Séance du mercredi 23 juin 1999

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
A partir d'une enquête rétrospective portant sur 453 patients ayant un reflux gastro-oesophagien non compliqué et n'ayant jamais été traités, une recherche de facteurs prédictifs de mauvaise réponse au traitement médical a été entreprise. Parmi tous les facteurs analysés en analyse multivariée (âge > 40 ans, sexe, tabac, hernie hiatale existante, poids, alcool, hypotonie du sphincter inférieur de l'oesophage (S.I.O) < 16 cm d'H2 O, absence de relaxation complète, allongement de la durée de relaxation), seule une hypotonie du S.I.O <16 cm d'H2 O permettait de prédire une mauvaise réponse thérapeutique. Le caractère primitif d'une hypotonie du S.I.O. doit faire entreprendre un suivi plus régulier des patients et permettre d'envisager une chirurgie anti-reflux plus précoce : c'est l'intérêt de la réalisation d'une manométrie oesophagienne précoce lors du bilan initial d'un reflux gastro-oesophagien.

Résumé
Depuis 10 ans plus de 1000 biopsies stéréotaxiques cérébrales assistées par ordinateur ont été effectuées dans notre établissement. Depuis 1994, l'installation d'un microscope robotisé (MKM Zeiss) relié au réseau d'imageurs a permis d'étendre cette technique à l'ensemble des interventions neurochirurgicales à "ciel ouvert". Chaque procédure se déroule en 4 phases : 1- mise en place des marqueurs. 2-acquisition des données radiologiques. 3- simulation de l'intervention. 4- au bloc opératoire, le microscope robotisé reconnaît un espace chirurgical superposable à l'espace radiologique. Trois-cent-soixante-quatre patients ont été opérés avec ce système. L'ensemble de la pathologie cérébrale est concerné et toutes les régions ont été abordées avec une précision intra-crânienne de l'ordre du millimètre. Afin d'apprécier l'apport de ces techniques en neurochirurgie, nous avons retenu 207 cas significatifs représentant différentes localisations et pathologies que nous avons comparés à un groupe témoin représentatif traité en 1993 et 1994. Les résultats les plus marquants sont : baisse de la durée moyenne de séjour en réanimation qui passe de 4,6 jours à 1,2 jour et baisse de la mortalité postopératoire de 2,8 % à 0,8 %. En revanche, la durée moyenne de l'intervention augmente légèrement. Le principal avantage de ce système est de permettre d'opérer des lésions qui jusqu'alors étaient jugées inopérables car situées dans des zones inaccessibles ou dangereuses. Quatre vingt huit patients entrent dans cette catégorie. Ce système permet une chirurgie de précision indispensable pour traiter des processus intraparenchymateux non visibles en corticalité ou situés dans les zones fonctionnelles. Le volet osseux et le cheminement dans le système nerveux sont continuellement adaptés à la situation et à la profondeur de la lésion. L'utilisation d'un microscope robotisé permet d'envisager la robotisation d'autres gestes (fraisage du rocher). La mise en réseau de plusieurs systèmes robotisés autorisera à terme la télé assistance chirurgicale.

Résumé
La chirurgie de l'hyperparathyroïdie primaire (HPT I) est couronnée de succès dans 95 à 98 % des cas. Une glande surnuméraire, hypersécrétante et en ectopie majeure, reste la principale cause d'échec des équipes expérimentées en cas d'HPT I sporadique. Sur un total de 1307 patient opérés dans le service d'un HPT I, 9 patients (0,69 %) présentaient une 5ème glande pathologique en ectopie majeure : médiastin antérieur (6 cas), gaine des vaisseaux (2 cas), intra-vagale (1 cas). Chez 3 patients, la 5ème glande fut découverte lors de la cervicotomie initiale. Les 6 autres patients ont dû être réopérés. Avec un suivi moyen de 5 ans, tous les patients sont guéris de leur HPT I. Dans un contexte d'HPT I sporadique, la très faible fréquence d'une 5ème glande pathologique en ectopie majeure ne justifie pas le recours systématique aux examens de localisation et aux dosages peropératoires de PTH avant une cervicotomie première bilatérale.

Résumé
Les concepts actuels du traitement du cancer du sein résultent de nouvelles connaissances concernant l'histoire naturelle de la maladie et du fait que la population des patientes a changé. Le dogme "Halstedien" qui a prévalu pendant des dizaines d'années a été bousculé par les résultats concluants d'essais prospectifs randomisés concernant le contrôle local de la maladie. Récemment, le concept du ganglion sentinelle apparaît comme un nouveau pas important dans la recherche de nouveaux traitements conservateurs. L'examen approfondi du ganglion sentinelle par coupes sériées et marquage immuno-histochimique pourrait permettre au chirurgien de détecter le cancer à des stades moins évolués et de soigner un plus grand nombre de patientes.

Résumé
Les auteurs rappellent à propos de 250 blessés de guerre de l'abdomen tous de sexe masculin les notions d'anatomie pathologique et de balistique en fonction : - des agents vulnérants ; - de l'organe atteint ; - de la répartition des lésions mono ou multiviscérales. Les lésions associées régionales ou à distance sont des facteurs pronostiques importants. Les blessés de guerre doivent être considérés comme des cas particuliers. Ceci a conduit les thérapeutes à des indications prudentes. La mortalité reste toutefois supérieure à celle de la pratique civile ainsi que la morbidité.