Séance du mercredi 14 novembre 2018

Quelles préconisations pour les établissements de santé
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : François RICHARD (Paris)

Résumé
L’acte chirurgical n’est pas un acte banal. Un être de chair touche et agresse un autre être de chair de façon immédiate, sans intermédiaire à part le scalpel, du moins pour l’instant, mais cela va bouger.. La main du chirurgien opère un corps malade. Il y a là déjà une particularité qui différencie considérablement l’acte médical et l’acte chirurgical. Surtout il est radical, unique, irréversible.
C’est un acte technique et violent par essence. Il nécessite des qualités particulières : sang-froid, rapidité de décision, courage, audace, prudence, adresse, maîtrise du geste, expérience, sens du risque.
Souvent l’on utilise le mot pour décrire une situation précise : On parle de frappe chirurgicale, d’attitude chirurgicale. On tranche avec précision. C’est efficace, violent et précis. C’est un combat ; il y a une parenté avec la guerre et la chasse.
Cet acte est en pleine mutation. Il va profondément évoluer, surtout avec le développement exponentiel des techniques nouvelles et les nouvelles conceptions venues notamment d’outre atlantique de la nature et de l’évolution humaines.
C’est une agression majeure et une transgression inouïe puisque seul le chirurgien est autorisé par la société à porter atteinte à l’intégrité d’autrui. Ce droit impose un devoir majeur vis a vis de l’opéré. Son but ultime est de bien faire et de faire le bien pour son patient. C’est donc un acte hautement moral et également sacré qui fait couler le sang.
Depuis l’explosion des découvertes technoscientifiques, l’acte chirurgical a acquis un pouvoir prodigieux et donc peut conduire a toutes sortes d’excès, d’autant que la technique en soi est déshumanisante et peut atteindre une autonomie dangereuse.
De surcroît l’objectivation nécessaire, durant l’acte chirurgical, du patient sujet devenant corps objet est un facteur de risque.
À notre époque le chirurgien est confronté à une dure réalité car l’évolution de la société et une certaine logique réductrice et marchande font courir un risque de banalisation, de mécanisation, de désacralisation.. Pourtant Le caractère sacré de l’acte chirurgical n’est pas une vue de l’esprit, car il y a toujours danger, possibilité d’accident et d’échec.
Si, de plus, on ne veut plus simplement restaurer, réparer mais augmenter l’homme comme nous l’enjoint le transhumanisme, la dérive est là. Ce n’est pas la vocation de la médecine et a fortiori de la chirurgie.
De la possibilité de changer tous les organes au remodelage du corps selon les fantasmes les plus fous, de la chirurgie prophylactique à la chirurgie du chromosome, De l’implant cérébral à l’hybridation homme/animal et homme/machine tout pourra être techniquement possible. Il n’y aura plus de limites…
Y a t il des garde fous ? Oui, si ceux qui pratiquent cet art, conscients de leurs lourdes responsabilités, connaissant le risque d’échec de tout acte chirurgical, ne conçoivent celui-ci que pour sa finalité qui est de faire le mieux, dans l’état actuel de l’art, à son patient. Ceci implique la liberté du praticien. Il n’y a d’acte éthique que libre.
Ainsi l’immense pouvoir technique acquis pourra garder toute sa noblesse. Le dangereux processus de banalisation, qui n’est pas que la désacralisation, est dû au sentiment de toute puissance de la technologie, à la réduction du rôle du chirurgien et également à l’élimination du risque.
Le fait qu’il y ait risque c'est-à-dire possibilité d’accident, d’échec aboutissant à l’infirmité voire à la mort ne peut que lutter contre la banalisation. Incertitude du résultat, causalité imprécise…Il y a dans le côté mystérieux et angoissant des suites opératoires quelque chose qui plane, une incertitude un peu tragique, signe d’une certaine finitude. Bien qu’on veuille tout contrôler, il reste toujours un impondérable. Si la technique est le maître, l’homme s’endort. L’incertitude permet l’humilité.
Si le chirurgien n’est qu’un technicien du corps d’autres autorités prendront des décisions que l’on est en droit de craindre.
Mais il n’y a pas que l’évolution dans le temps.
N’oublions pas aussi l’évolution dans l’espace car que de contrastes et d’inégalités. L’accès aux soins chirurgicaux dans une grande partie du monde est plus que problématique et la mortalité est dramatique.
Quelles solutions ? Nous sommes là encore au cœur de l’éthique.

