Séance du mercredi 29 juin 2016

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00, Les Cordeliers
Président : Henri JUDET Organisation : Philippe MARRE

Résumé
Si l'on s'attarde un instant sur le tableau du Baron général Louis François Lejeune intitulé la Bataille de la Moskova peint en 1822, on remarque dans un angle un homme debout, les cheveux bruns, en uniforme en train de panser le visage d'un blessé. Si l'on regarde plus attentivement, on identifie sans peine le chirurgien en train d'officier qui n'est autre que Dominique Larrey, chirurgien en chef de la Grande Armée en 1812. Hasard ou coïncidence ? Hasard : Le 7 septembre 1812, au petit matin, le général Morand, qui commande la 1ère division d'infanterie du corps de Davout, a sa mâchoire fracassée par un éclat d'obus. C'est effectivement Larrey qui le soigne, mais le général poursuivra son commandement tout au long de la retraite de Russie exclusivement par gestes. Coïncidence : Ce sont les préceptes préconisés par Dominique Larrey qui seront, autant que faire se peut, appliqués aux « Gueules cassées » de la Grande Armée. Quels sont-ils ?

Abstract
For a minute if you dwell upon Baron General Louis François Lejeune’s painting titled the Battle of Moskova painted in 1822, we can notice a man standing in the corner of the canvas. The man in uniform has brown hair and is dressing an injured man’s face. If we look carefully, we can easily identify that this man who is practicing surgery is none other than Dominique Larrey, the chief surgeon of Napoleon's Grande Armée in 1812. Luck or coincidence? Luck: On September 7th 1812, in the morning, General Morand, who commanded the 1st Infantry Division of Davout’s corps, had his jaw crushed by shrapnel. Larrey treated him but the general continued to command with gestures throughout the retreat from Russia. Coincidence: Dominique Larrey’s recommended guidelines would be applied to the Grande Armée’s "broken faces" as much as possible. What were they?

Résumé
À la suite des travaux de Gordts, nous avons décrit la technique d’hydropelviscopie transvaginale à laquelle nous avons donné le nom de Fertiloscopie en 1997.
Près de 20 ans après, il semble intéressant de faire le bilan de cette technique à la lumière, entre autres, d’une série importante.
Conçue au départ comme une alternative mini-invasive à la coelioscopie d’exploration de l’infertilité féminine, la fertiloscopie a rapidement montré sa supériorité dans le domaine du diagnostic et en particulier dans l’évaluation de la trompe de Fallope.
Cela fut démontré par une étude prospective randomise multicentrique dès 2003 (FLY study, Human. Reprod. 2003).
Ensuite de purement diagnostique, la fertiloscopie a vu ses possibilités thérapeutiques apparaître. Il est en effet aujourd’hui possible de réaliser certaines adhésiolyses, des prises en charge des endométrioses au stade minime et de réaliser le drilling ovarien pour les patientes présentant des ovaires micro-polykystiques. 380 drilling ont été pratiqué avec un taux de grossesse à 6 mois de 57,8 %.(n=220)
Notre série démontre la fiabilité de cette technique, permettant dans 34,5 % des cas de découvrir des anomalies passées inaperçues avec les moyens non invasifs classiques de diagnostic.
La fertiloscopie est très sûre avec un taux de complication de 0,4 %(n=16) (complication lors de l’abord fait d’une blessure rectale sous péritonéale, de petite taille -5mm- et toujours traitée de façon non chirurgicale)
En revanche, et comme toute technique, la fertiloscopie nécessite un apprentissage, certes bref mais bien réel. Les complications survenant très majoritairement dans les 50 premiers cas.
Cette nécessité d’apprentissage explique probablement que la diffusion de la technique est lente à travers le monde et même en France, même si elle est au programme de plusieurs DU (Clermont Ferrand, Strasbourg)
De même, cette technique devrait être proposé avant le recours à la FIV, et, malheureusement, la majorité des médecins pratiquant la FIV n’ont aucune pratique chirurgicale et se contente de tests tubaires non invasifs. De ce fait dans plus d’un cas sur trois la FIV est pratiquée sans qu’aucun bilan pelvien correct n’ai été pratiqué.
Pour tenter de remédier à cet état de fait nous avons récemment réalisé un simulateur chirurgical pour enseigner plus aisément la fertiloscopie, et nous militons pour que, dans chaque centre de FIV un des médecins au moins soit un chirurgien de la reproduction.

