge cardiaque, ni de varices.
Conclusions : Ces résultats plaident en la faveur de l’artérialisation par pontage à la cheville chez des diabétiques neuropathiques avec pouls à la cheville, afin d’éviter où même prévenir (à court et à moyen terme) des amputations majeures. Un plus grand nombre d’opérés avec un suivi plus long est nécessaire pour que ces conclusions soient définitives