Séance du mercredi 8 mars 2017

PROTHÈSES ARTICULAIRES EN AMBULATOIRE
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateurs : Jérôme VILLEMINOT (Haguenau), Corinne VONS (Paris)

Résumé
La maladie osseuse de Toulouse Lautrec : la pycnodysostose se caractérise par trois ordres de symptômes : malformation osseuse crânienne, fragilité osseuse, fractures répétées et réduction de la stature. Nous exposons à l’aide de quelques radiographies cette maladie rare dont était atteint Toulouse Lautrec. Ces radiographies proviennent d’enfants atteints de la même maladie, originaires de la Tunisie.

Résumé
Après avoir réalisé la première PTG en ambulatoire en France en 2012, et validé sa faisabilité, nous sommes passés à une phase plus « industrielle », qui nous permet actuellement de faire rentrer et sortir le même jour, plus de 7 PTG sur 10.
La prise en charge péri-opératoire du patient, et surtout son éducation pré-opératoire, sont les facteurs majeurs de cette réussite, bien plus que la chirurgie ou l’anesthésie.
Il n’y a pas de dogme sur les techniques chirurgicales ou anesthésiques à utiliser, mais il faut construire une équipe, centrée sur le couple anesthésiste-chirurgien, et définir un cahier des charges très précis et partagé, dont le but est de permettre une déambulation dans les 3 à 4 heures qui suivent la pose d’une PTG.
C’est une vraie démarche qualité, dont les résultats, avec un recul de 5 ans, sont au-delà de ce que nous aurions imaginé.
La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et les suites différemment.
Toutes les PTG ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge devrait être considérée comme la référence, et ainsi permettre une diminution majeure de la durée moyenne de séjour, en permettant à tous les patients de bénéficier de ces aspects vertueux.

Résumé
L’ambulatoire, c’est la simplification et l’optimisation des soins tout en conservant la sécurité des procédures et la qualité des résultats pour le patient. Pour une PTH, intervention de 1 heure environ, la durée moyenne de séjour est de 6,81 jours en France en 2015 (OCDE) : pourquoi faire long quand on peut faire court (moins de 12 heures en ambulatoire) mais est-ce facile de faire simple et efficace ? * Les clés : mise en place pour tous les patients d’un programme de Récupération Rapide Améliorée après Chirurgie (RRAC) avec une équipe multidisciplinaire (chirurgien - anesthésiste - infirmière - kinésithérapeute -administratif) et sélection, dès la consultation, des patients éligibles à l’ambulatoire pour une intervention majeure type PTH ; éducation thérapeutique préopératoire ; anesthésie optimisée ; privilégier une technique chirurgicale mini-invasive respectant au mieux les muscles et permettant une stabilité optimale ; pas de drain ; analgésie multimodale ; démédicalisation et lever précoce avec appui complet ; visite de sortie en équipe ; retour à domicile en voiture particulière avec son « coach » ; suivi personnalisé par téléphone et/ou e-médecine jusqu’à la consultation postopératoire * La littérature : validation de la faisabilité, de la sécurité et des résultats depuis 2009 * Les chiffres en France : 2012, première PTH en ambulatoire ; 0.50%, taux national de PTH en ambulatoire en 2015 (ATIH) ; 50%, taux progressivement atteint par les équipes les plus expérimentées * En conclusion : la PTH en ambulatoire, un investissement de tous pour le bénéfice de chacun : satisfaction du patient, travail en équipe, économie de santé.

