Séance du mercredi 13 février 2013

ORTHOPEDIE, MALADIE de DUPUYTREN : NOUVEAUX CONCEPTS THERAPEUTIQUES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel Merle et Alain Gilbert (Paris)

Résumé
Malgré le développement, depuis quelques années, de nouveaux types de traitements, chirurgicaux et non chirurgicaux, il n’existe pas à ce jour de thérapie curative de la Maladie de Dupuytren.
Les traitements médicaux et la rééducation isolée restent sans effet.
La section des brides ou aponévrotomie était pratiquée au bistouri par voie sous- ou trans-cutanée. Elle a été supplantée par l’aponévrotomie à l’aiguille (voir l’intervention de G RAIMBEAU)
La résection des brides ou aponévrectomie consiste en une résection chirurgicale des tissus aponévrotiques atteints, tout en proté-geant les structures de voisinage. C’est actuellement la technique la plus utilisée dans la Maladie de Dupuytren. Si on n’obtient pas l’extension complète, il est parfois nécessaire de compléter le geste chirurgical par une arthrolyse.
La fermeture cutanée est le plus souvent effectuée par suture directe, avec l’aide de plasties ou de lambeaux locaux. Mais elle peut également être réalisée par cicatrisation dirigée au niveau de la paume (technique dite de la « paume ouverte » ou de McCash (Mc CASH 1964), ou par greffe de peau.
La greffe de peau, ou « dermo-fasciectomie » (HUESTON, 1969) est réservée aux formes récidivantes, aux formes avec envahissement cutané important, et aux formes sévères, ou le risque de récidive est majeur. La peau est excisée d’emblée en regard de l’aponévrose atteinte, et remplacée par une greffe de peau totale qui peut être prélevée à la face interne du bras homolatéral. Si cette technique est associée à un plus grand nombre de complications, c’est aussi celle qui prévient le plus efficacement les récidives.

Résumé
A partir d’une série de 106 mains porteuses d’une maladie de Dupuytren, opérées en salle d’opération par trois chirurgiens séniors, un observateur neutre a examiné 71 mains et questionné par téléphone 20 autres opérés afin d’apprécier l’efficacité et la iatrogénie de cette technique.
Au recul de cinq ans, dans 80 % des cas les patients sont satisfaits mais le taux de récidive est de 100 % selon les critères de Leclercq Tubiana. Ce paradoxe s’explique par le peu de complications et par le gain moyen de 45 % d’extension globale des rayons traités. Le résultat est nettement supérieur dans les articulations métacarpophalangiennes (MP) avec un gain de 61 % pour seulement 19 % dans les interphalangiennes (IPP). Cette différence est encore plus marquée pour la conservation de l’extension complète qui est de 47 % pour les MP mais seulement de 2 % pour les IPP.
Malgré la poursuite de l’évolution de la maladie le taux de réinterventions n’est que de 22 % à cinq ans et de 37 % à 10 ans.
En conclusion, cette technique est fiable avec un faible taux de complications mais il existe une contradiction relative entre la modestie des résultats et la satisfaction des patients ; elle doit être proposée à certains patients informés qui en acceptent les limites liées uniquement à la récidive et non à la iatrogénie.

Abstract
From a set of 106 hands with Dupuytren’s disease, operated on by 3 senior surgeons in the operating room under regional anesthesia, an independent examiner assessed 71 hands clinically and 20 others by telephonic survey in order to appreciate effectiveness and dangerousness of percutaneous aponeurotomies.
At 5 years follow-up, 80% patients are satisfied even tough 100% have a recurrence according to Leclercq and Tubiania’s criteria. Few complications and an average 45% improvement of extension for the involved digits explain this paradox. Results are much better at the MP level with 61% improvement compared to only 19% at the PIP level. Difference is even more important about complete extension which is maintained for 47% of the MP joints compared to only 2% of the PIP joints.
In spite of the course of the disease, re-operative rate is only 22% at 5 years and 37% at 10 years.
This technique is reliable with few complications; its objective results are moderate but patient’s satisfaction is high. It should be offered to selected and informed patients who accept its only limit, recurrence of the disease.

