Séance du mercredi 8 octobre 2014

SÉANCE COMMUNE AVEC LA SCV - Développements technologiques en Chirurgie Vasculaire
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Nabil CHAKFE (Strasbourg)

Résumé
Les techniques mini-invasives laparoscopiques ont été adoptées depuis plus de vingt ans par l’ensemble des spécialités chirurgicales, afin de limiter les incisions et les traumatismes causés par les voies d’abord conventionnelles de la chirurgie ouverte pour une récupération clinique postopératoire meilleure et plus rapide. Le traitement des pathologies aortoiliaques par voie laparoscopique est apparu dès 1993, cependant l’essor de la coelioscopie aortique n’a pas été celui escompté, et vingt années après, seules quelques équipes la pratiquent de routine pour opérer aussi bien des maladies occlusives que des anévrysmes de l’aorte abdominale. La longueur de la courbe d’apprentissage et la mise en concurrence actuelle avec les procédures endovasculaires expliquent en partie l’absence d’engouement pour ces techniques.
L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg, avec une expérience de chirurgie aortique laparoscopique, a décidé dès 2006 d’utiliser le robot Da Vinci® pour traiter 112 patients : 82 cas de maladie occlusive aortoiliaques traités par 77 pontages aortobifémoraux dont 14 avec clampage suprarénal temporaire, et par 5 pontages aortofémoraux ; 30 cas d’anévrysmes sous rénaux ont été mises à plat avec une reconstruction aortique par 12 pontage aortoaortiques, 8 pontages aortobiiliaques et 10 pontages aortobifémoraux pour maladie occlusive iliaque associée. Les temps opératoire moyen et de clampage aortique étaient de 382 min (269-544 min) et 106 min (34-195 min) respectivement.
Après une brève description des principes techniques de l’utilisation du robot, les différents paramètres peropératoires seront détaillés, permettant de mesurer la progression de la courbe d’apprentissage robotique. Les résultats cliniques à court et long terme seront exposés afin de juger de la validité de cette technique robotique dans le champ d’application de la chirurgie aortique.
Une réflexion sur l’utilisation du robot pour la chirurgie aortoiliaque doit permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Résumé
Le robot Magellan permet de piloter à distance, à partir d’un accès fémoral, un cathéter qui serpente à l’intérieur des vaisseaux du patient jusqu’à sa destination finale. Cette technique de pilotage présente quatre avantages majeurs pour le patient et pour le médecin:
-une navigation intravasculaire considérablement facilitée: moins de risques pour le patient de traumatismes vasculaires par le cathéter, et augmentation de la probabilité d’atteindre la lésion à traiter
-un temps de procédure plus court
-l’opérateur se tient à distance pour piloter le cathéter, et reste donc hors du champ d’émission des rayons X: sécurité pour le praticien et nette réduction de la pénibilité des interventions en supprimant le port d’un tablier de protection en plomb.
-Une diminution de l’irradiation du patient.

Un programme clinique
L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg a réalisé en collaboration avec l’équipe de Radiologie Vasculaire Interventionnelle plus de 40 procédures dont :
-une première mondiale : le traitement d’un Nut-Cracker syndrome, par une transposition chirurgicale de la veine rénale gauche réalisée grâce au robot chirurgical DaVinci suivie le lendemain d’une embolisation des veines utero-ovariennes à l’aide du robot Magellan.
-le traitement de lésions occlusives aorto-iliaques complexes
-le traitement de 2 anévrysmes de l’artère splénique
-le traitement d’anévrysmes des artères iliaques internes par embolisation et/ou endoprothèses
-des cathétérisations complexes : jambages controlatéraux d’endoprothèses aortiques
-le traitement de lésions occlusives de l’artère fémorale superficielle …

Un programme de recherche médicale et d’enseignement innovant et ambitieux
En matière de recherche : l’acquisition du robot Magellan s’intègre dans un projet plus vaste de collaboration avec l’IHU de Strasbourg.
En matière d’enseignement : le CHU de Strasbourg a vocation à devenir un « centre de formation ». L’objectif est de permettre à des praticiens français et étrangers de venir se former à l’utilisation du robot, en assistant ou en prenant part à des cas cliniques.
A terme le robot Magellan devrait pouvoir être utilisé conjointement par toutes les disciplines utilisant un abord endovasculaire : chirurgie vasculaire, cardiologie interventionnelle, radiologie vasculaire interventionnelle, voire neuroradiologie interventionnelle.

