Séance du mercredi 20 février 2019

Ophtalmologie
14h30-17h00, Les Cordeliers
Présidence : Xavier MARTIN / Modérateurs : Françoise FROUSSART-MAILLE (Clamart), Laurent LAROCHE (Paris)

Résumé
L’endoscopie est une discipline confidentielle en ophtalmologie. L’usage du microscope opératoire permet en effet d’atteindre les limites de la perfection en terme de contrôle interventionnel et les microscopes les plus modernes sont dotés d’optiques permettant d’avoir une qualité d’image inégalable ; ils intègrent des systèmes de visualisation « grand champ », des filtres lasers, autorisent l’affichage d’images dans les oculaires, et sont parfois couplés à des systèmes de visualisation tridimensionnelle. Certaines régions du globe oculaire restent cependant difficilement accessibles au microscope comme l’espace ciliaire et la base du vitré, situés en arrière de la racine irienne. L’endoscopie trouve alors tout son intérêt dans une observation sagittale de ces régions, avec, par exemple, un accès direct aux membranes de prolifération vitréo-rétiniennes antérieures qu’il faut réséquer dans les décollements de rétine complexes, ou aux villosités ciliaires que l’on souhaite photo-coaguler dans certains glaucomes réfractaires. Mais c’est surtout en traumatologie que l’endoscope peut s’avérer indispensable, lorsque les milieux antérieurs ont perdu leur transparence. L’endoscope permet d’une part de faire un bilan lésionnel précis, d’autre part d’intervenir dans des délais optimisés au niveau du segment postérieur en s’affranchissant du recours à une kérato-prothèse transitoire. La miniaturisation des fibres et leur performance accrue, associées à l’élargissement du champ de visualisation, permettent aujourd’hui un véritable confort per opératoire, par un abord postérieur classique à la pars plana, de façon mini-invasive, atout majeur en traumatologie oculaire grave.

Résumé
La cornée transparente et avasculaire est le tissu périphérique le plus densément innervé du corps humain. Son innervation provient de la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Cette innervation sert des fonctions trophiques pour l’épithélium cornéen ainsi que des fonctions protectrices reflexes (reflexes de larmoiement et de clignement). Cette innervation peut être altérée en cas d’infections cornéennes, en cas de chirurgie cornéenne mais aussi en cas de lésion survenant plus en amont comme dans le cas de tumeur de la base du crâne. En cas d’atteinte de l’innervation cornéenne, les patients présenteront des symptômes allant de la simple sécheresse oculaire jusqu’à la perforation cornéenne. Ces cas de perforation oculaire surviennent principalement lorsque l’atteinte de l’innervation se situe en amont du globe oculaire. Dans cette condition, la cornée est totalement dénervée et les différentes thérapies disponibles restent sans effet sur la fonte cornéenne. Face à cette absence de thérapeutique, nous avons développé une approche chirurgicale inédite de réinnervation de la cornée par neurotization en utilisant le nerf grand auriculaire comme lambeau nerveux libre anastomosé à une branche encore fonctionnelle du nerf trijumeau.
Au cours de l’exposé, je présenterais les notions clefs de l’innervation cornéenne, la méthode chirurgicale et les résultats que nous avons obtenus chez nos patients au cours de ces dernières années.

Résumé
Le kératocône est une dystrophie cornéenne idiopathique caractérisée par une ectasie et un amincissement progressif non-inflammatoire de la cornée. La déformation de la cornée induit un astigmatisme irrégulier réduisant considérablement la vision. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués par an est d’environ 1/2000 habitants. Il y a dix ans, le diagnostic d’un kératocône chez le jeune adulte signifiait la diminution progressive et inéluctable de l’acuité visuelle, avec une réduction significative de la qualité de vie et des coûts importants liés aux traitements. Le recours thérapeutique ultime étant alors la greffe de cornée avec des résultats souvent limités sur le plan fonctionnel. Suite à une découverte clinique issue de la recherche d’un groupe germano-suisse, la prise en charge du kératocône a radicalement changé. Le crosslinking (CXL) du collagène cornéen est actuellement le seul traitement permettant de ralentir, voire de stopper définitivement l’évolution d’un kératocône. Cette procédure courte est réalisée en ambulatoire. Elle nécessite l’imprégnation du stroma cornéen par de la riboflavine (également appelée vitamine B2) puis à irradier le tissu cornéen par des photons ultraviolets A (UVA) afin de créer des ponts entre les fibres de collagène du stroma cornéen, rigidifiant la cornée, permettant ainsi de stopper la progression du kératocône. Le protocole conventionnel de CXL nécessite une désépithélialisation qui peut être responsable de complications, telles que des infections cornéennes ou des cicatrices stromales préjudiciables pour le sujet. De nouveaux protocoles transépithéliaux permettent aujourd’hui de diminuer ces complications. L’iontophoreÌse est une technique micro-invasive qui consiste à faire pénétrer la riboflavine, sans deìseìpitheìlialisation, aÌ l’aide d’un faible courant eìlectrique, aÌ travers la corneìe. Le CXL peut parfois être associé à la pose d’anneaux intracornéens ou à une photokératectomie réfractive, qui peuvent permettre d’améliorer l’acuité visuelle des patients souffrants de kératocône. Les indications du CXL pourraient s’étendre dans l’avenir puisqu’il a été montré des résultats prometteurs dans le traitement des kératites infectieuses en complément des antibiotiques loca

Résumé
On appelle très forts astigmatismes, les astigmatismes supérieurs à 5 dioptries. Ceux-ci numériquement peu nombreux dans la population, sont rarement réguliers et congénitaux. Ils sont le plus souvent irréguliers et secondaires à des greffes de cornée (transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes) dont ils constituent le principal facteur limitant la récupération visuelle sur greffon clair, touchant 15 à 30% des patients greffés.
Les techniques incisionnelles cornéennes pour la correction de l’astigmatisme représentent la première approche chirurgicale de l’astigmatisme, dès le 19 ème siècle (H.Snellen 1869). Il s’agit de l’aurore de la chirurgie réfractive dont le triomphe fut récent avec l’apparition des lasers excimers permettant la sculpture cornéenne par photoablation, et des lasers femtosecondes autorisant la découpe par photodisruption.
Les techniques de photoablation seules (Lasik) sont insuffisantes pour corriger les très forts astigmatismes, de même que les incisions isolées. L’association des deux, grâce à des lasers robotisés, guidés informatiquement par les données de l’imagerie à haute définition permet des interventions séquentielles redonnant aux cornées déformées une anatomie compatible avec une bonne acuité visuelle. De l’utilité des principes anciens pour les progrès de la modernité !