Séance du mercredi 21 novembre 2018

Chirurgie de la paroi abdominale
14h30-17h00, Les Cordeliers
Modérateur : Mathieu BECK (Thionville)

Résumé
La progression du traitement cœlioscopique des hernies ne s'est pas faite sur un mode linéaire. Comme dans d'autres affections, il y a eu tout d'abord un engouement généralisé, suivi d'un retour aux techniques ouvertes du fait d'un grand nombre d'échecs, complications ou récidives, mais on assiste actuellement à une nouvelle phase de progression de la cœlioscopie dont l'incidence approche désormais les 40 % en France.

Cela va dans le sens des recommandations européennes de 2009 (1) actualisées en 2014 (2) qui étaient en faveur du recours à la cœlioscopie, au moins dans le traitement des hernies bilatérales, et récidivées après traitement par abord direct, ce qui d'ailleurs ne représentait pas les situations les plus faciles à gérer sur le plan technique. Les recommandations internationales plus récentes de février 2018 (3) sont, quant à elles, encore plus en faveur de cette approche cœlioscopique. Outre les avantages cités précédemment, le traitement cœlioscopique est fortement recommandé chez les femmes en raison d'un grand nombre de récidives ou fausses récidives (hernie méconnue lors de l'intervention initiale) au niveau fémoral. À ce stade, on voit mal comment des opérateurs pas spécifiquement entraînés à la coeliohernioplastie pourraient traiter ces situations relativement difficiles conformément aux « guidelines ». Or, il s'avère que ces dernières recommandations montrent clairement que pour les hernies unilatérales, la récupération postopératoire est plus rapide après traitement cœlioscopique qu’après abord direct et l'incidence des douleurs séquellaires chroniques significativement plus faible, de sorte que globalement, on peut conclure que les recommandations internationales éditées par le groupe HerniaSurge sont nettement en faveur de l'élargissement de l'indication de la cœlioscopie à toutes les situations que l'on peut rencontrer de façon à faire profiter l'ensemble des patients (ou presque, sauf contre-indication) des avantages de cette technique. Un article très récent de l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale (4) fait le point sur les données de la littérature et leurs conséquences sur les choix techniques en fonction des situations. Le traitement cœlioscopique des hernies pourrait donc représenter un Gold Standard. La couverture complète de l'entonnoir musculo-pectinéal décrit par Fruchaud en 1956 serait en théorie l'approche idéale, mais cet enthousiasme doit être tempéré en raison des difficultés d'apprentissage de la technique avec pour conséquences une courbe d'apprentissage longue et un risque de complications opératoires ou postopératoires plus élevé, et des accidents potentiellement plus graves qu'en chirurgie ouverte, tout au moins en début d'expérience. Il paraît donc difficile de recommander ce traitement cœlioscopique à grande échelle, et il serait plus logique de le réserver à des opérateurs entraînés qui pourraient eux-mêmes former des praticiens intéressés et motivés par cette technique. A ce stade, on peut également logiquement se poser la question de l'intérêt de créer, à plus ou moins long terme, des centres ou des services dédiés avec des chirurgiens spécialisés en chirurgie pariétale, ce qui irait d'ailleurs dans le sens de la tendance générale vers l’hyperspécialisation.

Recommander de traiter les situations difficiles par une approche cœlioscopique elle-même délicate, faire courir des risques de complications pour une chirurgie pariétale traditionnellement considérée comme simple, transformer un acte de chirurgie courante en un acte spécialisé sont autant de paradoxes qu'il est nécessaire de bien appréhender avant de faire son choix technique.


1.M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J. L. Bouillot, G. Campanelli and all.
European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients
Hernia. 2009 August; 13(4): 343–403.

2.Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, Bouillot JL, Campanelli G and all.
Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.
Hernia. 2014 Apr; 18(2):151-63.

3.HerniaSurge Group.
International Guidelines for Groin Hernia Management
Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x. [Epub ahead of print]

4.Beck M. Traitement chirurgical des hernies de l’aine de l’adulte : choix d’un procédé. EMC – Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2018;0(0):1-18
[Article 40-138].