Résumé
La base de données SNIIRAM - PMSI est particulièrement performantes pour analyser l’efficience des prises en charge en chirurgie. Pourtant il existe une anomalie majeure empêchant totalement d’étudier l’efficience des nouveaux actes en chirurgie. La raison est simple : quand un nouvel acte chirurgical apparait en France après avoir reçu le marquage CE, il faut attendre plusieurs années, quelque fois plus de 10 ans !, avant de disposer d’un code descriptif spécifique de cette intervention.  Prenons pour exemple la chirurgie robot assistée : aujourd’hui plus de 70.000 patients ont été opérés en France avec cette technique et pourtant il n’existe toujours aucun code descriptif spécifique permettant de distinguer cette technique de la coeliochirurgie classique. Si, dès l’arrivée de cette technique en France, un code descriptif avait été créé, nous aurions à notre disposition toutes les données du parcours de soins de cette cohorte de 70.000 patients, avec pour certains avec un recul de plus de 10 ans, permettant d’analyser les complications opératoires à court moyen et long termes et les résultats thérapeutiques de cette technique et de la comparer avec ceux de la coeliochirurgie classique.
Mais au-delà de cette perte d’information extrêmement utile et absolument nécessaire pour justement mieux évaluer l’efficience en pratique courante de ces nouveaux actes chirurgicaux, ce qui est le plus choquant est l’impossibilité d’organiser la traçabilité de la diffusion de ces nouvelles techniques. Précisément parce qu’elles sont nouvelles, elle devrait au contraire faire l’objet d’une traçabilité renforcée car personne ne peut exclure la survenue, un jour, d’un drame type Mediator avec un nouvel acte chirurgical.
Accepterait-on un instant qu’un nouveau médicament soit mis sur le marché et vendu à des milliers d’exemplaires sans qu’il soit repérable par un code CIP spécifique ?  La réponse est évidemment non. Pour quoi l’accepte ton pour les actes chirurgicaux ?
Pour remédier à cette situation, la solution a pourtant été bien identifiée, dès 1987, par Monsieur Prieur et le Professeur Portos dans leur rapport demandé par le Premier Ministre. Ce rapport avait comme objectif d’identifier les raisons de l’obsolescence de la nomenclature d’acte de l’époque, la NGAP, et de préciser les bases devant conduite à la création d’une nouvelle nomenclature d’acte. Ce rapport insistait sur la nécessité de découpler la maintenant descriptive de la nouvelle nomenclature chirurgicale, devant être rapide et suivre les progrès technique, de la maintenant tarifaire qui répond à un processus plus long : «  La distinction nette entre les fonctions d’actualisation des libellés et la tarification, semble être une condition de la bonne actualisation de la nouvelle nomenclature. L’actualisation et la hiérarchisation des libellés de la NGAP, ont souffert de la primauté accordée aux considérations financières par rapport aux enjeux techniques et scientifiques. …. »
Il est aujourd’hui techniquement possible de créer des codes descriptifs précis, non tarifant, dès l’arrivée d’une nouvelle technique chirurgicale en France.  Pour vaincre les blocages et mettre fin à cette situation tout à fait anomale et préjudiciable pour tous, il faut qu’une autorité légitime la dénonce et s’insurge. Cette autorité pourrait être les Académies de Médecine et de Chirurgie.

Commentateur : Xavier REBILLARD (Montpellier)