Abstract
Following the work of Gordts, we have described the technique of transvaginal hydrolaparoscopy and we gave it the name of fertiloscopy in 1997.
Almost twenty years after it seems interesting to review this technique trhough an extensive series.
Designed at the beginning as an alternative to laparoscopy, fertiloscopy has rapidly demonstrated its superiority in term of diagnostic in pelvic evaluation.
This superiority was established through a prospective randomized study in 2003 (the FLY study)
Being purely diagnostic at the beginning, fertiloscopy became then a therapeutic tool. It is possible to perform limited adhesiolysis, to treat minimal endometriosis and to do ovarian drilling in PCOS patients. 380 ovarian drilling has been practiced with a pregnancy rate of 57,8% in the 6 following months (n=220).
Our serie demonstrates the fiability of the technique allowing in 34,5% of cases to detect abnormalities non seen with the classical noninvasive methods.
Fertiloscopy is very safe with a complication rate of 0,4% (n=16) the main complication being the rectal injury always treated conservatively since the injury is small and under the peritoneum.
However as every new technique there is a learning curve which is rather short but mandatory.
This need of training is probably the main reason why this technique experiment some difficulty to be widely spread throughout the world, despite the fact that fertiloscopy is in the program of some university diploma such as Strasbourg or Clermont-Ferrand.
Fertiloscopy should be proposed systematically before IVF. However in more than 1 case out of 3 IVF is practiced without any endoscopic pelvic evaluation.
For all these reasons we have contributed to develop a fertiloscopy simulator to facilitate the training.
Lastly we do believe that a reproductive surgeon should be present in every reproductive center, which is not the case today.

Résumé
Les prothèses trapézo-métacarpiennes (PTM) sont une des options modernes du traitement chirurgical de la rhizarthrose en France. Par rapport aux trapézectomies, leur justification est d’abord biomécanique (maintien des centres de rotation, et d’action des systèmes musculaires), mais également clinique, par la qualité de leurs résultats.
Apparues dans les années 70, et conçues sur le principe de la rotule, le nombre important de leurs complications a diminué leurs indications et imposé aux chirurgiens des modifications portant essentiellement sur leur modularité, le choix des tailles, le mode de fixation, le centre de rotation, et la forme des cupules. Une nouvelle génération de PTM a vu le jour dans les années 90/2000, avec des résultats cliniques comparables ou supérieurs à ceux des trapézectomies, permettant la publication de séries importantes avec des reculs significatifs. Les taux de complications (luxations, descellements) sont similaires à ceux des autres arthroplasties. Plus récemment le principe de double mobilité utilisé pour les prothèses de hanche a été appliqué aux PTM permettant d’espérer une diminution de certaines complications tardives.
La rigueur s’impose au chirurgien qui souhaite réaliser cette intervention, en analysant en premier le patient, notamment son âge et son activité physique. Il doit être informé des avantages de ce type d’intervention, de ce qu’il pourra faire et ne pas faire, des possibilités de reprise, et de la nécessité d’un suivi clinique et radiologique. Le chirurgien doit choisir un type de prothèse référencé, et apprendre la technique de pose auprès de confrères.

Abstract
Trapezio-metacarpal prosthesis (TMP) is one of the modern options for surgical treatment of carpo-metacarpal arthritis in France. In comparison with trapeziectomies, justification is essentially biomechanical (conservation of centers of rotation, and action of the muscles), and also clinical, with good quality of results.
First cases appeared in the seventies based on principle of « ball and sockets », but high level of failure diminished their indications, leading to important modifications: modularity, number of sizes (stem, neck, cup), type of fixation, center of rotation, shape of the cup. A new generation appeared in the nineties with clinical results similar to trapeziectomies. Series of different types of prosthesis are published with significate number of cases and follow-up, especially in French literature, with a failure rate (instability, loosening) similar to those of other arthroplasties. More recently the principle of double mobility has been applied, for diminishing number of late complications.
For the surgeon it is important to analyze first the patient, especially his age and level of physical activity. He must be informed on advantages of the method, but also the limits and the possibility of surgical revision. Orthopedic or Hand surgeon has to utilize referenced type of prosthesis, and experienced in that technique.

