Séance du mercredi 9 mars 2011

CHIRURGIE DE LA MAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Alain Gilbert et Michel Merle

Résumé
Depuis 1990 pour les formes neurogéniques pures réalisant un syndrome interscalénique nous avons opté pour un abord sus-claviculaire. Si les résultats immédiats semblaient prometteurs nous avons dû cependant réopérer entre 6 mois et 3 ans plus tard 13% des patients pour procéder à l’ablation de la première côte car le plexus et les éléments vasculaires s’étaient médialisés dans l’angle costo-claviculaire réalisant un véritable syndrome compressif neuro-vasculaire.
Suite à ces constatations que nous avons opté à partir de 2000 pour une ablation systématique de la 1ère côte par voie sus et sous claviculaire en s’inspirant de Cormier. Les résultats se sont avérés stables sur le long terme avec un taux de satisfaction de nos opérés de 88%.
Cette attitude systématique de résection de la première côte nous est apparue lourde techniquement et depuis la fin 2008 nous débutons désormais notre approche par une voie sus-claviculaire. Si en position de « beachchair » sous anesthésie générale l’opéré présente un espace costo-claviculaire non-compressif pour les structures neuro-vasculaires nous limitons le geste à la désinsertion du scalène moyen et non du scalène antérieur qui est préservé ainsi que toutes les autres structures ligamentaires de la fossette sus et sous pleurale. Nous y ajoutons systématiquement l’exploration du défilé du petit pectoral et particulièrement du ligament coraco-claviculaire, structure qui peut-être fortement compressive au niveau des troncs secondaires et qui avait été sous évaluée dans nos séries antérieures.
Nous présentons la justification de notre attitude thérapeutique en nous appuyons sur une série de 400 interventions chirurgicales réalisées durant ces dix dernières années.

Résumé
La paralysie obstétricale du plexus brachial n’a pas disparu malgré les progrès de l’obstétrique. Le taux est mal connu en France mais aux Etats-Unis il varie entre 0,8/1000 et 1,5/1000.
La prise en charge doit être très précoce, dans un centre spécialisé, car la décision opératoire est portée au 3ème mois.
L’intervention chirurgicale de réparation du plexus permet d’obtenir de bons résultats. Il est parfois nécessaire de réaliser des interventions secondaires orthopédiques.
Depuis 33 ans, plus de 5000 nouveau-nés ont été vus et plus de 1200 plexus opérés. Les résultats à long terme de cette chirurgie seront présentés.

Résumé
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite par Watanabe en 1972. Dans les années 80 grâce à Hempfling en Europe et Whipple aux Etats-Unis elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 90 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés.
Bilan : Dans notre expérience, 2 % seulement des arthroscopies (2%) ont été réalisées à un seul but diagnostic.
Toutes les autres sont réparties selon 5 grands chapitres dont la liste des indications non exhaustives ne cesse de s’allonger:
- L’assistance aux traitements des fractures articulaires (radius distal articulaire et scaphoïde : 11 %)
- Les lésions des ligaments intrinsèques dont le traitement et la compréhension des lésions ont été bouleversées (38%) (ligaments scapho-lunaire, triangulaire, luno-triquétral et découverte de nouvelles lésions isolées de la capsule dorsale)
- Le traitement de l’arthrose (15%) (Les résections osseuses : styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, et les prothèses partielles du carpe)
- Les résections des kystes synoviaux (21%)
- Autres techniques (13%) (arthrolyse du poignet, synovectomie…)
Perspectives : L’arthroscopie du poignet en dehors de ses excellentes possibilités d’investigation permet depuis quelques années des gestes chirurgicaux précis et peu invasifs, évitant le coté enraidissant bien connu des interventions à ciel ouvert du poignet. Les travaux scientifiques sont devenus multiples, et les indications évoluent. Un enseignement réglé a permis le développement de cette technique grâce à des cours pratique dédiés dans des conditions exceptionnelle et à travers le monde. Un enseignement virtuel par site web permet à de nombreux chirurgiens de mieux comprendre les techniques et leur réalisation. Enfin le développement industriel de nouvelle technique (magnification du geste par la robotique, une seule voie d’abord, optique flexible…) devrait encore améliorer les possibilités de cet outil devenu indispensable.

Résumé
Les plaies de la main sont négligées par les services d’urgences et de premiers secours parce qu’elles ne menacent pas le pronostic vital. Elles sont pourtant à l’origine de conséquences socioprofessionnelles majeures pour la collectivité et les individus. La France a été à l’origine de la création de la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM), dédiée à l’amélioration de la prise en charge des traumatismes de la main. La FESUM a pour mission essentielle d’accréditer des centres capables de prendre en charge n’importe quel traumatisme de la main 24 h/24 et 7 jours/7 par une équipe spécialisée. Les critères d’accréditation concernent la qualification des chirurgiens, leur nombre, la disponibilité des équipes, l’activité minimale, l’environnement paramédical. Outre son action de soin, la FESUM diffuse des consignes de tri des urgences, organise des audits internes et mène des actions de prévention. En 2011, la France comporte 51 centres FESUM (dont 21 sont publics et 30 privés). Ces centres, dont l’accréditation est contrôlée chaque année, prennent en charge environ 120 000 blessés par an.