Commentateur : Jean-François GILLION (Antony)

Résumé
LA CURE DE HERNIE INGUINALE SELON LA TECHNIQUE DE LICHTENSTEIN SOUS ANESTHESIE LOCALE
S.ROHR, B. ROMAIN, C. BRIGAND, J-P STEINMETZ

Pôle des Pathologies Digestives Hépatiques et de Transplantation

La technique de réparation des hernies inguinales selon Lichtenstein a été initiée en 1984 à Los Angeles par le Professeur Irvin Lichtenstein qui travaillait dans un Institut dédié à la chirurgie herniaire.

Après l’engouement de la technique de raphie  de Shouldice I. Lichtenstein a imaginé une technique de réparation utilisant une prothèse mise par voie inguinale (prothèse de Marlen) sans tension renforçant le fascia transversalis. Les premiers résultats ont été spectaculaires avec une très bonne tolérance de la prothèse, des suites opératoires moins douloureuses par rapport à la technique de Shouldice et un taux faible de récidive (1 %) à moyen terme.

Cette technique s’est développée de par le monde pour devenir le « Gold Standard » de la cure de hernie inguinale de l’adulte. Ph Marre   de l’Académie de Chirurgie disait lors d’une séance de l’Académie de Chirurgie en 1996 «  ce procédé est une excellente réponse  à la question de santé publique que pose la cure de la hernie inguinale de d’adulte ».

En 2018 the Hernia Surge Group qui regroupe de très nombreux experts internationaux de la chirurgie pariétale ont édité des recommandations pour l’ensemble de la prise en charge des hernies de l’aisne (International Guidelines for groin hernia management – Hernia 2018, 22 : 1-165).

Cette importante compilation de la littérature fait ressortir que l’intervention de Lichtenstein reste très pratiquée en Suède (64 % des interventions sur le registre national suédois en 2015) et  moins pratiquée dans d’autres pays comme l’Allemagne (24 % des interventions sur le registre allemand de 2016).

La technique de Lichtenstein reste la meilleure technique en comparant les techniques par voie inguinale. Néanmoins les techniques laparoscopiques (TAPP – TEP) ont le même taux de récidives que la technique de Lichtenstein (< 1 %) avec cependant  moins de douleurs chroniques et une reprise plus rapide des activités professionnelles. Le panel d’expert arrive à conclure que les techniques laparoscopiques ont un meilleur  rapport bénéfices/risques que la technique de Lichtenstein.
Les conclusions méritent d’être commentées et discutées.
Concernant les complications post-opératoires la technique de Lichtenstein est responsable de plus d’infections de paroi et d’hématome que les techniques laparoscopiques. Néanmoins les complications à type d’éventration  sur trocart sont spécifiques  à la laparoscopie  et les complications à type de rétention  d’urines dépendent du mode d’anesthésie (les rétentions d’urines survenant exceptionnellement avec une anesthésie locale, uniquement possible dans la technique de Lichtenstein).
Les complications graves (plaies viscérales ou vasculaires) apparaissent presque exclusivement dans la chirurgie laparoscopique. Ces taux varient de 0,1 à 1,4 % en chirurgie laparoscopique réglée.

L’importance de l’expérience du chirurgien est bien mise en avant dans ces recommandations. La chirurgie laparoscopique type TEP nécessite une courbe d’apprentissage de 50 à 100 procédures alors que l’intervention de Lichtenstein ne nécessite que 5 à 10 procédures.

Certaines situations particulières rendent les techniques coelioscopiques plus difficiles (séquelles de radiothérapie, antécédents de chirurgie pelvienne, dialyse  péritonéale) et obligent à une approche antérieure.

La pierre d’  achoppement  est la nécessité de réaliser une chirurgie en ambulatoire en particulier chez les sujets âgés et les patients ASA III voire VI.

L’intervention de Lichtenstein est possible dans toutes ces situations en réalisant l’intervention sous anesthésie locale.
L’anesthésie  locale est une très bonne alternative à l’anesthésie générale et locorégionale pour les patients de plus de 65 ans en minimisant le risque d’infarctus du myocarde, de pneumonie et de thrombose veineuse et les patients classés ASA III ou IV. La réalisation d’une anesthésie locale associée au bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique diminue les douleurs post-opératoires.
La vraie problématique est la connaissance de l’anesthésie locale et locorégionale dans les  cures de hernie inguinale. La présentation montre les différentes étapes de ce mode d’anesthésie qui est recommandé chez le sujet âgé dont l’obésité n’est pas une contre-indication. Les contre-indications à cette technique d’anesthésie sont peu nombreuses et se limitent aux hommes anxieux de moins de 30 ans, aux hernies étranglées et bilatérales.

