Séance du mercredi 13 octobre 2010

QUELLE FORMATION POUR QUELS CHIRURGIENS ?
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
Une formation pour un plus grand nombre de chirurgiens (le numerus clausus a doublé en moins de 10 ans !
- des terrains de stage dont le nombre diminue,
- un encadrement resté stable malgré l’augmentation du nombre des étudiants à former
- une formation technique de plus en plus spécialisée et « pointue »
- des objectifs de qualité qui sont très légitimement de plus en plus exigeants
- une pression médico-légale importante et une démographie médicale déclinante puisque la formation des chirurgiens en cours ne permettra pas d’assurer complètement le remplacement des chirurgiens partant à la retraite
C’est pour évoquer à la fois ces problèmes et surtout leur solution que nous avons composé cette séance de l’Académie, avec les objectifs suivants :
- quelle formation complémentaire et continue pour les chirurgiens déjà formés
- quel objectif pour la formation initiale et la formation continue
- comment former aux bases de la chirurgie les futurs « non-chirurgiens » et comment les attirer vers la chirurgie, place du référentiel métier
- le rôle des plateformes de simulation dans l’enseignement de la chirurgie qui est devenu aujourd’hui incontournable
- un exemple d’évolution technique de la chirurgie à travers l’exemple de la coelio-chirurgie
- enfin dans le cadre de l’évolution technologique la place du robot en chirurgie qui facilitera la vie du chirurgien ou la compliquera….. !

Résumé
La Loi HPST introduit la notion de développement professionnel continu (DPC). Le DPC réunit l’EPP, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et prend en compte les priorités de santé publique. Le médecin satisfait à son obligation dès lors qu’il participe à un programme collectif annuel ou pluriannuel répondant à une orientation nationale ou régionale et dont les méthodes et les modalités sont validées par la HAS après avis d’une commission scientifique indépendante (CSI). Ce programme est mis en œuvre par des organismes de DPC. Grâce au DPC, le médecin devrait pouvoir exercer l’ensemble de ses missions en s’adaptant aux évolutions du système de santé et en intégrant les enjeux associés à la territorialité et la pluridisciplinarité, et gérer son parcours professionnel et de formation. Les principaux acteurs de ce nouveau dispositif seront les professionnels par l’intermédiaire des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) réunis au sein de la FSM. Les responsabilités ont été réparties entre trois instances, la CSI pour l’expertise scientifique, une instance de gestion, (OGDPC), et une instance de concertation et de proposition (Conseil National du DPC). La CSI évaluera les organismes de DPC et proposera les orientations nationales et régionales issues des CNP. Avec les CNP et la CSI, en collaboration avec l’Université et les CME, les professionnels seront au cœur du nouveau système. Ceci est nécessaire pour obtenir l’adhésion des médecins dans un contexte où la succession des réformes a pu générer des déceptions. Pour réussir un tel changement, il est important d’achever le plus rapidement possible la structuration largement entreprise de nos conseils nationaux et de répondre aux sollicitations de la FSM qui vont être nombreuses dans les mois à venir.

Résumé
L’urologie est une spécialité médico-chirurgicale qui a trait à la prise en charge du diagnostic, du traitement médical et chirurgical et du suivi des différentes pathologies de l’appareil urinaire de l’homme et de la femme (rein, uretère, vessie, urèthre) ainsi que les problèmes spécifiques de l’homme (prostate, sexualité, stérilité).
Afin de mieux redéfinir la formation idéale d’un chirurgien urologue lors de son troisième cycle, un référentiel métier a été initié par analyse des compétences nécessaires. Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier (e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (4) : 63-67).
Ce référentiel a été construit :
- à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales (maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux)
- et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue.
Il apparaît à l’évidence que la formation de troisième cycle doit fournir à l’étudiant le bagage scientifique de la discipline (théorie) et le bagage technique d’une formation chirurgicale solide. Le post-internat est la période de mise en responsabilité et d’acquisition de l’exercice professionnel « contrôle » en vue d’un exercice professionnel autonome qui est pour l’urologie à l’échelon national très majoritairement libéral (environ 80 %)
Ainsi si les appellations DES ou DESC ont leur importance historique statutaire depuis 1984, c’est surtout le statut du futur urologue qui importe : étudiant pendant le troisième cycle, en période de post-internat il doit être en exercice « controlé » et non sur spécialisé ce qui veut dire titulaire de sa thèse de doctorat d’exercice et inscrit à l’ordre des médecins, même si le diplôme d’urologue ne saurait être définitivement attribué avant la fin du post internat (deux ans).

