Séance du mercredi 27 mars 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

Résumé
Objectif. L’intérêt fonctionnel de la chirurgie du pectus excavatum (PEx) est discuté. Notre objectif était d’en analyser les conséquences fonctionnelles cardio-pulmonaires ; et le mécanisme du bénéfice observé.
Méthodes. Une première étude, chez 70 adultes, a comparé les EFR de repos et à l’exercice, avant, puis un an après « Ravitch » simplifié. Puis chez 20 adultes, la force des muscles inspiratoires était étudiée par mesure de la pression maximale inspiratoire quasi statique (PI, max) et lors d’un sniff-test (SNIP).
Résultats. Les EFR standard étaient dans les limites inférieures des normales théoriques et peu modifiées après chirurgie. Par contre, on observait une amélioration post opératoire de l’aptitude aérobie (pic VO2 : 34±7 vs 38±6 mL/kg/min, p<0.05), se faisant sans modification de la réserve et du mode ventilatoires, mais avec une normalisation du pouls en O2 (13,3±2,5 vs 15,7±2,6 ml/battement, p<0.003), suggérant une meilleure adaptation cardiovasculaire à l’exercice. Dans le deuxième groupe, nous avons observé une diminution de PI, max et de SNIP, corrigée de manière significative après chirurgie (p <0.01) ; il en était de même pour la VO2max et le pouls en O2. Nous retrouvions une corrélation positive entre l’augmentation postopératoire de PI, max et de SNIP avec celle du pouls en O2 (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectivement).
Conclusions. Après chirurgie du PEx, nous avons observé une amélioration de l’aptitude aérobie, consécutive à l’augmentation de la force des muscles inspiratoires, responsable d’une meilleure efficacité à générer des pressions inspiratoires négatives, favorisant le retour veineux et rendant la « pompe respiratoire cardiovasculaire » plus efficace à l’exercice.

Abstract
Objective. The effect of surgical repair of pectus excavatum (PEx) on cardiopulmonary function remains controversial. Our study objective was twofold: to assess changes of pulmonary function at rest and exercise tolerance after PEx repair; and to study the mechanism by which exercise tolerance would increase after the procedure.
Methods. In a first series of patients, we compared cardiopulmonary function at rest and at maximal exercise, before and at 1-year follow-up after PEx repair in 70 adults. A second study was then conducted in a group of 20 patients, in which assessment of inspiratory muscle strength by means of maximal static inspiratory pressure (PImax) and sniff nasal inspiratory pressure (SNIP) were performed to get insight into the mechanisms involved in PEx repair-induced cardiopulmonary function changes.
Results. Cardiopulmonary tests at rest were within the normal range, whereas maximal oxygen uptake (VO2max) was reduced (34±7 mL/kg/min; 77% of the predicted value). At 1-year follow-up, PEx repair was associated with minor cardiopulmonary function changes at rest and significant increase of VO2max (38±6 mL/kg/min; 87% of the predicted value, p<0.0001). Postoperative O2 pulse increased at maximal exercise (13.3±2.5 vs 15.7±2.6 ml/beat, p<0.003) suggesting that aerobic capacity improvement was mainly the result of better cardiovascular adaptation at maximal workload. Consistently, in the second set of 20 patients, significant improvements of both VO2max and O2 pulse 1 year after surgery were also observed. In addition, this group of patients displayed significant decreases of PImax and SNIP (p <0.01), which were significantly improved after surgery. Postoperative increases of PImax and SNIP were correlated with O2 pulse increase (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectively).
Conclusion. These results demonstrate sustained improvement in exercise cardiopulmonary function at 1-year follow-up of PEx repair, due to improved capacity of inspiratory muscle system to generate intrathoracic negative pressure, facilitating venous return (the so-called respiratory pump) and consecutive improvement of aerobic capability.

Résumé
La gastroparésie est une complication fréquente après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et contribue de façon significative à la morbidité post-opératoire. Les facteurs de risque de sa survenue restent discutés. De janvier 2004 à décembre 2011, 132 patients ont été opérés d’une DPC pour cancer (73,5 %) ou pour une lésion bénigne (26,5 %). La mortalité post-opératoire était de 3 % et la morbidité de 44,7 %. Les troubles de la vidange gastrique ont été définis selon la classification de l’International Study Group of Pancreatic Surgery. Les facteurs associés avec les grades B et C de gastroparésie (28,8 %), caractérisés par leur sévérité et leur retentissement clinique, ont été évalués par des analyses univariées et multivariées. Chez ces patients, présentant une gastroparésie à traduction clinique (grade B et C), la survenue d’autres complications post-opératoires constituait le facteur prédictif le plus important de l’apparition de trouble de la vidange gastrique : gastroparésie secondaire. Dans la gastroparésie primaire, la chirurgie altère les complexes moteurs migrants du tractus gastro-intestinal et la production de motiline.