Des résultats probants existent depuis longtemps en Europe et en Amérique du Nord. La cure de la hernie inguinale sous anesthésie locale devient même  possible en Afrique avec l’emploi de prothèse antérieure (moustiquaire stérilisée) et la technique de Lichtenstein (New Engl. Of Medecine 2016 ; 374 : 146 – 153)

Les résultats de ces hernies employant la technique de Lichtenstein sous anesthésie locale ont pu être améliorés avec l’adjonction d’hypnose (Hernia 2017, 21 : 59 – 63)
Il semble donc que l’opération idéale décrite dans les dernières recommandations internationales (taux faible de complications, facile à apprendre, résultats reproductibles, reprise rapide de activités,  coût faible) reste l’intervention de Lichtenstein, les techniques laparoscopiques (TEP) étant à réserver aux récidives d’une voie antérieure.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris)

Résumé
Selon les principes développés par L. Nyhus, J. Rives et R. Stoppa, avec les apports de J.H. Alexandre et B. Kron a été imaginé par F Ugahary une technique de cure des hernies de l’aine minimale invasive (sous anesthésie locale et en ambulatoire…) par une Incision inguinale de 3 cm, située 3 cm au-dessus de l’orifice inguinale profond avec la mise en place d’une grande prothèse pré péritonéale non fixée. La libération extensive des espaces clivables et la pariétalisation du cordon spermatique étant réalisée à l’aide de valves « dissectrices ». 
La conception par E. Pélissier d’un matériel prothétique spécifique, a permis le développement de la technique Trans Inguinale Pre Péritonéale (TIPP) réalisant le même type d’intervention avec les mêmes principes mais avec une voie d’abord transversale située en regard de l’orifice inguinal profond.  E. Pélissier, P. Ngo.   F. Berrevoet, S. De Gendt, en Belgique.  J.F. Gillion, J.M. Chollet à Antony ont été les initiateurs et promoteurs de la technique Trans Inguinale Pré Péritonéale. 

Utilisant les principes de dissection de F. Ugahary avec la voie d’abord de la technique TIPP j’ai proposé une technique minimale invasive (la technique minimale Open pré péritonéale, (MOPP), réduite à une incision de 3 à 4 cm. Le principe étant toujours la mise en place d’une grande prothèse de renforcement pariétale, non fixée, dans l’espace pré péritonéal avec pariétalisation du cordon spermatique. Tous   les types de hernie primaire, inguinal ou crural, peuvent être traitées par cette technique, en particulier les volumineuses hernies inguino- scrotales ou les hernies crurales engouées. En présence de hernie bilatérale, les deux côtés sont opérés au cours de la même séance opératoire, les deux prothèses se superposant sur la ligne médiane. Les hernies récidivées voir multi récidivées, sans matériel préalablement mise en place, ou après intervention de type Lichtenstein sont également une excellente indication. Les antécédents de chirurgie radicale de la prostate, de radiothérapie pelvienne, et la réalisation de pontage vasculaire avec dissection de l'espace pré ou retro péritonéal sont une contre-indication relative à la technique MOPP/TIPP, ainsi que les hernies récidivées avec prothèse implantée dans l'espace pré-péritonéal.  Cependant avec l'expérience, il est souvent possible de réaliser un abord de type MOPP/TIPP, et de décider finalement de réaliser une intervention de type Lichtenstein en cas d'échec de dissection dans plan pré péritonéal. Les patients sont opérés de préférence en hospitalisation de jour en fonction des critères habituels et avec les précautions d’usage. Il n’y a pas de restrictions particulières en ce qui concerne les activités autorisées en post-opératoires.

Commentateur : Édouard PÉLISSIER (Paris)

Résumé
Un peu d’histoire. Les bases historiques de la voie TEP.