Résumé
Répondre à l’offre de soin chirurgicale à travers l’organisation en GHT selon les critères définis par le PRS2 : de manière graduée en respectant la démocratie sanitaire, suppose une connaissance assez précise de la réalité des établissements qui les constituent. Ces profils s’apprécient en termes de RH, d’infrastructures techniques avec leurs taux d’obsolescence, de typologie de patientèle, de flux de patients, de projets médicaux locaux et partagés, de concurrence, d’insertion dans la santé territoriale. Les leviers pour assurer les évolutions nécessaires à la grande et rapide mutation technologique de l’environnement chirurgical actuel dépendent aussi étroitement des gouvernances et des états financiers qui conditionnent leurs capacités d’investissement dans l’acquisition et l’implémentation des nouvelles technologies nécessaires aux nouvelles pratiques : salles hybrides, imagerie 3D au bloc opératoire, chirurgie assistée par la robotique. Le comité de pilotage du PRS2 chirurgie a constaté la nécessité d’établir des fiches d’identité des établissements basées sur de nouveaux indicateurs. Ces outils permettent de saisir et d’apprécier en toute transparence leurs ressources, leurs rôles et leur potentiel d’évolution dans les filières de prise en charges graduées des pathologies et des actes chirurgicaux. Nous avons mis en évidence un véritable danger présenté par le fait que pour des raisons diverses notamment financières, des établissements présentant tous les prérequis de structure de type 2 ou 3a, indispensables au bon fonctionnement des filières médicales de territoire et à la réalisation des actes chirurgicaux qui leurs sont légitimes ne soient pas mises à niveau. Ces manquements auraient pour conséquence de créer un important déséquilibre concurrentiel en défaveur de la chirurgie publique, de pénaliser la démocratie sanitaire et surtout d’effondrer l’attractivité médicale de ces établissements avec impact négatif sur l’ensemble du MCO. C’est le rôle de l’ARS de veiller à ce que de tels décalages qui représenteraient une véritable rupture de l’offre de soin publique ne se produisent pas.

Commentateur : Philippe SOULIÉ (FHF, IDF)

Résumé
Partons d'un constat : 30 % des dépenses de santé ne seraient pas pertinentes en France. Mais qu'entend-on par "pertinentes" ? D'après la Haute Autorité de Santé, c'est "la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient".
Que veut dire pour moi, chirurgien hospitalier, pertinence ?
- Un faible taux de complications post-opératoires ?
- Peu de réadmissions ?
- Des durées courtes d'hospitalisation ?
Quand allons-nous réaliser l'importance de remplacer "la bonne intervention" par "le bon parcours" ? Quand allons-nous considérer le patient dans sa globalité en prenant en compte aussi bien ses attentes en termes de soins, mais aussi ses problématiques personnelles et professionnelles ?
Il ne suffit pas d'associer une multitude d'actes "pertinents" pour que l'ensemble le soit ! Chaque acteur qui intervient tend à raisonner en silo par rapport à un objectif de court terme sans intégrer les spécificités et les attentes du patient dans le choix des modalités de sa prise en charge. Depuis des années, cette évaluation de pertinence a fait appel à deux méthodes :
- La mesure des variations des pratiques (qui dépend bien souvent de facteurs non médicaux) et
- Le respect des recommandations médicales.
Il existe une 3e voie, celle de mettre en regard "des résultats qui importent aux patients" les coûts engendrés à l'atteinte de ces résultats. On passe ainsi d'une logique de soin à une logique de santé, d'un temps court à une perspective de long terme pour permettre au patient d'accomplir son projet de vie.
Il s’agira surement d’adapter le modèle de financement valorisant les pratiques vertueuses et responsabilisant les différents acteurs. La rémunération liée à l'acte est un système par nature inflationniste, il faut évoluer vers un financement au parcours ou à l'épisode de soin.
Il s'agit de provoquer les conditions pour créer un cercle vertueux d'amélioration de la qualité : mesurer et comparer, c'est à la fois mieux connaître et comprendre, s'approprier ses résultats et apprendre de l'autre. Cette démarche d'audit sans aucune contrainte fonctionne déjà. Près de chez nous, ce modèle est appliqué avec succès en Suède et aux Pays-Bas où en quelques années il a permis de mieux soigner, davantage de patients, et à moindre coût.

Résumé
1. Conception : DM le fruit d’une co-construction
2. Conception pour répondre au mieux aux attentes des patients et médecins
- a. Miniaturisation
- b. Connectivité
- c. Facilité usage
3. Diffusion DM – séquence réglementaire HE&R – enjeux
- a. MARQUAGE CE
- b. CNEDIMTS
- c. CEPS
4. Remboursement / acteur de l’industriel en termes de recherche & études cliniques
5. Formation des professionnels aux DM
6. Champ élargi :
- a. Services associés
- b. Offre partenariale
- c. Valeur en santé

Commentateur : Farid Benabdallah (Paris)