Résumé
Les pancréatites aiguës nécrotiques infectées présentent une mortalité de l’ordre de 25 à 30 % voire davantage dans certaines séries, avec risques de défaillance multiviscérale et malgré une antibiothérapie adaptée. Le traitement de la nécrose infectée est la nécrosectomie réalisée essentiellement par voie chirurgicale
Nous présentons ici la technique endoscopique de nécrosectomie. Le but est d’obtenir la résolution du processus infectieux. Les indications sont les pancréatites aigues graves septiques avec nécrose située dans l’arrière cavité des épiploons et en contact étroit avec l’estomac ou le duodénum.
La technique : elle comprend l’accès à l’arrière cavité des épiploons par une ouverture transgastrique ou transduodénale, la mobilisation, l’extraction de tout le matériel nécrotique et purulent tout en en respectant le pancréas restant ainsi que le traitement des fistules, sténoses ou rupture du canal de Wirsung qui peuvent être associées. Des prélèvements pour étude bactériologique et antibiothérapie adaptée sont réalisés.
Résultats : de 2004 à 2015 ; 27 patients inclus, âge moyen 55 ans tous en réanimation Ranson >3. La nécrosectomie a été possible 26 fois : 12 par voie transgastrique, 14 par voie transduodénale, le nombre moyen de séances a été de 1.5 par patients.
La nécrose a été retirée en totalité autant que possible dès la première intervention dont la durée moyenne est de 2 heures 30.
Des gestes associés ont été réalisés : 17 sphinctérotomies biliaire avec extraction de calculs, 7 sphinctérotomies pancréatiques. Des prothèses pancréatiques pour fistules ou biliaires pour sténoses ont été associées respectivement dans 16 (61%) et 3 (12%) cas. Mortalité : 3 cas (12%). Les complications observées ont été 3 hémorragies contrôlées par clips endoscopiques.
Conclusion : cette nouvelle approche d’accès court et peu délabrante à la nécrose ainsi que le traitement dans le même temps des lésions associées telles que fistules et sténoses est efficace et réduit considérablement la morbidité et la mortalité.

Abstract
Severe necrotizing pancreatitis remains a difficult condition to manage with infection of pancreatic necrosis being the most serious complication and is the single most important risk factor of a fatal outcome. Severe pancreatic necrosis affects 15% of all cases of pancreatitis, 40-70% of these cases are later infected with a mortality of up to 50%. Current management is mainly surgical debridement and drainage, yet despite the development of numerous surgical techniques and approaches the outcome of this treatment modality remains rather disappointing with a morbidity of up to 92% and a mortality of 20-40% in most case series. Radiological procedures have been described with some success yet their failure to remove extensive necrosis leaves them largely a method to postpone surgery rather than a definite treatment. Recently, the advent of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has opened a new area for intra-abdominal surgery, endoscopy debridement of necrotic pancreatic tissue has been described with encouraging results. ln this lecture we present our experience with an aggressive endoscopy technique with deep retroperitoneal access as a primary treatment of infected pancreatic necrosis.
The objective has been to assess the results and complications of an endoscopy transgastric/transduodenal approach as a possible alternative to conventional surgery.
Infected organized pancreatic necrosis carries a high mortality despite antibiotic therapy and numerous conventional and laparoscopic surgical techniques of debridement.
2004-2015 patients with infected organized pancreatic necrosis were referred for endoscopy necrosectomy as their initial treatment of choice. Accessibility was confirmed by CT and endoscopic ultrasound. Access to the cavities was transgastric or transduodenal, after passing the endoscope inside the retroperitoneal cavity, all necrotic and purulent material was evacuated under direct endoscopic vision. Among 27 patients, (21 men, mean age: 55 years) endoscopic necrosectomy was possible in 26. 2 patients had extra percutaneous drainage for endoscopically inaccessible cavities. Resolution of infection was the rule in all cases.
Endoscopic treatment was eventually successful in all patients with gradual diminution of the necrotic cavities on CT-images. Average duration of follow up was 30 months (range 2- 60 months) with no recurrence of the infectious process and no surgery was required for any patient. Complications included bleeding n=5 and transient aggravation of sepsis n=5 mortality 1(12%) due to multiple organ failure.
This technique is higly effective and safe in the treatment of infected organized pancreatic necrosis. Results are achievable and sustainable in a few numbers of sessions.
With further larger prospective series confirming our results, this technique could well be an alternative to current surgical approaches. Yet this enthusiasm should be slightly hampered by the complexity of the technique and the need of profound expertise in endoscopic therapy by the operator. This technique should be limited to specialized equipped centers allowing swift and adequate cooperation among a team of endoscopists, surgeons, radiologists and intensive care specialists. As other "Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery" (NOTES) this technique is still at its infancy and is expected to develop greatly with the advent of more specialized equipment and more importantly practical experience.