Le traitement chirurgical laparoscopique des hernies de l’aine par voie TEP ou par voie TAPP est une révolution en termes de voie d’abord de la chirurgie herniaire, mais s’inspire de concepts déjà bien établis par les générations de chirurgiens précédents.
En effet, Henri FRUCHAUD, « homme de bravoure, anatomiste et chirurgien » comme le décrivait René STOPPA, prônait déjà en 1957 dans son livre, « La reconstruction profonde de la paroi abdominale dans toute la région de l’aine » et inventait la notion d’orifice ou entonnoir musculo-pectinéal.
Par la suite, Lloyd Milton NYHUS, à qui on devra par la suite une classification des hernies de l’aine qui fait encore autorité, est un des tout premiers à populariser en 1959 l’approche prépéritonéale des cures de hernies.
Jean RIVES, en France, dès 1967, st l’initiateur de l’utilisation des prothèses (le Dacron) et de la voie postérieure. Et l’on doit à Jean Henri ALEXANDRE, en 1970, une technique modifiée de RIVES qui est, en fait, la version princeps de la technique TIPP.
René STOPPA quant à lui, au même moment que RIVES, réalisait d’importants travaux sur l’utilisation d’une prothèse géante par voie postérieure en utilisant une laparotomie médiane.
C’est au début des années 90 que l’abord laparoscopique fit ses débuts, dans l’enthousiasme qui suivit l’avènement de la cholécystectomie coelioscopique.
Jean Louis DULUCQ, dès 1989, et Georges Frédéric BEGIN, inventèrent la voie TEP, suivis de très près par Joël LEROY et Gérard FROMONT qui popularisèrent la voie TAPP, générant ainsi la querelle toute amicale qui oppose encore les « TEPeurs » et les « TAPPeurs »…
J’ai pour ma part adopté la voie TEP dès 1992 en quittant mon Maître Jacques PERISSAT pour m’installer « dans le privé ». Bien qu’étant l’un des membres fondateurs du GREPA, son service ne recrutait que peu de hernies de l’aine, mais son influence était très forte et la voie toute tracée…

Bases anatomiques importantes.

Sont rappelées ici :
- La notion de ligne arquée (ou arcade de Douglas),
- L’anatomie postérieure de la région inguinale, avec les vaisseaux épigastriques, la notion de triangle funeste ou (triangle de Doom) et de triangle de la douleur,
- L’anatomie des nerfs qui traversent le triangle de la douleur,
- La notion d’espace virtuel prépéritonéal.

Technique chirurgicale (film monté de 9 mn).

Il s’agit ici de présenter grâce à des séquences vidéo une technique de voie TEP en ambulatoire qui se veut reproductible et peu dangereuse, car n’utilisant principalement que deux pinces fenêtrées atraumatiques pour la dissection, les ciseaux n’étant utilisée que sur des tissus fibreux (adhérences, séquelles inflammatoires). Une pince bipolaire est prévue pour des hémostases ponctuelles.
On décrit tout d’abord la technique de l’ante-pneumopéritoine (vue externe puis interne).
On montre ensuite avec des vues externes l’installation du patient, la pose des 3 trocarts (trocart optique de 10 mm pour l’optique 0° et deux trocarts de 5 mm supplémentaires) et les gestes de sécurité qui s’y rattachent. On précise que les incisions et trajets de trocarts sont infiltrés par de la Naropéine.
La séquence suivante explique la création de l’espace prépéritonéal, virtuel, à l’aide de l’optique et d’un autre instrument.
On s’attache à montrer par la suite une hernie directe, une hernie indirecte avec un volumineux sac, puis une hernie crurale avec un lipome incarcéré.
Une courte séquence explique comment retendre le fascia transversalis au ligament de Cooper lorsque cela est nécessaire.
La fin du film est consacrée à la pose du renfort pariétal dans le cas d’une hernie unilatérale puis dans le cas d’une hernie bilatérale. On précise que les renforts pariétaux ne sont plus fixés, sauf très rares cas de hernies géantes.