Résumé
Les objectifs institutionnels d’enseignement de l’anatomie et de la chirurgie des 1er et 2ème cycles des études médicales sont parfaitement définis depuis leur publication au Bulletin Officiel en 2001.
Les Collèges d’enseignants dans une vision très disciplinaire les ont souvent enrichis dans un souci de valorisation de leur discipline ne prenant que partiellement en compte les besoins réels des futurs médecins.
L’allongement de l’internat et du post-internat dont la durée désormais équivaut à celle des 1er et 2ème cycles, l’orientation en fin de 2ème cycle de plus de 55% des étudiants vers la médecine générale nous invitent à redéfinir le socle de base commun à tous que doit constituer le 1er et le 2ème cycle.
Le législateur nous donnait déjà une piste en 2001 «Les enseignements ne doivent pas chercher à couvrir l'ensemble des champs disciplinaires, mais doivent considérer comme essentiel ce qui est fréquent ou grave ou constitue un problème de santé publique et ce qui est cliniquement exemplaire »
Dans cet esprit l’enseignement de l’anatomie doit rester précoce jouant le rôle d’un langage commun et son apprentissage doit s’appuyer sur des situations cliniques en faisant appel à l’image qu’elle soit endoscopique, radiologique ou de synthèse, le schéma constituant un mode d’explication.
De même l’enseignement de la chirurgie doit combiner celui de la sémiologie à des mises en situation ou l’étudiant travaillerait sur une liste de situations incontournables à l’aide de vidéos, de simulations, les stages de chirurgie ayant une place renforcée dans l’enseignement facultaire.

Résumé
L’apprentissage de la chirurgie peut bénéficier des techniques de simulation pour le développement et l’entretien de l’habilité technique, l’application des protocoles de soins, l’amélioration le raisonnement diagnostique.
En ce sens, sous l’effet de plusieurs éléments (accroissement du nombre d’étudiants, développement des nouvelles technologies, protocoles des soins, polices d’assurance) de nombreux centres de simulation ont vus le jours principalement dans les pays anglo-saxons ces dix dernières années.
La simulation chirurgicale s’est principalement développée depuis l’avènement de la cœlioscopie qui impose de nouvelles contraintes pour le chirurgien.
Plusieurs types de simulateurs ont été développés, des plus simples aux plus complexes recréant des situations chirurgicales reproductibles.
- Simulateurs « simples » : (type FLS®)
Le principe repose sur l’acquisition d’une habilité technique en manipulant les principaux instruments cœlioscopiques (pinces à préhension, ciseaux, porte aiguille, endo-loop®…) sur des exercices définis (transfert de plots, le découpage d’une compresse, réalisation d’une suture intra ou extra-corporelle..). Ces simulateurs, de faible coût, ont pour avantage d’utiliser des instruments réels. Dans notre expérience, ils sont pertinents à la phase initiale de l’apprentissage pour l’acquisition d’une habilité technique simple, mais aussi pour des praticiens plus expérimentés pour entretenir une gestuelle notamment dans la réalisation de sutures coœlioscopiques.
- Simulateurs en réalité virtuelle : (Simsurgery® , Lapmentor ®, LapSim®…)
Ils s’agit d’une véritable interface en réalité virtuelle pouvant alternativement faire pratiquer à l’étudiant des exercices indépendants d’une situation anatomique (manipulation de caméra, pose de clip,...) et des exercices recréant des situations réelles (fixation d’une valve gastrique, dissection du lit vésiculaire, …).
Certains de ces simulateurs contiennent des « modules » d’interventions (cholecystectomie, by-pass gastrique, sigmoïdectomie, ligature tubaire..) permettant de réaliser le temps cœlioscopique de l’intervention dans sa quasi intégralité avec un degré de réalité tel qu’il existe la possibilité de choisir la position des trocarts, les instruments, de déclencher un saignement…
Certains simulateurs sont équipés de retour de force, afin d’améliorer le réalisme. Cet artifice (responsable d’un coût élevé du simulateur) dans notre expérience semble bénéfique dans les interventions virtuelles plus que dans les exercices d’apprentissage.
L’un des intérêts majeurs des simulateurs repose sur les outils d’évaluation développés dans les interfaces. Ainsi, à la fin de chaque exercice une série de paramètres est évaluée (temps, amplitude des mouvements, tractions excessives sur les tissus..) numériquement et par courbe, et peut être analysé.
Autres intérêts de la simulation L’utilisation de mannequins animés et informatisés, voire la recréation d’environnement médical virtuel (bloc opératoire « virtuel », avec un mannequin à la place du patient) présente de nombreuses applications pour l’apprentissage de la chirurgie. Le déroulement de scénarii cliniques permet d’affiner le sens diagnostique des étudiants, d’inculquer la notion de prise en charge multidisciplinaire (trinôme anesthésiste – urgentiste – chirurgien devant un patient polytraumatisé aux urgences par exemple) mais aussi de former les équipes aux protocoles de soins. En ce sens, un film sur l’utilisation de la Check-list de Bloc Opératoire (élaborée par la Haute Autorité de Santé) a pu été réalisé autour d’un patient virtuel et diffusé comme outil d’apprentissage efficient.
Évaluation de la qualité de l’enseignement : Il est clairement établi que la simulation cœlioscopique permet une amélioration de la courbe d’apprentissage pour un geste technique donné, et une réduction du nombre d’erreurs à la phase initiale de l’apprentissage pour des procédures courantes.
De plus, notre expérience met en évidence un gain en terme de performances techniques pour les internes débutant leur cursus, pour des éléments simples tels le repérage dans l’espace (exercice de manipulation de caméra), la coordination bimanuelle.
Plusieurs scores globaux d’habilité technique ont été développés et devraient faire l’objet d’une évaluation plus précise dans les années à venir afin d’uniformiser les résultats de l’apprentissage par simulation.
Sur les éléments indépendants de l’habilité technique, conformément aux données de la littérature, notre expérience préliminaire identifie un fort bénéfice de ces techniques pour le travail multidisciplinaire, le raisonnement médical et l’application de protocoles de soins.
Les outils de simulation pour l’apprentissage de la chirurgie sont actuellement en plein essor et autorisent une nouvelle forme d’enseignement venant compléter la formation facultaire. Ils s’intègrent parfaitement dans le cursus des futurs chirurgiens, même si leur utilisation et l’évaluation de leurs performances justifient d’être encore systématisées.