Résumé
L’évolution de la chirurgie ambulatoire vers des chirurgies orthopédiques majeures nécessite l’optimisation des procédures organisationnelles, chirurgicales et anesthésiques. Dans ce contexte, la prise en charge anesthésique doit permettre une récupération rapide, mais également de contrôler la douleur post-opératoire et de prévenir les effets indésirables (NVPO, sédation).
Les techniques modernes d’anesthésie générale s’accordent parfaitement avec une telle prise en charge. La prescription non plus systématique mais pertinente de la prémédication ainsi que l’utilisation de molécules de courte durée d’action permettent de garantir l’acquisition rapide des critères d’aptitude à la rue. La rachianesthésie est également adaptée à ce type d’hospitalisation.
La qualité de l’analgésie est un facteur essentiel au bon déroulement de la chirurgie en ambulatoire. La douleur doit ainsi être maitrisée à la phase aigue afin de ne pas retarder la sotie ; elle doit également être prévenue les jours suivant la chirurgie afin d’éviter les consultations extra-hospitalières et les ré-hospitalisations. Les infiltrations et les blocs périphériques en injection unique sont parfaitement adaptés à la chirurgie orthopédique majeure en ambulatoire. Dans le cas particulier des prothèses articulaires du membre inférieur, les techniques n’interférant pas avec la reprise précoce de la marche sont à privilégier. Une analgésie multimodale complémentaire aux techniques d’infiltration et/ou d’anesthésie locorégionale est essentielle. Elle permet de compléter l’efficacité des thérapeutiques initiées en peropératoire et de prévenir les douleurs à la levée de l’analgésie locale et/ou locorégionale.
Bien que peu modifiée par le contexte de l’ambulatoire, l’anesthésie et l’analgésie doivent être optimisées et préventives.

Résumé
La réalisation de chirurgies telles que l’arthroplastie de la hanche ou du genou en ambulatoire nécessite une approche managériale, méthode à laquelle nombre de chirurgiens et anesthésistes ne sont pas rompus.
Ce management doit porter sur plusieurs axes permettant de réaliser un véritable cahier des charges auquel doit se soumettre l’équipe.
Les différents axes de management :
– Axe médico-chirurgical. Définition d’un protocole anesthésique et chirurgical visant à réduire au maximum l’impact physiologique de la procédure sur le patient. Ce protocole doit être rédigé jusqu’au moindre détail, respecté et évalué.
– Axe organisationnel. Description du parcours le plus direct entre l’extérieur et le bloc opératoire par suppression de toutes les étapes inutiles et recherche systématique des solutions de simplification. Minutage précis. Toutes les étapes ainsi décrites doivent être anticipées et connues du patient.
– Axe de management du personnel. L’ensemble du personnel doit être informé et convaincu du bienfait de la chirurgie ambulatoire pour ces procédures afin que chaque intervenant qu’il soit soignant ou administratif puisse accompagner et entraîner le patient dans cette prise en charge.
Aspect architectural : le parcours de soin ainsi décrit doit s’inscrire physiquement dans un lieu approprié à la pratique de la chirurgie ambulatoire.
Nous essaierons ici de démontrer l’apport d’une structure spécialisée, permettant un circuit court, comportant des éléments architecturaux propices au bien-être du patient, à l’efficience chirurgicale, à la dynamisation du patient et à sa préparation à la sortie.

Résumé
La chirurgie ambulatoire connaît, depuis 2007, une augmentation constante dans la part des prises en charges des interventions chirurgicales. Elle est motivée par une volonté institutionnelle interventionniste.
Cette évolution positive de ce mode de prise en charge a essentiellement été concentrée sur les 18 actes marqueurs que l’assurance maladie a mis en avant, comme la cataracte. Plus récemment les 55 actes marqueurs ciblés pour l’ensemble des établissements par le plan
« objectifs et orientations de la chirurgie ambulatoire en 2020 » accentue cette orientation. La France a œuvré pour réduire le retard qu’elle avait sur les autres pays industrialisés sur le taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Maintenant que cette restructuration de l’activité entre la chirurgie dite « hospitalisation complète » et la chirurgie ambulatoire est en phase d’être réalisée sur ces actes marqueurs, de nombreux professionnels de santé se posent la question de l’extension de l’ambulatoire à des actes plus techniques et « réputés » plus lourds.
Cette nouvelle dynamique entraine une réflexion sur l’organisation globale des interventions chirurgicales tant d’un point de vue médical, que pour les processus administratifs de gestion des soins et la satisfaction du patient.
Afin de valider ces nouvelles approches de la gestion des soins et des patients, nous sommes dans l’obligation de revoir notre vision économique et organisationnelle de ces actes pour l’ambulatoire. Il est nécessaire de l’élargir, de prendre en compte chaque situation pour en redéfinir les paramètres économiques et d’en vérifier l’intérêt pour le système de santé.
Nous présentons ici une analyse d’impact médico-économique sur le système de santé de la prise en charge des prothèses articulaires en ambulatoire dans le contexte actuel de construction du coût des soins (Référentiel des Coûts).