Abstract
Delayed gastric emptying is a relatively common complication in patients after pancreaticoduodenectomy and significantly contributes to their postoperative morbidity. The clinical risk factors of delayed gastric emptying (DGE) in patients after pancreaticoduodenectomy remains controversial. From January 2004 to December 2011, a total of 132 patients underwent pancreaticoduodenectomy for cancer (73,5%), or benign indications (26,5%). Postoperative mortality was 3% and morbidity was 44,7%. Delayed gastric empting was defined by the International Study Group of Pancreatic Surgery classification. Factors associated with grades B and C of DGE (28,8%), based on severity and clinical impact, were assessed by univariable and multivariable analyses. In those patients, experiencing clinical DGE (grade B or C), other postoperative complications were the most important factor associated with its occurrence: secondary DGE. In primary DGE, surgery impair migrating motor complex of the gastrointestinal tract and motiline production.

Résumé
La tarification à l’activité (T2A) a transformé l’hôpital en entreprise. La loi Hôpital santé territoire a mis les hôpitaux sous la férule étroite des agences régionales de santé. Ces conséquences expliquent les difficultés économiques communes rencontrées en France.
Aucune solution de management n’est possible : licenciement, diminution de salaire, augmentation des heures de travail, de l’activité des médecins plan social (1 000 000 € sur six mois). La seule prise de décision possible est le recours à la justice.
Trois solutions possibles : cession, liquidation judiciaire, projet négocié (repreneur) : (c’est la troisième solution qui sera choisie).

Abstract
Activity based reimbursement (prospective payment system) and a new organization of the health regional agency have made the hospital into industrial or commercial enterprise .The consequences are severe economical problems.
Solutions from management are not possible e.g.: firing of staff, reduction in salaries, increasing working time, reduction in vacations, increasing working activity of doctors….with only three possibilities: selling, closure or negotiation for a new enterprise project (repreneur). The justice decision was to opt for the third choice.

Résumé
L’utilisation des techniques percutanées pour le traitement de l’insuffisance mitrale date d’un peu moins de 10 ans.

Les résultats les plus importants ont été obtenus avec la technique du MitraClip, reproduisant la technique chirurgicale d’Alfieri, avec une suture mitrale « bord à bord » réalisée par voie trans-septale. L’expérience porte aujourd’hui sur près de 8 000 patients essentiellement rapportés des registres. L’efficacité de la méthode paraît inférieure à celle de la réparation valvulaire chirurgicale mais son risque est moindre et les résultats à 2 ou 3 ans montrent une amélioration fonctionnelle dans la majorité des cas. Il est nécessaire de poursuivre l’évaluation de cette technique qui peut être proposée aujourd’hui chez certains patients sélectionnés à très haut risque chirurgical



Dans le futur le traitement percutané des valvulopathies mitrales ne pourra se développer que dans des centres médico-chirurgicaux qui ont une expertise des maladies valvulaires. L’imagerie multi-modalité jouera un très grand rôle. De nouveaux procédés doivent être élaborés pour tenter de reproduire les techniques chirurgicales efficaces. Le remplacement valvulaire prothétique percutané est une voie de recherche mais pose de nombreux problèmes techniques et technologiques.



Il faut espérer que le développement des techniques de traitement percutané pourra permettre à un plus grand nombre de patients d’être traité par une chirurgie de plus en plus sûre et de moins en moins invasive ou la cardiologie interventionnelle.

Résumé
Qu’elles soient bénignes ou surtout malignes les tumeurs développées dans l’arbre trachéo bronchique peuvent être un obstacle compromettant la survie d’un patient.

Un strict protocole opératoire assure la sécurité dans le traitement de cette « voie vitale » : salle d’opération, anesthésie générale, surveillance des paramètres vitaux, bronchoscope rigide, jet-ventilation, surveillance post opératoire, bronchoscopie souple de contrôle systématique. La destruction tumorale se fait soit mécaniquement avec l’extrémité du bronchoscope, soit en utilisant un faisceau laser et le plus souvent en combinant les deux, elle est dans deux cas sur trois complétée par la mise en place d’un tuteur en silicone ou métallique auto expansible en fonction des cas.

En ce qui concerne les tumeurs bénignes souvent très volumineuses au moment de leur découverte leur traitement est la plupart du temps complet et définitif en une séance.

Pour les tumeurs malignes l’endoscopie interventionnelle peut intervenir à tous les stades de son évolution qu’elle qu’en soit le caractère histologique (cancer primitif, métastase..). Dans notre expérience 35 % des patients n’ont pas encore été traités et l’endoscopie est souvent l’occasion du diagnostic histologique. En effet la surface tumorale est souvent nécrotique et les petites pinces de la bronchoscopie souple incapables de prélever des échantillons suffisants. Pour ces patients la découverte de la tumeur se fait souvent dans un climat de détresse respiratoire aigüe, l’endoscopie interventionnelle en levant l’obstacle permettra de retrouver une fonction respiratoire proche de la normale et de mettre en route un bilan d’extension et d’opérabilité éventuelle. Pour les autres patients (65 %) ils sont soit en cours de traitement ou en tous les cas pouvant encore espérer d’autres possibilités thérapeutiques, soient ils ont épuisé toutes les possibilités et c’est la tumeur trachéo bronchique qui domine.

Quatre-vingt-cinq % de l’ensemble des patients vont retrouver une respiration proche de la normale. Douze % ne seront pas suffisamment améliorés et trois % vont mourir pendant l’intervention soit d’hémorragie incontrôlable ou de l’impossibilité d’une reperméation.