Résumé
1) Formation à la Cœliochirurgie : Un exemple d’évolution de la chirurgie conventionnelle.
1940 : Raoul Palmer fut l’inventeur de la méthode, à Paris. Il avait privilégié le diagnostic.
1970 : A Clermont-Ferrand, nous mettions au point la Cœlioscopie opératoire.
1990 : Nous inaugurions la partie pédagogique de cette Nouvelle Chirurgie par la création d’un Diplôme Universitaire et d’un Centre d’Enseignement à la Chirurgie Cœlioscopique (CICE).
Il est intéressant de noter l’influence réciproque de ces 2 démarches l’une sur l’autre :
- La pédagogie : enrichissant et stimulant notre recherche clinique.
- La clinique : potentialisant le programme de notre enseignement.
2) L’évolution de la chirurgie conventionnelle :
Nous étions dans une période où la chirurgie faisait l’objet de questionnements divers :
- La microchirurgie s’efforçait de définir ses applications.
- 1980 : Appendicectomie et Cholécystectomie par cœlioscopie
- Certaines évolutions technologiques se faisaient joues, en particulier, l’apport de nouvelles énergies comme les lasers. Nous avons inventé en 1980, le 1er Endoscope porteur de laser.
Nous, Chirurgiens Gynécologues, étions dans une position particulière, puisque notre chirurgie n’avait toujours pas trouvé son indépendance et fini sa réflexion.
1940 : Comme nous l’avons dit Raoul Palmer, à Paris, mettait au point la technique de l’Endoscopie, et privilégiait la partie diagnostic de la Cœlioscopie pour tenter d’expliquer l’étiologie des stérilités qu’il traitait.
1970 : A Clermont-Ferrand, nous traduisions en Laparoscopie les gestes réalisés jusque là en Laparotomie. : Nous commencions par les abcès tubaires dont l’incision de la partie renflée, permettait l’ouverture, le nettoyage.
1973 Notre ami Hubert Manhès réalisait le 1er traitement de la grossesse extra-Utérine par Cœlioscopie.
Nous présentions une série de 26 cas à la Société Française de Gynécologie. Devant « les Maîtres » de la Chirurgie Gynécologique actuelle qui étaient Monsieur Musset.
Nous réalisions, les chirurgies cancérologiques, l’Hystérectomie radicale et lymphadénectomie axillaire et les exentérations pelviennes.
Les prolapsus furent une autre indication élective de ces gestes par cœlioscopie.
Et enfin, toute la série des autres gestes réalisés facilement.
Au cours de cette évolution, je voudrais souligner 3 impressions qui furent les nôtres :
- La résistance ambiante était régionale, nationale et internationale.
- Les institutions participèrent très peu.
- L’importance des jeunes gens qui ont été le moteur dynamique et innovant de ces méthodes.
3) La formation
Très rapidement, elle nous posa des problèmes car nous avons dû solutionner :
- L’Enseignement qui devait nous uniformiser. Certain parmi nous étaient en pointe, d’autres restaient dans l’expectative.
Rapidement, une demande nous a été faite, en particulier de nos amis Belges qui voulaient que nous fassions part de notre expérience que nous organisions des enseignements courts démonstratifs de nos techniques Endoscopiques.
1985 Un Diplôme Universitaire d’Enseignement de la Laparoscopie Chirurgicale, soutenu par l’Europe depuis 25 ans.
Nous l’organisons avec des Universités Etrangères (Inde, Egypte, Italie et Espagne), il reçoit 150 étudiants par an avec deux semaines de formation.
1990 Nous créions un Centre d’Enseignement avec Arnaud Wattiez.
Ce Centre privé puisque les quelques centaines de m2 n’ont pu être trouvés auprès d’aucunes institutions.
Nous créions le CICE (Centre International de Chirurgie Endoscopique).
Depuis ces 20 ans, nous avons progressé dans notre enseignement :
- Le CICE, très dynamique, reçoit 1500 trainees par an (du monde entier), essentiellement consacré à la spécialité Gynécologique mais aussi dans d’autres spécialités comme l’orthopédie, le vasculaire et l’urologie.
- Nous avons crée dans le monde, une dizaine de centres qui ont pris comme modèle le fonctionnement du CICE (en Inde, Russie, Espagne, Italie, Amérique du Sud, Afrique…)
- Nos enseignements sont réalisés dans une quarantaine de pays et assurés par des médecins du CICE.
L’histoire nous a appris que nous rencontrions une résistance forte qui a une explication logique dans les matières chirurgicales :
- Les Chirurgiens habitués à des techniques connues, hésitent à changer de méthodes.
- Les institutions ne nous paraissent pas complètement adaptées au changement.
- En fait, les jeunes gens d’une équipe ont un rôle majeur, par leur liberté d’esprit, leur envie d’innover et leur dynamisme.