Résumé
Objectifs : Le remplacement trachéal circonférentiel étendu (RTC) est une intervention majeure. Le but de notre étude est d’en apprécier le rapport bénéfice/risque.
Méthode : Recherches à partir d’une base de données bibliographiques électroniques. Sélection des cas de RTC, incluant éventuellement la carène. Estimation, selon Kaplan-Meier, de la survie des patients opérés de carcinomes.
Résultats : Nous avons colligé 74 cas, dont 35 documentés : 15 cas cliniques et 4 séries représentant 20 patients. Les indications étaient : carcinomes adénoïdes kystiques (n=18) ; autres carcinomes (n=4) ; sténoses bénignes (n=9) ; déhiscences anastomotiques après résection trachéale (n =3) ; lymphome trachéal (n=1). Les RTC étaient cervicaux (n=10) ; médiastinaux (n= 17) ; et/ou incluant la carène (n=8). Les substituts trachéaux étaient : tissus autologues (n=12) ; segment aortique (n=9) ; prothèse en Marlex mesh (n=6) ; matrice trachéale ou nano composite, ensemencées de cellules souches (n=5) ; allogreffe trachéale (n=3).
La mortalité hospitalière globale était de 8/35 (23 %). Elle était de 1/10 (10 %) après RTC cervical ; de 4/17 (24 %) après RTC médiastinal ; et de 3/8 (37, 5 %) après RTC avec reconstruction de carène. Chez les opérés pour carcinome, elle était de 6/22 (27 %) ; et la survie estimée de 48 % à 5 ans et de 39 % à 10 ans.
En terme de qualité de survie à long terme, moins d’un patient sur deux avait une voie aérienne perméable sans stent ni trachéotomie.
Conclusion : Les RTC cervicaux semblent légitimes. Compte tenu du risque, les indications à l’étage médiastinal devraient être discutées au cas par cas. L’atteinte carinaire devrait contre indiquer l’intervention. En présence d’un carcinome adénoïde kystique, il faudrait privilégier la chimio-radiothérapie, qui assure un contrôle local dans la majorité des cas.
Nous poursuivons des expérimentations animales pour mettre au point un substitut fiable, susceptible de réduire la morbi-mortalité du RTC.

Abstract
Objective: Extended circumferential tracheal replacement (CTR) is a major challenge. Our study aims at balancing the risks against benefits of the procedure.
Methods: Publication searches through electronic bibliographic database. Case reports and case series were collected. The Kaplan-Meier analysis assessed probability of survival in cancer patients.
Results: Of 74 collected cases 35 well-documented were selected: 15 case reports and four case series including a total of 20 patients. Procedures were carried out for large carcinomas (n=22), mainly of adenoid cystic feature (n=18); benign stenosis (n=9); dehiscence after tracheal resection and reconstruction (n=3); non-Hodgkin lymphoma (n=1). CTR involved the cervical (n=10) or mediastinal (n=17) trachea. In eight cases, an additional carinal resection and reconstruction was performed. Tracheas were reconstructed by means of autologous tissues (n=12), mainly the radial forearm free flap, aortic segment (n=9), Marlex mesh prosthesis (n=6); stem-cell-seeded tracheal matrix or bioartificial nanocomposite (n=5). Finally, three tracheal transplantations were performed.
Overall, the in hospital mortality rate was 23% (8/35 patients). In the case of cervical or mediastinal CTR, it was 10% and 27%, respectively, with mortality increase in the case of carinal reconstruction (3/8 patients, 37.5%). The mortality rate in cancer patients was 27% (6/22 patients), and the 5-year and 10-year estimate survival was 48% and 39%, respectively.
In the long term, less than one in two alive patients present with a patent airway with no stent or tracheostomy.
Conclusion: Cervical CTR are valuable indications and mediastinal CTR might be discussed on a case-by-case basis. In contrast, CRT associated with carinal reconstruction should be discarded. In the case of adenoid cystic carcinoma, risks of the surgery balanced with benefits advocate for definitive chemoradiotherapy which has been demonstrated effective in tracheal/carinal tumour location.
Investigations are ongoing in our lab to develop a reliable tracheal substitute capable of decreasing the morbimortality of CRT.