Résumé
Les thérapeutiques guidées par l’image deviennent de plus en plus des traitements de choix dans beaucoup de domaine permettant de se substituer à la chirurgie classique tout en diminuant la morbi-mortalité. Grâce à l’apparition de la technologie des capteurs plans associés à un arceau mobile, l’angiographie rotationnelle en 3D a pris une place en salle de radiologie interventionnelle. Plus récemment le cone-beam computed tomography (CBCT), permettant l’acquisition d’images volumiques de type scanner, complètent aujourd’hui l’angiographie habituelle en 2 dimensions (2D). De nos jours, un large choix de modalités d’images, encore sous-exploité est offert aux opérateurs interventionnels pour une grande variété d’interventions. Ces modalités d’images permettent trois étapes indispensables en imagerie interventionnelle que sont : voir et planifier, guider et atteindre, et enfin traiter et contrôler. Les différents types de nouvelles modalités d’imagerie disponibles pour chacune de ces étapes vont être détaillées ci-dessous pour différents types d’interventions.
1. Voir et planifier.
En plus de l’habituelle fluoroscopie 2D et de l’échographie en salle d’intervention, les images de CBCT, pouvant être acquises sans et avec injection de produit de contraste, offrent des images volumiques des tissus mous et des structures osseuses de haute qualité. Elles permettent entre autre de visualiser la cible et de planifier l’intervention. Ces images peuvent être une «baseline pré-traitement» qui servira à confronter les images initiales aux images finales. Ainsi, les images de CBCT avant une embolisation d’une fuite de type II par exemple peuvent être acquises avec une injection intra-artérielle rendant, les fuites, quasiment aussi bien visibles en CBCT qu’en angio-TDM le gold standard.
2. Guider lors des cathétérismes et Emboliser
Les gestes d’embolisation sont courants en en vasculaire (embolisations d’anévrysmes viscéraux). Celles-ci sont de plus en plus sélectives afin de préserver les tissus sains adjacents. La fluoroscopie présente des limites dans le cas d'artères tortueuses et dans le repérage des lésions et des artères nourricières. Celle-ci nécessite des injections de produits de contraste répétées responsable de l’effet néphrotoxique connu. L'intérêt des acquisitions 3D des images de CBCT et de la fusion d’images permet de faciliter les repérages des lésions cibles et la navigation endovasculaire. La fusion d'image consiste en l’obtention d'une cartographie artérielle 3D sur la fluoroscopie suite à la projection de «l’arbre» artériel 3D de l’angioscanner ou de l’angioIRM pré-intervention sur la fluoroscopie en utilisant les images de CBCT sans injection pour pourvoir calquer les images. L'intervention est ainsi facilitée et offre la possibilité de contrôle 3D en temps réel. Cette cartographie est synchronisée aux mouvements de l’arceau permettant un choix approprié de positionnement du capteur plan. En cas de mouvement du patient ou de «déformation» des artères liée au matériel introduit la cartographie 3D peut être manuellement ajustée.
4. Guider lors de la navigation et ciblage du traitement en pathologies vasculaires
Les techniques endovasculaires des pathologies anévrysmales ou athéromateuses se complexifient et impliquent des temps d’interventions longs, de grandes quantités de produit de contraste injectées et une exposition prolongée aux rayons X. Les endoprothèses aortiques fenêtrées, branchées sont des alternatives récentes au traitement chirurgical des anévrismes aortiques thoraco-abdominaux. L’utilisation de techniques d'imagerie modernes (CBCT, angiographie rotationnelle 3D, fusion d’images d’angioscanner ou d’angioIRM pré-intervention) permet d’obtenir une cartographie artérielle 3D sans injection de produit de contraste. La fluoroscopie, alors projetée l’arbre artériel des images d’angioscanner ou d’angioIRM per-intervention, est synchronisée aux mouvements de la table et de l’arceau; ceci permettant un contrôle continu du cathétérisme en fluoroscopie du volume sélectionné et ce, sans nécessiter d’injection de produit de contraste. Cette technique permet de réduire l’exposition aux rayons X et le volume de produit de contraste injecté sans augmenter la durée opératoire comparée à un traitement conventionnel utilisant l’angiographie 2D. La fusion d’image trouve des applications multiples comme les angioplasties de sténoses athéromateuses artérielles iliaques, rénales, mésentériques,....
5. Contrôle per-intervention de succès du traitement
Le contrôle du succès de la procédure est le point clé de toute intervention. Le contrôle angiographique 2D et l’imagerie CT-Like de CBCT offrent la possibilité d’évaluer en salle d’angiographie l’efficacité thérapeutique et l’absence de complication immédiate et ce pour beaucoup de type d’intervention: en radiologie et chirurgie interventionnelle vasculaire (par exemple: endoprothèse perméable, sans fuite péri-prothétique) mais aussi en oncologie (résultats immédiats prédictifs du contrôle par IRM en fin de TACE).
Beaucoup de ces applications sont encore des voies de recherche pour encore mieux améliorer leurs performances en terme d’amélioration des 3 étapes en lors des thérapeutiques interventionnelles guidées par l’imagerie : Mieux voir et cibler, mieux traiter, mieux contrôler.

