Séance du mercredi 16 décembre 1998

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Résumé
La sympathectomie thoracique est le traitement le plus efficace de l'hyperhydrose des membres supérieurs chez les patients résistants au traitement médical. L'utilisation d'une technique endoscopique et de micro instruments permet d'en réduire au minimum la morbidité. Toutefois, les effets secondaires de l'intervention doivent faire discuter soigneusement les indications. A propos d'une série de 343 patients, chez qui ont été utilisées 2 techniques différentes, nous analysons les résultats et les indications.

Résumé
L'objectif de ce travail était d'évaluer les conditions et les résultats de la chirurgie de rattrapage des cancers broncho-pulmonaires après radio et/ou chimiothérapie. Il s'agissait d'une analyse rétrospective sur la période de janvier 1990 à janvier 1998 de 55 malades (49 hommes et 6 femmes , âge moyen = 57±9 ans) atteints d'un cancer broncho-pulmonaire primitif non indiqué initialement pour un traitement chirurgical, mais ultérieurement opérés en raison d'un échec (n=51) ou d'une complication (n=4) du traitement médical. L'intervention a été exploratrice chez 5 malades (9 %) L'exérèse a été jugée complète chez 44 malades (80 %) et incomplète chez 6 malades (11 %). La mortalité intra hospitalière a été de 5,5 % (n=3). Il ya a eu 5 réinterventions immédiates (9 %). Vingt-six malades (47,3 %) ont eu une transfusion sanguine périopératoire, d'en moyenne 4±4CGR. le taux de fistule bronchique immédiate ou retardée après pneumonectomie a été de 18 % (n=5). La probabilité de survie à 5 ans a été de 31 %, taux supérieur à ce que l'on pourrait attendre d'un traitement médical ou chirurgical exclusif.

Résumé
Les plaies thoraciques représentent à ce jour une partie relativement faible de l'activité des services de soins d'urgence mais réalisent quand elles se présentent une "proportion à haut risque". Les plaies pulmonaires, les plaies vasculaires ou cardiaques pâtissent d'une lourde mortalité immédiate. Il faut souligner le rôle capital de leur conditionnement pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge par des spécialistes de l'urgence. Le développement de l'auto transfusion doit se généraliser. Lors de l'arrivée dans un centre hospitalier, la mise en oeuvre du traitement implique la présence du médecin réanimateur, du radiologue et du chirurgien. La poursuite de la réanimation et de l'autotransfusion est pratiquée. Si le blessé est stable, présentant une plaie de l'aire cardiaque , une échographie cardiaque transpariétale ou une échographie trans-≈sophagienne peuvent grandement aider au diagnostic. Dans certains cas de blessés hémodynamiquement stabilisés mais où le doute d'une atteinte profonde existe ou persiste, la réalisation d'un examen tomodensitométrique cervico-thoraco-abdominal peut être une aide précieuse. Dans le cas de mort apparente, la thoracotomie de sauvetage doit être appliquée, dernier garant de survie, bien que ses résultats positifs restent médiocres. En revanche dans le cas de plaies thoraciques à "tableau stable ", pulmonaires, ou de l'aire cardiaque, une autre aide au diagnostic peut être apportée par l'utilisation de la thoracoscopie vidéo-assistée. Elle permet une connaissance précise des lésions et la réalisation de gestes thérapeutiques évitant une thoracotomie lourde. L'hémostase, la pneumostase ou un décaillotage peuvent être traités par une thoracoscopie appropriée. L'application de ces procédés a pu être vérifiée sur une série de 211 plaies du thorax traitées par notre équipe.

Résumé
L'expérience acquise au cours de dix années de transplantation pulmonaire a permis une évolution dans tous les domaines : si la préservation pulmonaire est encore médiocre, d'innombrables travaux expérimentaux sur le sujet laissent espérer une amélioration. Les techniques chirurgicales sont maintenant bien établies et la suture bronchique reste le seul point préoccupant , avec un taux de complications encore élevé. L'infection est à court terme, le risque majeur alors que le rejet chronique est la cause des échecs à moyen et à long terme. L'amélioration lente mais certaine des résultats est due à la conjonction de plusieurs facteurs : de meilleures indications associées à une préparation incluant des méthodes alternatives, une prise en compte plus précoce des infections bactériennes ou virales, une surveillance plus étroite par des biopsies pulmonaires régulières. La bronchiolite oblitérante, traduction du rejet chronique, reste l'élément déterminant du pronostic, sans que les traitements soient capables d'en infléchir l'évolution.

Résumé
La voie trans-manubriale qui épargne l'appareil ostéo-musculo-ligamentaire de la ceinture scapulaire et particulièrement l'articulation sterno-claviculaire, comporte une incision cutanée en "L" cervico-thoracique. Le bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien est exposé jusqu'au périoste de la fourchette sternale. Le muscle grand-pectoral est incisé dans le sens des fibres, jusqu'à l'espace intercostal, en regard du 1er espace. Le 1er espace intercostal est ouvert de dehors en dedans, les vaisseaux mammaires internes refoulés en arrière et épargnés. Après section du 1er cartilage costal, le manubrium sternal est sectionné à la scie, en "L", le côté vertical sur la ligne médiane, la branche horizontale dans le prolongement du 1er espace intercostal. Les ligaments costo-claviculaires sont sectionnés. Le volet ostéo-musculaire claviculaire est élevé progressivement, par traction sur un lac contournant le "coin" manubrial. La fermeture après réalisation de la procédure est très simple, par deux points de fils d"acier à angle droit. La voie trans-manubriale a été utilisée pour l'accès aux tumeurs de l'apex pulmonaire, la chirurgie des vaisseaux sous-claviers, l'exérèse de certains goitres plongeants, de diverticules de l'oesophage supérieur, de tumeurs du médiastin supérieur latéralisées, l'abord antérieur du rachis cervical, des curages ganglionnaires médiastino-sus-claviculaires. Elle offre un excellent accès aux régions sus, rétro et sous-claviculaire, au médiastin supérieur, tout en préservant l'intégralité de la ceinture scapulaire, clavicule, appareil articulaire sterno-claviculaire (seul point fixe de la ceinture scapulaire), muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens et grand pectoral. Elle conserve à la fois la mobilité et la stabilité de l'appareil sterno-claviculaire, ainsi que celle de l'épaule. Elle est peu ou pas douloureuse, et n'entraîne aucune déformation cosmétique.