Résumé
La chirurgie française est de haute qualité, mais pause des problèmes d’organisation complexes compte tenu d’une segmentation excessive. La fin des Concours et la menace de supprimer le Clinicat, laissent mal augurer de l'avenir. Les guerres et les révolutions ont rythmé les progrès de la chirurgie. Il ne faudrait pas qu’une grande catastrophe civile ou une série d’attentats nous fasse regretter l’abandon de la formation d’excellence que permettaient notre Internat et le clinicat. L'apprentissage du geste chirurgical était assuré par la dissection anatomique et le compagnonnage. Il ne peut être remplacé par des simulateurs informatisés et par le modèle animal. La filiarisation de l'internat doit voir le jour à la rentrée universitaire 2010-2011. Les Anciens Chefs de Cliniques dont la formation a été polyvalente sont actuellement les animateurs chevronnés des cliniques privées. Ils assurent plus de 70% des actes de chirurgie et ont promu la viscérosynthèse et la vidéochirurgie. 3500 sont encore en activité. Les Collèges défendent le principe de la spécialité exclusive, mais il ne sera pas possible avec la pénurie, d’exiger que dix chirurgiens assurent la garde pour couvrir les urgences, même dans certains CHU. Aux Etats-Unis a été créée la spécialité « d’acute care surgery » et l’Ecole des Armées impose à ses aspirants chirurgiens une formation polyvalente. La chirurgie civile devrait s’inspirer de ces exemples alors qu’elle lui tourne le dos. Il faudrait créer une spécialité de traumatologie, de chirurgie aigüe ou de chirurgie viscérale élargie pour développer « les traumas centres ». Un tronc de formation modulable et le maintient du Clinicat sont indispensables pour atteindre ces objectifs. Ni l'ECCPP, ni le Capi, ni les quotas ne pourront remplacer la qualité d'une telle formation. Tel est le défi.