Résumé
Le traitement de la maladie de Dupuytren est classiquement chirurgical mais ne met pas l’opéré à l’abri d‘une récidive ou d’une extension.
La collagénase clostridium histolyticum rompt et résorbe la corde de Dupuytren.
Portés par les études préliminaires de l’équipe New-Yorkaise de Badalamente et Hurst (1), les résultats se sont avérés suffisamment probant pour obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration. L’autorisation de mise sur le marché en Européen date du 28 février 2011 et son remboursement par la caisse nationale de santé a permis son utilisation au Grand-Duché du Luxembourg depuis avril 2012.
La méthode thérapeutique se réduit à une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaine digitale.
Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois. L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaines digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux.
Nous rapportons ici notre expérience sur 12 patients traités par la collagénase clostridium histolyticum. Tous ont retrouvé une extension des rayons leur permettant de poser à plat leur main sur une table (« table top test » négatif), sans complication locale et générale.
Malgré le faible nombre d’étude sur le taux de récidive au long cours, ce nouvel outil thérapeutique obtient des taux de satisfaction importants de la part des patients soit 88 % pour Watt et col. (2).
Devant le caractère peu invasif de l’acte et la faible morbidité de ce geste non chirurgical, tous nos patients se disent prêts à renouveler l’expérience en cas de récidive ou d’extension de la maladie, surtout lorsqu’ils ont connu auparavant la chirurgie.
Si le coût de la dose de la collagénase clostridium histolyticum est élevé (701,79 € Hors TVA), et se rapproche du coût global d’une aponévrectomie palmaire chirurgicale, le bénéfice socio-économique est réel puisqu’il réduit l’ITT chez un travailleur manuel de cinq semaines au minimum à une semaine au maximum lors de l’utilisation de la collagénase.

Abstract
Surgery is the classical treatment of Dupuytren’s contracture, but it still carries a risk of recurrence or extension.
Collagenase (clostridium histolyticum) breaks down and resorbs Dupuytren’s cord.
The results of preliminary studies from Badalamente and Hurst’s (1) team in New York were convincing enough for approval by the Food and Drug Administration. Clostridium histolyticum collagenase was authorized for the European market on February 28, 2011, and its reimbursement by the national health fund allowed its use in the Grand Duchy of Luxembourg since April 2012.
The therapeutic method consists of a single, simple, direct injection in Dupuytren’s digitopalmar cord at Tubiana stage 1. The cord is broken down 24 hours later, under local anesthesia, by direct traction of the digital chain.
Immediately after this extension procedure, the patient wears a dynamic extension splint at night for a maximum of four months. The effectiveness of the collagenase contraindicates its use in digital chains to avoid injury to the neurovascular bundles.
We report here our experience with 12 patients treated with collagenase clostridium histolyticum. All patients regained radii extension which negative the « table top test », without local or general complication.
Despite the low number of studies on the long-term recurrence rate of recurrence, this new therapeutic tool results in significant rates of patient satisfaction, as high as 88% for Watt et al (2).
Concerning that this non-surgical procedure is minimally invasive and is associated with low morbidity, all of our patients indicate they would be repeat it in case of recurrence or extension of the disease, especially if they have had been previously managed with surgery.
Although the cost of the collagenase is high (€ 701.79, VAT not included), and approaches the overall cost of palmar fasciectomy surgery, there is a real socioeconomical benefit of using the collagenase as it reduces work leave for manual workers from a minimum of five weeks to a maximum of one week.

Résumé
La récidive après chirurgie est un phénomène bien connu dans la maladie de Dupuytren, mais son incidence est diversement appré-ciée dans la littérature. On note une différence particulièrement marquée entre les séries des années 70, qui rapportaient entre 20 et 50 % de récidives, et les séries publiées après 1980, qui font état de 45 à 71 % de récidives.
Ces différences tiennent à plusieurs causes :
• D’une part l’incidence des récidives augmente dans le temps, selon une progression définie ; elle sera donc variable avec le recul des séries étudiées.
• D’autre part la définition de la récidive varie selon les auteurs, et surtout selon les traitements.
Dans les traitements chirurgicaux classiques par aponévrectomie, on entend généralement par « récidive » la réapparition de la ma-ladie dans une zone déjà opérée. Cette définition inclut les nodules récidivants sans rétraction digitale. Par contre elle exclut les brides cutanées cicatricielles, les rétractions articulaires pures, et l’extension de la maladie. Cette dernière se définit comme l’apparition secondaire de nouvelles lésions dans une zone non opérée.
Mais l’avènement de traitements plus limités tels que l’aponévrotomie à l’aiguille, et plus récemment la destruction chimique locali-sée des brides, a amené à modifier radicalement cette définition, dans la mesure où les tissus sont laissés en place. On a alors défini la récidive en fonction de la réapparition, ou de l’aggravation d’une déformation digitale en flexion après traitement.
Le problème principal qui se pose actuellement est celui de la comparaison des taux de récidive entre les différents types de traite-ment, problème qui ne pourra être résolu que si l’on parvient à s’entendre sur une définition commune de la récidive.

Résumé
- Déclaration de Vacance Associés et Titulaires le 13.2
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Titulaires le 20.3
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires, associés et associés honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Associés le 27.3
- A l’issue de la séance du 27.3 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires
- A l’issue de la séance du 3.4 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
- Elections Associés et Titulaires le 10.4