Séance du mercredi 10 novembre 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allo transplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

Résumé
Inaugurée pour le rein en 1952, le foie en 1963, le cœur en 1964, puis d’autres organes poumon, pancréas, intestin, la transplantation d’organes n’a vraiment pris son essor à partir de 1980, non pas en raison de progrès d’ailleurs réels dans la technique et la préservation contre les effets de l’ischémie, mais à la mise au point de médicaments immunosuppresseurs efficaces. Confinés au début aux pays de l’hémisphère Nord, USA, Canada, Europe (France, Gde Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Espagne principalement) la greffe d’organes s’est fortement développée et s’est par ailleurs mondialisée.
Le but de cette communication est de mettre l’accent sur trois aspects liés à ce développement : la pénurie d’organes, les moyens destinés à la limiter, la mobilisation intellectuelle qu’elle suscite parallèlement à l’action des gens de terrain
La pénurie est mondiale. Elle est plus ou moins importante selon les organes, le rein en premier. Pour en donner une idée les chiffres extraits du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2008, en France, seront pris en exemple, organe par organe. Ils seront confrontés aux ressources : personnes en état de mort encéphalique (PEME), donneur à cœur arrêté (DCA), donneurs vivants (DV).Le recours à ces trois ressources est réglée par la Loi de Bioéthique, dispositif qui met la France dans une position particulière par rapport à d’autres pays d’Europe, et dans le monde plus particulièrement le Canada et les USA.
Les moyens destinés à limiter voire réduire cette pénurie sont, dans les pays dotés de règles qui s’efforcent de concilier les principes éthiques fondamentaux et la réponse à la demande, variés. Nous les envisagerons. Mais il n’est pas possible de passer sous silence les dérives auxquelles la recherche à tout prix d’un organe peut conduire, réalité qui, un temps déformée ou contestée, s’impose désormais aux Institutions nationales, européennes et internationales, à l’origine de nombreuses initiatives dans ce domaine. Par l’introduction d’un geste de solidarité sans précédent, quelle que soit la source, donneur en état de mort encéphalique (DEME), à cœur arrêté (DCA) ou donneur vivant (DV), la greffe a suscité une véritable mobilisation, sans précédent dans le domaine de la chirurgie, de multiples composantes sociales, intellectuelles, politiques qui créent autour des acteurs directs une véritable « bulle » qui mérite d’être comprise et analysée. Ainsi d’une aventure chirurgicale fantastique, où notre pays a occupé les premiers rangs, est on conduit aujourd’hui à la fois à trouver les meilleures solutions et à s’interroger sur leurs limites.

Résumé
La chirurgie conservatrice laryngée des cancers est née à la fin du 19e siècle. Elle s’est développée au 20e siècle avec les laryngectomies partielles verticales, puis les laryngectomies supraglottiques et les laryngectomies partielles supracricoïdiennes. Ces techniques s’adressent aux cancers classés T1, T2 et certains T3. Les objectifs sont : i/ sur le plan carcinologique d’obtenir un excellent contrôle local, d’éviter un décès lié au cancer, et d’éviter une laryngectomie totale, ii/ sur le plan physiologique de préserver le sphincter laryngé et assurer une déglutition sans sonde d’alimentation permanente et sans fausses routes ni pneumopathie d’inhalation et de préserver la phonation et la respiration sans trachéotomie permanente. La chirurgie minimale invasive s’est développée avec les applications du laser C02 à partir des années 1970. La chirurgie par voie endoscopique au laser permet de réaliser des cordectomies et des laryngectomies supraglottiques typiques et étendues. La chirurgie transorale assistée par robot s’est récemment développée. Elle permet des résections difficilement réalisables par voie endoscopique. La vision est stable en 3 dimensions avec un grossissement multiplié par 10. Les suites opératoires sont significativement simplifiées par rapport à la chirurgie partielle par voie externe. La durée d’hospitalisation est réduite, une trachéotomie transitoire n’est pas nécessaire et la reprise de la déglutition est beaucoup plus rapide. Les résultats oncologiques de la chirurgie par voie endoscopique analysés sur 90 articles (pubmed) publiés pendant les 4 dernières années montrent des taux de contrôle local et de préservation laryngée identiques à ceux de la chirurgie partielle par voie externe.

Résumé
Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture.
Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.

Résumé
Les oreilles décollées représentent une pathologie congénitale fréquente, de l’ordre de 13,5%. Depuis les premiers travaux de Dieffenbach en 1845, plus de 170 méthodes chirurgicales ont été proposées pour leurs corrections. Nous présentons le LACR comme alternative à l’otoplastie classique et revenons sur le passage de l’animal à la clinique et les possibilités futures de la technique. Entre janvier 2008 et juin 2008, 24 patients entreprirent un LACR pour thérapie d’oreilles décollées bilatérales. 14 adultes et 10 enfants furent traités sans aucune anesthésie. L’âge moyen était de 16 ans. Les 2 faces de l’hélix et de la conche furent irradiées par un laser 1540-nm grâce à un spot de 4 mm et à un système de refroidissement instantané de surface. La fluence variait de 70 à 84 J/cm2. Immédiatement après irradiation, une attelle en silicone fut placée au niveau de l’hélix pour lui donner la forme désirée. Après 3 minutes un moule solide fut obtenu. Les patients portèrent cette attelle de façon permanente pendant 3 semaines puis uniquement la nuit pendant 3 autres semaines. Un traitement AINS fut prescrit pendant 3 jours. A J1, J30, J60, J90 et 1 an après remodelage, les oreilles furent contrôlées et photographiées.
La thérapie fut très bien tolérée. Il n y eut ni hématome ni nécrose de la peau. Une légère dermatite fut observée chez 4 enfants et 2 adultes résultant d’une forme d’attelle inappropriée. Ils arrêtèrent le port de l’attelle et le remodelage fut incomplet. Pour 18 autres patients, le remodelage fut excellent dans 15 cas (la fluence était de 84 J/cm2), et incomplet pour 3 d’entre eux car corrélé à une fluence inférieure (70 J/cm2). Pour ces trois derniers patients, une nouvelle intervention après 3 mois à la fluence de 84 J/cm² permis d’obtenir le remodelage escompté. Le LACR, effectué sans aucune anesthésie, est une thérapie prometteuse pour les oreilles décollées présentant très peu de complications. D’autres applications du LACR comme pour la septoplastie sont aujourd’hui en cours d’étude.