Résumé
Les orateurs précédents ont présenté les nouvelles techniques d’imagerie utilisées en chirurgie aortique. Nous décrirons dans cet exposé les innovations concernant les endoprothèses aortiques branchées et fenêtrées utilisées pour le traitement des anévrysmes thoraco-abdominaux et de la crosse aortique.
Les progrès réalisés en chirurgie aortique avec la mise au point des endoprothèses aortiques fenêtrées (EAF) puis branchées (EAB) ont rendu possible le traitement endovasculaire des anévrysmes thoraco-abdominaux avec une voie d’abord limitée à une artériotomie fémorale bilatérale. Plus récemment des EAB ont aussi été utilisées pour traiter des anévrysmes de la crosse aortique. Cette révolution technologique a profondément modifié le métier de chirurgien vasculaire qui doit posséder aujourd’hui une expertise égale en chirurgie conventionnelle et en chirurgie endovasculaire.
Le développement rapide de ces techniques endovasculaires aortiques s’explique par la gravité des facteurs de risque des patients porteurs d’un anévrysme aortique thoraco-abdominal et du taux élevé des complications observées après chirurgie conventionnelle. Aujourd’hui la mortalité postopératoire des EAF est de 2.3 % [CI 1,4 -3,2] dans les centres d’excellence. Celle des EAB est estimée à 3,7 % [CI 2,0 – 5,3] avec un risque de paraplégie de l’ordre de 2,5 % [CI 0,5 – 4,5]. La durabilité des EAB sur un effectif de 650 patients est de 80 % à 3 ans. Ces techniques qui nécessitent une expertise particulière sont appelées à se développer de plus en plus avec la nécessité d’une centralisation des procédures dans des équipes formées.

Résumé
Le Groupe Européen de Recherche sur les Prothèses appliquées à la Chirurgie Vasculaire a été créé en 1993.
Le GEPROVAS est structuré en 4 départements, cette présentation ayant été labellisée par le le Pôle de Compétitivité Biovalley.

1. La Plateforme de Matériovigilance
Cette plateforme est entièrement fonctionnelle :
Elle est certifiée ISO 9001.
Cette plateforme de matériovigilance est maintenant officiellement soutenue par :
- La Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française (SCV)
- L’European Society for Vascular Surgery (ESVS)
- L’organisme d’accréditation des chirurgiens vasculaires français, VASCURISQ
Nous avons indexé plusieurs centaines d’explants de prothèses, d’endoprothèses et de stents dans la base de données.
Les médecins explanteurs peuvent consulter le rapport d’analyse correspondant à l’explant envoyé sur le site Internet.

2. La Plateforme de Tests
Il s’agit d’une plateforme unique qui allie la réflexion universitaire à la rigueur industrielle. Cette plateforme est certifiée ISO 13485 et permet de réaliser des tests pour l’industrie en respectant leur cahier des charges réglementaire.
Cette plateforme permet d’accueillir des projets industriels directement issus de notre pratique clinique et universitaire.
-Le projet Float-Tex : un nouveau concept de valve textile.
-Le projet T-Stent : un nouveau concept d’endoprothèse branchée pour la crosse aortique.

3. Le Projet Education
Le projet d’éducation du Geprovas va consister à créer un centre unique de simulation en chirurgie vasculaire. Ce centre utilisera tout le programme académique d’éducation de l’université de Stanford dans le cadre du Goodmann Simulation Center et sera dirigé par le Pr Nabil CHAKFE et le Pr Jason LEE de Stanford..
Le programme va consister en trois niveaux de formation.
Le Niveau 1 : Il sera un enseignement académique qui correspondra à celui qui est dispensé à l’université de Stanford à tous les étudiants hospitaliers, aux internes et chefs de clinique de chirurgie vasculaire et radiologie interventionnelle de notre CHU
Le Niveau 2 : Ces cours une fois validés vont pouvoir être proposés à des extérieurs à l’université. Ces cours seront alors sponsorisés par des compagnies notamment dans le cadre du développement personnel continu (DPC) qui est imposé par l’état.
Niveau 3 : Nous pourrons organiser à la demande pour l’industrie ou pour d’autres structures des Workshops ou des formations qui sont également rémunérées au niveau du Geprovas et qui permettront de valider le modèle économique.