Séance du mercredi 7 novembre 2018

Communications libres
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MARRE (Paris)

Résumé
Introduction : La surrénalectomie par voie laparoscopique est depuis 1990 le «gold standard» pour l'exérèse des tumeurs surrénaliennes. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis. Cependant, cette voie d'abord a ses limites tenant compte de la nature de la tumeur ainsi que de la taille de cette dernière.
La chirurgie ouverte : Laparotomie ou lombotomie reste la voie d’abord préférée pour certaines tumeurs qui de par leur taille nécessitent également des voies d’abord plus larges (thoraco-phrénotomie).

Objectif : Identifier les patients opérés pour tumeurs surrénaliennes réséquées, rapporter les  voie d’abord et identifier les facteurs pour le choix de cette dernière.
Matériel et méthode: Entre Janvier 2014 et Octobre 2017 au CHU de Bab El Oued, 66 tumeurs surrénaliennes ont été opéré : 43 femmes et 23 hommes avec une moyenne d’âge de 36 ans. La taille de la tumeur varie entre 2 et 27 cm. Les types histologiques sont : 19 adénomes de Conn, 16 cortico-surrénalomes, 15 phéochromocytomes, 6 adénomes de cushing et 7 divers. La voie d’abord est discutée en préopératoire chez tous les patients.

Résultats: Nous avons opéré 20 tumeurs par laparotomie dont 4 en utilisant une voie d’abord élargie vers le thorax et 46 tumeurs la laparoscopie. Nous avons 8 conversions, 2 coelio-assistées d’une mini-incision et 5 contrôles de la veine cave inférieure nécessitant une résection partielle à 3 reprises
Discussion: La voie d’abord laparoscopique reste largement indiquée mais la taille ainsi que la nature maligne sont des facteurs limitants. La taille > 6 cm est identifiée comme un facteur déterminant pour le choix de la voie d’abord. La laparoscopie-assistée d’une courte laparotomie est intéressante lors de certaines situations (Cushing) pour garder le bénéfice de la laparoscopie. La laparotomie reste la voie d’abord indiquée pour les volumineuses lésions, les tumeurs malignes et la nécessité de contrôler la VCI.

Conclusion: La voie d’abord chirurgicale des tumeurs surrénaliennes fait partie de la stratégie thérapeutique et doit être établie sur la base des examens préopératoires et discutée en multidisciplinaire.

Résumé
L’instabilité patellaire, dont l’expression aiguë est la luxation externe de la patella, est la conséquence de plusieurs facteurs qui peuvent s’associer. Quatre facteurs sont majeurs, directement responsables de l’instabilité :
- Dysplasie de la trochlée. C’est une anomalie génétique du tiers supérieur de la trochlée qui présente une insuffisance de creusement. La trochlée dysplasique est plate, voire convexe, avec effacement du versant latéral. Elle perd ainsi son rôle rétentif de la patella en début de flexion du genou. La simple radiographie de profil permet le diagnostic avec le signe du croisement, que confirme le scanner ou l’IRM.
- Latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) par rapport à la gorge de la trochlée (TG) mesurée sur le scanner ou l’IRM par la distance TA-GT. Cette déviation de l’appareil extenseur attire latéralement la patella.
- Torsion externe excessive de la TTA. C’est un nouveau facteur favorisant l’instabilité patellaire. Sa mesure, angulaire, est effectuée sur des coupes axiales du scanner ou de l’IRM.
- Patella alta. En extension la patella est située au dessus de la trochlée qui ne la guide plus au début de la flexion.
Il convient d’ajouter un cinquième facteur, la rupture du ligament patello-fémoral médial (MPFL). C’est d’abord la conséquence de la luxation patellaire. Il devient ensuite un facteur supplémentaire important de l’instabilité en raison de sa distension persistante.
La bascule patellaire, décrite depuis longtemps, est plutôt une conséquence de l’instabilité patellaire. Il en est de même de la latéralisation de la patella par rapport à la trochlée, mesurée par l’index d’engagement axial de la patella.
La recherche de ces facteurs est essentielle pour évaluer l’importance de l’instabilité patellaire et guider le traitement chirurgical, lorsqu’il est indiqué. L’objectif n’est pas de traiter tous les facteurs en cause, mais de déterminer celui ou ceux dont la correction a les meilleures chances d’éviter la récidive des luxations. C’est un véritable « menu à la carte » :
- Reconstruction du MPFL, en utilisant le plus souvent un tendon de la patte d’oie, associée ou non à une section du rétinaculum patellaire latéral. Cette chirurgie des « parties molles » est souvent utilisée isolément.
- Ostéotomie de la TTA en fonction de sa malposition : médialisation, abaissement, détorsion interne, gestes isolés ou associés.
- Trochléoplasties, de creusement ou d’enfoncement, d’indication rare réservée à des dysplasies majeures.
Une telle chirurgie personnalisée donne les meilleures chances de suppression définitive de l’instabilité patellaire.

Résumé
La résection endoscopique, qu’elle soit mono ou bipolaire, reste la technique endo-urologique de référence pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate en Afrique Sub Saharienne. La réalisation d’un nombre élevé de procédures s’avère nécessaire lors de la formation d’un résident pour maîtriser cette technique. Le contrôle de l’hémostase constitue l’un des enjeux les plus importants de cette formation. La réduction du temps de compagnonnage au bloc opératoire conduit à envisager de nouvelles méthodes de formation.                                                                                         Différentes études évaluant la place de la simulation pour la formation à la résection endoscopique de prostate ont montré son intérêt, elle s’intègre dans le programme pédagogique de certaines universités.
Les auteurs rapportent leur expérience portant sur le simulateur TURPsim de la Société STORZ  (Virtamed AG, Zurich, Switzerland). Les 43 participants ont été évalués sur un exercice basique de contrôle de l’hémostase ayant pour objectif de réaliser un minimum de 17 hémostases dans un temps déterminé. 27 d’entre eux, ont également effectué la résection d’une prostate de petit volume permettant d’évaluer l’importance du saignement lors de cet acte endoscopique. Parmi les 30 urologues en formation, 14 en 1ère et 2ème année de cursus n’avaient aucune expérience de la résection, 3 des 16 résidents en 2ème partie de cursus avaient réalisé seuls quelques actes. Treize urologues ont également participé à cette étude dont trois experts formateurs.
Pour l’exercice réalisé à partir du module de base du simulateur, les résidents de début de cursus ont réalisé entre 1 et 14 hémostases (moyenne: 6), les urologues confirmés entre 4 et 18 (moyenne : 14) dont plus de 17 hémostase pour les trois experts.
Pour le module de résection on note une différence significative concernant l’importance du saignement lors des procédures réalisées par les 16 résidents estimé entre 6 et 526 ml (moyenne: 223ml) par rapport aux procédures effectuées par les trois experts avec un saignement moyen de 32 ml (19 à 50 ml)
L’enquête effectuée auprès des participants confirme le bénéfice de la formation en réalité virtuelle permettant de multiplier les procédures et d’en effectuer l’analyse critique avant de permettre l’accès du résident au bloc opératoire simplifiant ainsi la courbe d’apprentissage. Un véritable programme pédagogique incluant la simulation peut, à la lumière de cette expérience, s’envisager dans des centres experts de formation comme au Sénégal.