Indications.
La voie laparoscopique (donc la voie TEP) est, selon les international guidelines for groin hernia management publiées en février 2018, recommandée dans les cas suivants avec de forts niveaux de preuve :
- Les hernies primitives simples unilatérales chez l’homme,
- Les hernies primitives bilatérales,
- Les hernies récidivées après abord antérieur,
- Mais aussi après échec d’un abord antérieur et postérieur, mais seulement si le chirurgien est expert de l’abord laparoscopique,
- Les hernies fémorales et les hernies de la femme,
- Les hernies inguino-scrotales (plutôt la voie TAPP?).

Des études montrent également que l’on peut opérer des hernies par voie TEP après la prostatectomie radicale, mais cela reste également le domaine des chirurgiens experts de cet abord.
Cet enthousiasme doit néanmoins être tempéré par les difficultés d’apprentissage de cette voie d’abord, qui peut, on le sait, être dangereuse entre des mains inexpérimentées.

Conclusions.
- Un chirurgien expert peut pratiquement opérer toutes les hernies par laparoscopie.
- Un adepte de la TEP doit cependant savoir maîtriser la TAPP.
- L’inverse n’est pas nécessaire…
- La voie TEP est reste fidèle dans l’esprit à la technique de STOPPA
- Pas d’ouverture ni de fermeture du péritoine
- Risque de plaie viscérale < TAPP
- C’est surtout un choix d’opérateur !
- Les très bons résultats de cette technique doivent faire réfléchir nos sociétés savantes sur la nécessité de diffuser largement cette technique en créant des centres d’apprentissage dédiés.

Résumé
Avec le recours systématique aux renforts prothétiques dans la cure de hernies de l’aine, le risque de récidive (1-2%) est aujourd’hui inférieur au risque de douleur chronique (10-12%). Celle-ci, jugée par le patient invalidante dans 0,5 à 6% des cas (1), est de ce fait devenu le critère d’évaluation  prépondérant dans l’analyse des résultats de cette chirurgie. De traitement difficile, son origine est le plus souvent d’étiologie nerveuse.  Sa prévention, qui reste le principal axe d’amélioration,  est tributaire d’une meilleure compréhension de son ou ses mécanismes de survenue.

Parmi ceux-ci,  le choix du site d’implantation prothétique, antérieur ou postérieur, pourrait être impliqué. Par opposition à une implantation antérieure selon Licht, une implantation postérieure pré-péritonéale présente en effet plusieurs avantages :
- la pression de la masse viscérale génère une application naturelle de la prothèse contre la paroi de l’aine permettant le plus souvent de s’affranchir d’une fixation prothétique.
- la prothèse n ‘est pas placée dans le même espace anatomique que les différents nerfs pariétaux de la région.
- la prothèse n’est pas au contact des éléments nerveux dans le canal inguinal.

Différentes voies d’abord,  conventionnelles ou  laparoscopiques,  permettent l’accès à cet espace. Parmi celles-ci, la voie TAPP (Trans-Abdomino-Pré-Péritonéale) présente des spécificités qui sont exposées ici.

1. Bjurstrom MF, Nicol AL, Amid PK, Chen DC. Pain control following inguinal herniorrhaphy: current perspectives. J Pain Res, 2014; 7: 277-90..

Résumé
La judiciarisation croissante de l’activité chirurgicale place la chirurgie pariétale en bonne place après la chirurgie Bariatrique et la chirurgie colo-rectale dans les remises en cause des chirurgiens.
Les plaintes en CCi et au TGI sanctionnent une altération de la qualité de vie mais le recours à une plainte pénale n’est pas rare lorsque se produit un décès.
Or la chirurgie herniaire a une réputation de bénignité et toute complication entraîne une insatisfaction chez des patients qui exigent de plus en plus une obligation de résultat.
Les statistiques des deux principaux assureurs en chirurgie privée seront commentées.
Il y apparaît l’existence d’une morbidité et même d’une mortalité qui peut dépendre du choix de la technique employée.
Ainsi la cœliochirurgie ou la kelotomie apportent-t-elles leurs complications spécifiques.
L’objectif de cette communication n’est pas d’ouvrir la porte à des recommandations, chaque chirurgien étant libre , d’utiliser la technique qu’il maîtrise le mieux.
Il s’agit simplement de préciser dans un esprit de prévention du risque et en matière de santé publique, si certaines complications spécifiques sont susceptibles d’être prévenues par un choix raisonné de la technique chirurgicale à proposer à chaque patient.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)